CARDIOPATIA

REUMATISMAL
LA COPIL
Cristina Gheorghiu
Grupa 1510

CARDITA
Cardita este cea mai sever manifestare a FRA.

Reumatismul linge articulaiile, dar muc inima

Lassegue, 1884
La nivel mondial, bolile de inima reumatismale rmn o problem
major de sntate.
Cardita reumatic cronic este estimat ntre 5-30 milioane la copii i
tinerii aduli; 90.000 de persoane mor din aceast boal n fiecare an.
Rata mortalitii rmne 1-10%.

Endocardita reumatismal acut

(Endocardita verucoas)
Endocardita reumatismal acut
caracteristic de manifestare a CR.

este

forma

Tipic, leziunile pot interesa:

valva mitral;
sigmoidele aortice;
valvulele mitrale i aortice;
valvulele mitrale, aortice i tricuspide.

cea

mai

Macroscopic:
valvulele afectate sunt edemaiate i prezint vegetaii la nivelul liniilor de nchidere
a valvulelor;
vegetaii verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenuie i aderente la endocardul
valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, neembolice(aspect de irag de mrgele).

Microscopic:
vegetaiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari aseptici;
material fibrino-plachetar, ce acoper focarele de endoteliu ulcerat;
subendotelial-leziuni proliferative mezenchimale, similare cu acelea din granulomul
Aschoff.
n evoluie vegetaiile sunt remaniate conjunctiv, rezultnd ngroarea i deformarea
valvulelor (sechele reumatismale).

Miocardita reumatismal acut

Leziunea caracteristic a inflamaiei reumatismale acute este granulomul Aschoff:
-

o leziune micronodular localizat n interstiiul conjunctiv al miocardului, cu dispoziie

paravascular

Nodulul Aschoff

arie central de necroz fibrinoid

celule Aschoff (celule mari, cu citoplasma bazofil i 1 sau 2 nuclei)

celule Anitschikow (celule fuziforme, cu nucleu cu aspect zimat)

macrofage, limfocite, plasmocite

fibroblaste

n evoluie, granuloamele sunt invadate de fibroblaste, cu producerea de cicatrici miocardice.

Uneori se produce o miocardit nespecific difuz cantitate variabil de necroz miocitar i
inflamaie cronic.
Macroscopic, miocardul afectat este palid, flasc i hipocontractil.

Pericardita reumatismal acut

Microscopic:
- pericardita reumatismal acut este o
pericardit
fibrinoas
sau
serofibrinoas care duce la organizare
fibroas.
Macroscopic:
- pericardul
este
ngroat,
datorit
depozitelor cenuii ale exudatului fibrinos
i este nsoit de dezvoltarea unui revrsat
lichidian pericardic n cantitate variabil.

n cazuri avansate de cardit se instaleaz dispneea, discomfortul toracic,

tuse, ortopnee.
Cardita este evideniat cel mai frecvent prin apariia de sufluri i tahicardie,
care nu corespunde intensitii febrei. Suflurile nou aprute sau modificate
sunt considerate necesare pentru diagnosticul valvulitelor reumatismale.
Suflurile din faza acut a bolii provin prin regurgitarea valvular, iar cele din
faza cronic prin stenoza valvular.
Cardita poate fi afirmat dac se ndeplinesc criteriile clinice Stollerman:
sufluri organice nou aprute
cardiomegalie
insuficiena cardiac
frectura i/sau exudat pericardic

INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV se poate dezvolta

dup insuficiena valvular sever sau miocardita. Examenul
clinic descoper tahipnee, ortopnee, distensie venoas jugular,
raluri, hepatomegalie, ritm de galop i edem periferic.

Evidenierea unei frecturi pericardice indic PERICARDITA.

Cretera matitii cardiace la percuie, zgomote cardiace
asurzite i pulsul paradoxal sunt asociate cu TAMPONADA
PERICARDIC.
ARITMIILE ATRIALE sunt asociate cu dilatarea cronic a
atriului stng prin deformarea mitral.

Cardita reumatismal cronic

CRG apare prin organizarea conjunctiv a leziunilor inflamatorii
reumatismale i a vegetaiilor fibrino-plachetare de la nivelul
valvulelor.
Rezult o fibroz extensiv ce afecteaz mai ales valvele cardiace, cu
producerea de ngrori, retracii i deformri permanente.
Deci, cardita reumatismal cronic se manifest prin valvulopatii
cronice (sechele reumatismale) , mai frecvent sub form de stenoz,
regurgitare sau boal mitral.
Valva mitral este cel mai frecvent i sever afectat (65-70% dintre
pacieni), iar valva aortic este al doilea n frecven (25%).Valva
tricuspid este deformat n doar 10% din pacieni i este aproape

Valvulopatia mitral
Leziunile mitrale reumatismale:
1.

