REFERENSI KASUS

PASIEN ANAK M UMUR 1,5 TAHUN

DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DAN GIZI BAIK

Disusun Oleh :
Bahtiar
01.205.4950

Pembimbing:
dr. Pujiati Abbas .SpA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita

: An. M

Umur

: 1,5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan

: -

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Mranggen, Demak

Nama Ayah

: Tn. A

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. N

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Bangsal

: ith lt3

Masuk RS

: 20 Desember 2012

Keluar RS

: 24 Desember 2012

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 20
Desember 2012 pukul 12.30 WIB di ruang ith lt3 dan didukung dengan
catatan medis

Keluhan utama : mencret dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :
-

1 hari sebelum masuk RS, penderita mencret lebih dari 4 kali sehari,
konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak ada
lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Ibu merasa tidak lengket dan
licin saat menceboki anaknya. Daerah di sekitar anus tidak merah.
Banyaknya mencret bervariasi

antara 1/4-1/2 gelas belimbing.

Kencing kira-kira lebih dari 5 kali sehari, warna kuning jernih dan

tidak menangis saat kencing. Penderita juga disertai muntah 4 kali

sehari berisi seperti apa yang dimakan dan yang diminum. Makan dan
minum masih mau, penderita tampak kehausan dan minta minum
terus, perut kembung, disertai panas, tidak kejang dan tidak menggigil,
nafas tidak menggeh-menggeh (tidak cepat dan dalam), tidak disertai
batuk pilek, ,penderita belum pernah di bawa ke dokter dan minum
obat sebelumnya sehingga di bawa oleh orangtua ke IGD RSISA dan
di sarankan untuk mondok.
Setelah masuk Rumah sakit :
-

1 hari setelah masuk rumah sakit, penderita mencret 3 kali, ada ampas,
tidak panas, sudah tidak muntah, anak mau minum banyak, penderita
rewel, kencing lebih dari 4 kali sehari. Penderita sebelumnya tidak
pernah minum susu basi dan kadaluarsa, Pengenceran susu formula
dilakukan dengan benar dan selalu habis dalam 1 kali pemberian. Ibu
mengaku tiap kali menggunakan botol dicuci dan direbus terlebih
dahulu. Ibu mengaku air yang digunakan untuk minum berasal dari air
galon isi ulang yang dimasak terlebih dahulu sebelum dminum dan
makanan

yang disajikan selalu dicuci bersih dan dimasak sampai

matang.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Penderita belum pernah diare dan muntah-muntah seperti ini

sebelumnya.

Riwayat pernah sakit panas, batuk dan pilek tetapi tidak sampai
mondok di rumah sakit

Penderita pernah sakit DBD saat usia 7 bulan dan mondok di RSISA
selama 5 hari.

Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak.

Faringtis

: diakui

Bronkitis : disangkal
: disangkal

Pertusis

: disangkal

disangkal

Pnemonia : disangkal
Morbili

Entiritis

Disentri

basilar

: disangkal
Disentri anaeba

: disangkal

Varicella : disangkal

Thip.Abdaminalis : disangkal

Difteri

: disangkal

Cacingan

: disangkal

Malaria

: disangkal

Operasi

: disangkal

Polio

: disangkal

Trauma

: disangkal

Reaksi obat/alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Bapaknya bekerja sebagai
wiraswasta, penghasilan bapak tidak tentu. Biaya perawatan ditanggung
sendiri. Kesan ekonomi : cukup.

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Anak laki-laki lahir dari ibu P1A0 hamil 37 minggu, antenatal care
teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir di
rumah ditolong bidan, cara persalinan spontan, anak lahir langsung
menangis dan warna kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram.

2. Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI dan tambahan susu formula sejak lahir sampai
usia 6 bulan. Umur 7-8 bulan selain ASI dan susu formula, mendapat
makanan pendamping berupa bubur susu, umur 8 bulan mendapat
makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga
sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan
buah). Anak makan 3-4 kali sehari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik
3. Riwayat Imunisasi Dasar
No
1

Imunisasi
BCG

Berapa Kali

Umur

1x

1 bulan (scar (+) di

2.

DPT

3x

lengan kanan atas)

2,4,6 bulan

3.

Polio

4x

0,2,4,6 bulan

4.

Hepatitis B

3x

0,1,6 bulan

Campak

1x

9 bulan

5.

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
-

Tersenyum

: 2 bulan

Miring dan tengkurap

: 3 bulan

Duduk tanpa berpegangan

: 7 bulan

Berdiri berpegangan

: 9 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur.

5. Riwayat KB Orang Tua
-

Ibu memakai sistem KB suntik 3 bulan sekali.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 Desember 2012 jam 13.00 WIB

Umur

: 1,5 tahun

Berat badan

: 9,5 kg

Panjang Badan

: 78 cm

Tensi

:-

Nadi

: 120 x/menit (isi dan tegangan cukup)

Frekuensi pernafasan

: 28 kali/menit

Suhu

: 36,5oC (axilla)

KEADAAN UMUM

: Tampak lemah, kesadaran compos mentis

KULIT

: Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor

kembali lambat

KEPALA

: mesocephale, UUB menutup.

