Artrita reactiva

Sinovita sterila care urmeaza dupa o infectie la distanta tract gastrointestinal, genitourinar.
Sinovita mediata imun determinata de infectii bacteriene, cu persistenta intraarticulara a
microorganismului necultivabil pe mediile de cultura si/sau a antigenelor bacteriene imunogenice.
Criteriile de clasificare:
Un interval de cateva zile-sapt intre infectia trigger si artrita
Artrita periferica tipica: mono sau oligoartrita asimetrica predominent la membrele inferioare
Dovada infectiei care precede artrita:
- prezenta clara a diareei sau uretritei cu 4 saptamani inainte de debutul artritei
=>confirmarea de laborator a infectiei este de dorit dar nu esentiala
- prezenta incerta a diareei sau uretritei cu 4 saptamani inainte de debutul artritei
=>confirmarea de laborator a infectiei este esentiala
Apare la adultii tineri, femei si barbate; 30-40 la 100.000 loc ( tarile Scandinave)
Subestimare: in stadiile precoce - slaba diferentiere intre entitatile grupului de spondilartrite
- % mare de pacienti cu infectii asimpt
Antigenul HLA B 27: Confera susceptibilitatea la boala. Asociaza forme mai severe de boala cu afectare
axiala si manifestari sistemice mai accentuate. Confera tendinta la cronicizare.
Manifestari clinice: Infectia trigger 1-4 sapt artrita
simptome ale infectiei enterice sau genitourinare care precede artrita; semne si simptome
musculoschelet; semne si simptome extraarticulare
infectia trigger: Diaree sau uretrita
Bacterii enterice asociate cu artrita reactiva:Salmonella. Shigella flexneri, dysenteriae, sonnei .Yersinia
enterocolitica 0:3, 0:9 si pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile
Patogeni genitali asociati cu artrita reactiva:Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia,E coli,
Ureaplasma urealyticum, tratamentul BCG intravezical pentru cancerul vezica
Manifestarile musculoscheletale: Artrita mono,oligoartrita asimetrica, additiva aMI cu
debut acut; 50% artrita MS; unii poliartrita artic. Mici; uneori artrita axiala (coloana, artic sacroiliace)
Entesita 20-90% calcanee ( durere, tumefactie)
Dactilita - deget in carnat
Durerea lombara cu caracter inflamator :sacroiliita entesopatie de cresta iliaca artrita a articulatiilor
intervertebrala spasm muscular
Manifestarile extra-articulare: Simptome constitutionale: febra,cefalee, scad G
Oculare: conunctivita, uveita anterioara, episclerita, ulcer cornean

Simptome genitourinare: disuria, durere pelviana, uretrita, cervicita, prostatita, salipingita, cistita
Leziuni genitale: balanita circinata (30%)
Leziuni bucale: ulceratii nedureroase (25%)
Rash: keratoderma blenoragicum (15%), eritem nodos
Modificari unghiale (10%): onicoliza, hiperkeratoza
Manifestari cardiace: pericardita (acut), insuf aortica (cronic)
Aspecte radiologice
Artrita acuta
-tumefactia de parti moi (! Mai utila ultrasonografia)
Artrita persistenta :
-Ingustarea simetrica a spatiului articular artic periferice
-eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac
-proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor,
metatarsienelor, falangelor
Artrita cronica :
-sindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
Diagnostic
Este un diagnostic clinic la pacientii cu 3 din urmatoarele aspecte:
1.manifestari musculoscheletale de tipul: oligoartrita asimetrica MI, entesita, dactilita,
durere lombara tip inflamator;
2. dovada infectiei extraarticulare trigger- documentata clinic sau prin culturi
bacteriene;
3. lipsa de evidenta pentru alte cauze de oligoartrita, entesita sau monoartrita.
NB: Incapacitatea de a indentifica un agent cauzator trigger nu exclude diagnosticul de artrita reactiva
Prognostic
Durata tipic 3-5 luni
Cei mai multi boala 6-12 luni si numai un procent de 15-20% dezvolta artrita cronica
Recurenta este frecventa
Unii pacienti cu artrita cronica in special cei cu HLA B27 prezent dezvolta trasaturi ale altor
spondilartrite cornice
Tratamentul