Cuspele sunt afectate mai des

2.

Survine la distan de episodul reumatismal articular acut

3.

Boala reumatismal valvular se manifest ca Stenoz mitral, Insuficien

mitral sau ambele

4.

Procesul reumatic include:

-.

ngroarea cuspelor, calcificarea, retracia

-.

Calcificare perianular cu limitarea motilitii

-.

Fuziunea cuspelor la comisuri - gur de pete

-.

ngroarea cordajelor, scurtarea i aglutinarea

-.

Inflamaia muchilor pilieri

Stenoza mitral
Tablou clinic
1. Reumatism articular acut n antecedente
2. Debut insidios la muli ani distan de la procesul inflamator-infecios
3. Palpitaii, fatigabilitate
4. Scderea toleranei la efort, dispnee, ortopnee
5. Edemul pulmonar manifestare tardiv
6. Fibrilaie atrial o complicaie a stenozei mitrale
7.

Tromembolism 20% (poate surveni i n absena

trombembolismului se coreleaz cu mrimea urechiuei AS

8. Hipertensiune pulmonar poate fi reversibil dup protezare

9. Hemoptizie (HTP sever

FiA)incidena

Stenoza mitral
Examen obiectiv
Auscultativ:
- Accentuare zgomotului I, uruitur diastolic
- Clacment de deschidere la apex (focar mitral)
- Clacmentul survine cnd cuspele sunt mobile
- Cnd cuspele sunt rigide i imobile, calcificate nu
avem clacment

Stenoza mitral
Date paraclinice

1. ECG - P mitral, FiA, Bloc AV, BRD, HVD

2. Rx - AS i VD lrgit. Desen pulmonar
accentuat n HTP. Hiluri largi.
3. Ecografie
-. Morfologie valvular: ngroare, calcificri,
mobilitate, aparat subvalvular(scor Willis
conservare VM)
-. Exclude alte cauze de obstrucie n tractul de
intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cord
triatriat
-. Severitate: gradient transmitral (max.,
mediu)

Diagnosticul de severitate pentru

Stenoza Mitral
- Stenoza mitral uoar ; suprafaa orificiului mitral este peste 2 cmp,
pacientul este asimptomatic sau prezint o dispnee uoar;
- Stenoza mitral moderat ; suprafaa orificiului mitral este cuprins ntre 12 cmp, pacientul prezentnd dispnee uoar sau moderat, i uneori EPA
(edem pulmonar acut)
- Stenoza mitral sever ; suprafaa orificiului mitral este cuprins ntre 0.8
-1 cmp, pacientul prezentnd dispnee de repaus, iar uneori edem pulmonar
acut;
- Stenoza mitral foarte sever ; suprafaa orificiului mitral este mai mic
dect 0.8 cmp, pacientul prezentnd IVD (insuficiena ventricular dreapt),
dispnee de repaus si cianoz;

Insuficiena mitral
Tabloul clinic
- fatigabilitatea, dispneea de efort i ortopneea
importante acuze ale pacienilor cu IM cronic.

sunt

cele

mai

- hemoptizia si emboliile sistemice se ntlnesc de asemenea dar mai

rar n IM decat n SM.
- insuficiena cardiac dreapt, cu congestie hepatic dureroas, edem
gambier, vene jugulare destinse, ascit i insuficien tricuspidian,
poate fi observat la pacienii cu IM care prezint asociat boala
vascular pulmonar i hipertensiune pulmonar important.

Insuficiena mitral
Examen fizic
- tensiunea arterial este de obicei normal, iar in IM pulsul arterial este adesea
caracterizat printr-un vrf ascuit.
- un freamt sistolic este adesea palpabil la apex, ocul apexian este adesea
deplasat lateral.
- cnd atriul stng este mult dilatat, el se poate extinde anterior si expansiunea
lui poate fi palpata de-a lungul marginii sternale tardiv in timpul sistolei
ventriculare.
- Auscultaie: Zgomotul I cardiac este de obicei absent, diminuat sau acoperit
de suflu sistolic; un zgomot de nchidere a mitralei intrit este util pentru
excluderea insuficienei. La pacienii cu IM , valva aortic se poate nchide
prematur, determinnd dedublarea larg a zgomotului II.

Diagnosticul de severitate pentru

Insuficiena Mitral
Insuficiena mitral grad I: fracia de regurgitare (sngele care se ntoarce
din ventriculul stng n atriul stng n timpul sistolei) < 20%;
Insuficiena mitral grad II: fracia de regurgitare cuprins ntre 20-39%;
Insuficiena mitral grad III: fracia de regurgitare cuprins ntre 40-60%;
Insuficiena

mitral

grad

IV:

fracia

de

regurgitare

>

60

%.