MATA

: pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
strabismus (-/-), cekung (+/+)

HIDUNG

: nafas cuping (-/-), sekret (-/-).

TELINGA

: low set ear (-/-), discharge (-/-)

MULUT

: bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-)

FARING

: hiperemis (-), T1-T1

LEHER

: simetris, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar

getah bening (-/-)

THORAX
Paru-paru :

Inspeksi

: bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra

simetris, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus sulit dinilai

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi

Jantung

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus (+) peristaltik meningkat

Perkusi

: hipertimpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat

Hati : tidak teraba
Limpa: tidak teraba

EKSTREMITAS
Akral dingin

Superior
-/-

Inferior
-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capillary refill

< 2 detik/< 2detik

< 2 detik/< 2detik

GENITALIA

: Laki-laki, dalam batas normal

ANORECTAL

: dalam batas normal, perianal kemerahan (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Desember 2012
Hematologi :
- Hemoglobin

: 10,7 gr/ dl

- Hematokit

: 30,8 %

- Leukosit

: 15.68 ribu/uL

- Eritrosit

: 4.78 juta/uL

- Trombosit

: 423 ribu/uL

- Eosinofil

: 0,0 %

- Basofil

: 0,1 %

- Neutrofil

: 61.8 %

- Limfosit

: 18.6 %

- Monosit

: 19.5 %

- MCV

: 64.4 fl

- MCH

: 22.4 pg

- MCHC

: 34.7 g/dl

- LED 1/2

: 6/12

- Golongan Darah/Rh : O/positif

Imunoserologi : Widal
- Salmonella Typhi O

: negatif

- Sal. Paratyphi AO

: negatif

- Sal. Paratyphi BO

: negatif

- Sal. Paratyphi CO

: positif 1/320

- Salmonella Typhi H

: negatif

- Sal. Paratyphi AH

: negatif

- Sal. Paratyphi BH

: positif 1/160

- Sal. Paratyphi CH

: negatif

F. PEMERIKSAAN STATUS GIZI ( Z SCORE ) :

Diketahui:
Umur 1.5 tahun = 18 bln
BB

: 9.5 kg

TB

: 78 cm

WAZ = (9,5 11,5 ) : 1,20 = -1,6 SD (Berat Badan Normal / gizi normal)
HAZ = (78 82,4) : 3,00 = -1,46 SD (Normal)
WHZ = (9,5 10,5) : 0,9 = -1,1 SD (Normal)
Kesan : Gizi baik
G. INITIAL PLAN
1.

Assesment: diare akut dehidrasi ringan sedang

DD :

Keracunan

Alergi

Infeksi enteral : bakteri (E.coli, Salmonella)

o IPDx : S = O = feces rutin

o IP Tx:
-

Infus KAEN 3B 10 tpm

BB: 9,5 kg,Suhu 36,5 C
Kehilangan cairan : 8% 100% 8% = 92%
BB awal : (100/92) x 9,5 kg = 10,32 kg
Kebutuhan cairan

: (10kg x 100cc) + (0,32kg x 50cc)

: 1000 cc + 16 cc

: 1016 cc/ 24 jam

: 42,33 cc/jam
: 42,33/60 = 0,7 cc/menit (1 cc = 15 tetes)
: 0,7 x 15 = 10,5 tpm = 10 tpm

Injeksi cefotaxim 4 x 125 mg

Parasetamol syr 3 x 3/4 cth (kalau perlu)

zink 1 x 1 tab selama 10 hari

Probi 2x1 sachet

Oralit

IP Mx : tanda dehidrasi, diuresis, tanda vital (suhu, RR, HR), nafas

kuzmaul

IP Ex : - Istirahat cukup
- Minum obat secara teratur dan tepat waktu
-

Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu

Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan

tangan, alat makan)

Berikan anak lebih banyak minum

Bisa diberikan oralit

membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan

kembali muncul

2.

Assesment: Gizi baik

DD : - Gizi Buruk
- Gizi Kurang
- Gizi Baik
IPDx:

S: Kualitas dan kuantitas makanan

O: -

IP Tx : Kebutuhan kalori BB: 9,5 kg, t: 36,5oC

1 pound = 0,45 kg
9,5 kg = 21,1 pound

BMR = 21,1 pound x 11 = 232,2

Kalori tambahan sesuai aktivitas = 50% x 232,2 = 116,11
Total kalori = 232,2 + 116,11 = 348,31 kkal

IP Mx : Keadaan umum pasien,penimbangan BB/bulan

IP Ex :

Makan teratur dengan gizi seimbang,

Jaga higien dan sanitasi makanan