Tratamentul infectiei trigger: NB: Antibioticele nu sunt utilizate pentru a trata in mod specific artrita ci
infectia in derulare sau portajul organismelor potential patogene !
Infectia enterica: tratamentul AB indicat in infectiile enterice active functie de comorbiditati : boala gi
severa, varstnici sau imunocompromisi
Infectia tractului genitourinar:
-infectiile acute cu Chlamydia trachomatis necesita tratament atat al pacientilor cat si al partenerilor
sexuali;
- Pacientii cu istoric de artrita indusa de Chlamydia evaluati pentru recurenta a infectiei si retratati cu
AB

Tratamentul artritei forma acuta/cronica: AINS:ptr controlul durerii si al inflamatiei, nu scurteaza sau
modifica evolutia bolii
naproxen 500 mg X 2-3/zi, diclofenac 50 mg x 3/zi, indometacin 50 mg x 3/zi pentru 2 sapt
Raspuns inadecvat la AINS:
glucocorticoizi intraarticular: triamcinolone 40 mg ptr artic mari ( ex genunchi) doze mai mici ptr artic
mai mici
glucocorticoizi sistemic
- la pacientii care nu raspund la AINS si glucocorticoizi intraartic sau la cei cu un numar mare de
articulatii afectate: 20 mg prednison/zi pe perioada scurta
Rezistenta la AINS si glucocorticoizi:DMARDs
- La pacientii care nu raspund adecvat la cel putin 2 AINS timp de 4 sapt si care necesita terapie cu >
de 7,5 mg /zi pentru mai mult de 3-6 luni
Artrita reactiva cronica(boala cu durata >6 luni) sau la cei cu rezistenta la terapia initiala ptr artrita
acuta cu AINS sau GC :
DMARDs:
- Sulfasalazina (SSZ) 1000 mg x 2/zi ( max 3000 mg/zi)
- Methotrexat ( alergici, intoleranta la SSZ, lipsa de raspuns SSZ): 15-25 mg/sapt, o singura zi
Durata trat cu DMARD 4 luni (SSZ) sau 3 luni (MTX) pentru obtinerea raspunsului si va fi oprit dupa
3-6 luni de remisie
Blocanti TNF alfa:
- Etanercept 50 mg/sapt sc
- Infliximab 3mg/kgc pev sapt 0,2,6 si apoi la 8 sapt
NB: trat va fi oprit daca au intrat in remisie cu blocantul TNF alfa pentru cel putin 3 luni si reinceput
daca apar recurente

Tratamentul altor manifestari clinice: Manif oculare: conjunctivita si uveita

Manif cutaneo-mucoase: ulceratii bucale : cortico topic
- keroderma blenoragicum : cortico topic/ MTX sau blocant TNF alfa/ derivati topic de vit D sau
retinoizi

Artrita psoriazica
Psoriazisul afecteaza 1% din populatie; 5-10% din persoanele cu psoriazis fac artrita psoriazica
Studii familiale- risc de 50X mai mare la rudele de gradul 1 cu artrita psoriazica
Sex: F=B

F > poliartrita simetrica

B > afectare IFD

Varsta : 35-55 ani

HLA B39 cu artrita periferica
HLA DR4 cu poliartrita simetrica
HLA B 27 cu sacroileita si spondilita
HLA Cw6 cu psoriazisul
Locul principal al inflamatiei: enteza
Artrita psoriazica=entesita +sinovita
Reactivitatea imuna in AP-raspunsul LT CD8+ la antigen (lez cutanate+ sinoviale+entese: infiltr inflam
cu celule T activate; in sinovie nr mare si de LB dar al caror rol este neclar)
Activarea LT necesita 2 semnale:
1) legarea TCR cu MHC clsa I sau II de pe celula prezentatoare de antigen
2) interactiunea moleculelor costimulatoare ale LT si ale celulei prezentatoare de antigen
=>Peptide self => autoreactivitate
Remodelarea osoasa:
- Eroziunea osoasa. Osteoclastogeneza incepe cu precursorii osteoclastici care primesc 2
semnale diferite:
1) factorul de stimulare al coloniilor de macrofage (MCSF) leaga la binding c-fms,
2) RANKL leaga la RANK
Celulele mononucleare din singele periferic (PBMCs) sunt precursori osteoclastici care migreaza in
zona inflamata unde sunt expusi la RANKL; Cand nu sunt antagonizati RANKL de catre OPG se
declanseaza osteoclastogeneza in tesutul sinovial implicat. Acesti precursori osteoclastici CD 16+ sunt