Insuficiena aortic
Diagnosticul pozitiv:
Diagnosticul pozitiv al unei IA cronice, n forma obinuit cu evoluie
lent, este uor de fcut de regul, i se bazeaz pe constatarea unui
suflu diastolic la aort.
1.

Semne funcionale

IA este mult timp bine tolerat, fr vreun semn funcional, boala fiind
descoperit ntmpltor la un examen sistematic, prin existena suflului
diastolic. Intr-un stadiu evolutiv mai avansat apar semne funcionale ca:
- semne de IVS cu: dispnee de efort, dispnee paroxistic i dispnee de
decubit, traducnd deja un stadiu tardiv cu un rsunet miocardic
pronunat;
- crizele de angin pectoral frecvent spontane;

Insuficiena aortic
2. Semne fizice
- Palparea:poate fi normal sau apexul poate apare deviat n exterior i mai
ales n jos (cardiomegalie prin dilatarea VS); ocul apexian este particular
datorit faptului c se palpeaz pe o arie ntins i totodat este puternic.
- Auscultaia pune n eviden elementul esenial pentru recunoasterea IA, i
anumesuflul diastolic. Sediul n care acesta se percepe cu maximum de
intensitate este situat n treimea superioar a sternului sau marginea stng
a acestuia n dreptul cartilajului III intercostal. Suflul diastolic este mai intens
la nceputul diastolei. Suflul de IA are un timbru dulce, aspirativ: iradiaz pe
marginea stnga a sternului, n jos; uneori coboar pe marginea dreapt a
acestuia.

Profilaxia primar &

secundar

1. PROFILAXIA PRIMAR

. Tratamentul adecvat a faringitei streptococicE.

. Evidenierea purttorilor cu streptococul -hemolitic, grupul A.
2.

PROFILAXIA SECUNDAR

. Scopul prevenirea recidivei FRA, la pacientul cu un episod primar.

La copiii cu FRA cu cardit durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pn la 25 de ani, permanent o
dat n lun cu:
. Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau
. Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg.
La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup tratamentul chirurgical durata profilaxiei secundare este
pentru toat viaa, permanent o dat n lun cu aceleai preparate.
La copiii cu alergie la Penicilin:
. Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau
Cefadroxil), per os, 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.

Principiile tratamentului
FRA

Repausul la pat este necesar pentru bolnavii cu cardit sever i cu insuficien cardiac i se va menine
pn la compensarea cardiac. La copiii cu artrit, fr cardit, repausul la pat este indicat pn la
ameliorarea simptomelor, apoi se trece la repausul relativ pn la dispariia semnelor de activitate a
procesului reumatismal. Dup soluionarea procesului acut, nivelul activitii fizice va depinde de starea
cordului.
Dieta cu restriciuni n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de potasiu i de
microelemente, cu un coninut proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului. n
prezena febrei, cantitatea de lichid trebuie s ating 25003000 ml/ zi, pentru acoperirea pierderilor
cauzate de febr.
Tratamentul medicamentos are ca scop:
Eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei.
Diminuarea semnelor de activitate a maladiei.
Supresia inflamaiei n rspuns autoimun.
Tratamentul insuficienei cardiace congestive.
Profilaxia posibilelor recurene ale infeciei streptococice i prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice.
Tratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecie (ORL-ist, stomatolog).

Tatament
Scopul: eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei.

1. Tratamentul cu antibiotice:
Iniial, cu Fenoximetilpenicilin pentru minim 10 zile, per os, 250 mg, de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile sau
Amoxicilin 1-1,5 g, n 24 de ore, pentru copiii mai mari de 12 ani i 500-750 mg, n 24 de ore, pentru copiii
de 5-12 ani, timp de 10 zile, per os, apoi
Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, i.m., pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg sau
Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, i.m., pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg.

La copiii cu alergie la Penicilin :

Eritromicin 40 mg/kg (maxim 1000 mg) n 2-3 prize pe zi, per os sau
Spiramicin, pentru copiii cu masa corporal peste 20 kg 1,5 mln U/10kg pe zi divizate n 2-3 prize, per os.
Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal 10-20 kg 1,5-3 mln U/zi divizate n 2-3 prize, per os.
Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal sub 10 kg, 0,75-1,5 mln U/zi, divizate n 2-3 prize, per os, sau
Azitromicin 30 mg/kg per zi, timp de 5 zile, per os, .a.

n caz de grad de activitate maxim, cardit sever

Prednisolon: iniial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului
clinic i celei paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil).