Kepada Yth.

Pembantu Dekan I Fisip Unsri

Di Tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:Davit Sibarani

Nim

:07111001008

Jurusan

:Ilmu Administrasi Negara

No HP

:085262504070

Dengan ini menyatakan permohonan untuk minta diterbitkan ulang KHS 3, 4 dan
KHS semester pendek Tahun Akademik 2011/2012, dikarenakan hilang. Demikianlah
permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Inderalaya,24 Maret 2015

Yang menyatakan,

Davit Sibarani
NIM. 07111001008

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:Davit Sibarani

Nim

:07111001008

Jurusan

:Ilmu Administrasi Negara

No HP

:085262504070

Dengan ini menyatakan telah menghilangkan KHS semester 3, 4 dan KHS semester
pendek Tahun Akademik 2011/2012 yang telah diberikan kepada saya. Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan sekian
dan terimakasih.

Penasehat Akademik

Inderalaya, 24 Maret 2015

Yang menyatakan

Dr. Andy Alfatih, MPA

NIP. 196012241990011001

Davit Sibarani
NIM. 07111001008