principalii distructori in AP si expresia crescuta a CD16 este asociata cu mai multe eroziuni osoase
sugerand CD 16 este un marker potential in AP .
TNF- produS de PBMCs intensifica osteoclastogeneza.
Eroziunile din AP sunt rezultatul: RANK, precursorilor osteoclastici si al evenimentelor induse de TNF-
- Proliferarea osoasa.
Reglatori ai remodelarii osoase :
- familia glicoproteinelor Wnt
- familia proteinelor DKK-1
DKK-1 antagonizeaza calea Wnt
DKK-1 contributor major la resorbtia osoasa
TNF- induce expresia DKK-1 in articulatiile inflamate explica efectul mediat TNF- pe
proliferarea osoasa care nu pare inhibata
Mediatori solubili : tesutul sinovial din AP exprima predominent citokine de tip Th1: (TNF)- ,
interferon-, IL-1,IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 si IL15. Inflamatia sinoviala, proliferarea, angiogeneza si
eliberarea matrix metaloproteinazelor sunt rezultatul citokinelor eliberate de activarea LT.

TNF- :- este un osteoclastogenic creste nr osteoclastelor care exprima RANKL si M-CSF cu ajutorul
IL-1(de asemenea indusa de activitatea TNF).
- degradarea cartilajului este intensificata de productia MMPs de catre fibroblastele
sinoviale indusa de TNF-
- faciliteaza traficul macrofagelor, osteoclastelor, migrarea limfocitelor prin celulele
endoteliale si vasculogeneza anormala

Calea IL-23-IL-17:
IL-23= citokina proinflamatorie produsa de celulele dendritice si macrofage si serveste ca
factor de supravietuire pentru celulele Th17. Nr crescut de LTh17 coreleaza cu activitatea clinica a
bolii, mediaza debutul bolii si contribue la inflamatia sinoviala sustinuta.
IL-17 secretata de LTh17 distructie articulara prin cresterea productiei de IL-1 si TNF- si
inductia RANKL pe celulele mezenchimale.

Manifestari clinice
-PSORIAZIS INAINTE DE DEBUTUL ARTRITEI (70%)
-PSORIAZIS SIMULATAN DEBUT ARTRITA (15%)
-PSOORIAZIS DUPA DEBUTUL ARTRITEI (15%)
Trasat
ura

Artrita
psoriazica

Spondili
ta
anchilo
zanta

Sex
M:F

1:1

9:1

SI/colo
ana

35%

100%

Limitar
ea
coloan
ei

scazuta

Foarte
scazuta

Afectar
e artic
perif

90-95%

40%

Model
artrita

MS si MI

MI

Artic mari si
mici

Artic
mari

Dactilit
a

Frecvent

Rar

ENTESITA: calcaneu, trohanter femural, tuberozitate

ischiatica, maleole, olecran, rotula

HLA
B27

10-25%

90%

TENOSINOVITA: tendoanelor flexoare ale mainilor, extensor

ulnar al carpuluisi, alte locatii

Rx
coloan
a

Asimetrica

Simetric
a

1. Artrita interfalangiana distala (15%)

2.Oligoartrita asimetrica (30%)
3. Poliartrita simetrica (40%)
4. Spondilita cu sau fara sacroiliita (5%)
5. Artrita mutilanta (5%)
MODALITATI DE PREZENTARE
Prezentarea tipica- artrita periferica: frecvent: mono sau
oligo-artrita
Uneori poliartrita
Manifestarea spinala initiala este rara
Manifestari in evolutie-tardive: Afectarea sacroiliaca=
sacroiliita la 1/3 din pacienti; frecvent asimetrica; poate fi
asimptomatica
Afectarea spinala: orice localizare la nivelul coloanei; diferita
de SA

AFECTAREA ARTICULARA

DACTILITA: tumefactie difuza a intregului deget;- la aproape

din pac cu artrita psoriazica si este asociata cu un risc
crescut de progresie radiologica articulara

Parasindrs
mofite

Sindesm
ofite

MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE
AFECTARE CUTANATA: lez cutanata psoriazica; lez unghiala psoriazica: onicoliza, color galbena margine
unghiala, hiperkeratoza distrofica, striatii
AFECTARE OCULARA:uveita bilaterala, cronica, conjunctivita

AFECTARE CARDIACA:Insuficienta aortica

Teste de laborator in artrita psoriazica

Nu exista teste de laborator diagnostice in AP.
VSH crescut si leucocitoza la 1/3 din pacienti
Anemia boala cronica sau deficit de fier (AINS)
FR + LA 2-10% din pac cu AP
ANA (1/40) la 50%, ANA (>1/80) la 14% si Ac anti ADNdc la 3%
Atat FR cat si ANA pot apare la pacientii cu psoriazis necomplicat cu artrita si pot reflecta raspunsul
imunologic al bolii
Ac anti CCP la 8-16% din pacientii cu artrita psoriazica si boala eroziva, dar pot fi prezenti si la aceia
cu psoriazis sever in absenta artritei
Aspecte radiologice generale
Tumefactie de parti moi
Absenta osteopeniei (diferit de RA)
Spatiul articular ingustat sau largit
Eroziuni marginale severe
Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)
Proliferare osoasa (spiculi,tras cu pensula)
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica
Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula
Resorbtie falangiana distala la maini si picioare

Factori de prognostic rezervat pentru progresia leziunilor articulare periferice:

- nr crescut al articulatiilor inflamate (poliarticular >oligoarticular);
- VSH crescut
- lipsa de raspuns la medicatiile anterioare
- prezenta leziunii articulare (clinic sau radiografic)
- pierderea functiei fizice (HAQ)
- diminuarea calitatii vietii

- HLA B27, B39, DQw3 risc mai mare ptr progresia bolii
- prezenta varianta gena receptor IL4 severitate mai mare a bolii erozive la pacientii cu AP [1]
- prezenta anti CCP prevalenta crescuta a poliartritei si a bolii articulare erozive ( Nu se stie
daca Ac sunt prezenti precoce si ar putea prezice evolutia bolii sau apar mai tarziu in cursul evolutiei
bolii!)
Tratamentul artritei psoriazice
AINS: controleaza boala usoara, reduce durerea si redoarea in spondilita
AINS in doza mare poate agrava boala cutanata ( nu exista studii randomizate care sa ateste acest
lucru!)
Sulfasalazina: Eficienta pe artrita periferica;
Poate ameliora leziunile cutanate in PsA;
Doza de SSZ necesara ptr controlul PsA este mai mare decat cea din AR multi pacienti cu PsA nu
tolereaza SSZ: gastrointestinale, debut lupus indus medicamentos, necroliza epidermala toxica
Methotrexat: Cel mai utilizat DMARDs in practica clinica in ciuda saraciei studiilor clinice randomizate si
numai a catora studii observationale care arata eficacitatea in PsA [1].
Acidul folic este prescris in ziua urmatoare administrarii MTX ( doza unica sau 6 zile consecutiv);
Pacientii care nu raspund la MTX 25 mg/sapt ptr 6-8 sapt nu vor raspunde la un tratament prelungit!
Discontinuarea tratamentului cu MTX treptat risc episoade severe de boala articulara si cutanata.
RA: toxicitatea hepatica, boala interstitiala pulmonara, supresia medulara.
ACR recomanda biopsii hepatice pretratament cu MTX numai la pacientii cu istoric semnificativ de
consum de alcool, crestere persistenta a enzimelor hepatice, istoric de hepatita cronica B sau infectie
cu virus C [2]
Atentie si la pacientii cu afectare a functiei renale (RFG<20mL/min, creatinina serica >3,4 mg/dl) Nu
vor primi MTX
Agenti anti-tnf: etanercept
Beneficiu 25 mg x 2/sapt sc atat ptr boala cutanata cat si ptr cea articulara la pacientii cu PsA
Ameliorare in scorurile la 2 ani ACR 20 (50%), ACR 50 (37%), ACR 70 (%), HAQ, PASI(42%)
Incetinirea semnificativa a progresiei radiologice
La 3 ani 80% din pacienti continuau terapia si 48% erau in remisie [1]
Ra: durere toracica necardiaca, nefrolitiaza, scleroza multipla si sincopa