Anda di halaman 1dari 66

Format 1.

a (Untuk TK Ne
DATA JUMLAH SISWA PER ROMBEL
Nama Sekolah
NISN/NSS
Alamat
Kecamatan

:
:
:
:

TK

JUMLAH SISWA PER ROMBEL


No.

Nama Sekolah

Kelas A
1

Jml Guru
Jumlah
Rombel

Kelas B
3

Catatan : kolom Rombel per kelas menyesuaikan

dst

dst

Jumlah
Siswa

PNS

Non PNS

Jumlah

Brebes,
Kepala Sekolah

..............................................................
NIP

Format 1.a (Untuk TK Negeri/Swasta)

Rasio Siswa Terhadap Guru

Kepala Sekolah

..............................................................

Format 1.b (Untuk


DATA JUMLAH SISWA PER ROMBEL
Nama Sekolah
NISN/NSS
Alamat
Kecamatan

:
:
:
:

SD Negeri Galuhtimur 03
20327182
Dk Kalipucung Galuhtimur
Tonjong
JUMLAH SISWA PER ROMBEL

No.

Nama Sekolah

SD Negeri Galuhtimur 03

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Jml Gur

Kelas IV

Kelas V

Kelas VI

Catatan : kolom Rombel per kelas menyesuaikan

Jumlah
Rombel

Jumlah
Siswa

PNS

47

Brebes,
Kepala Sekolah

Amir, S.Pd.
NIP. 196306121985

rmat 1.b (Untuk SD/SLB Negeri/Swasta)

Jml Guru
Non PNS

Jumlah

Kepala Sekolah

Amir, S.Pd.
NIP. 196306121985081005

Rasio Siswa
Terhadap Guru

Format 1.c (Untuk SMP


DATA JUMLAH SISWA PER ROMBEL
Nama Sekolah
NISN/NSS
Alamat
Kecamatan

:
:
:
:

SMP .

JUMLAH SISWA PER ROMBEL


No.

Nama Sekolah

Kelas VII
A

Jml Guru

Kelas VIII
C

dst

Jumlah
Rombel

Kelas IX
dst

dst

Jumlah
Siswa

PNS

Catatan : kolom Rombel per kelas menyesuaikan


Brebes,
Kepala Sekolah

..............................................................
NIP

Format 1.c (Untuk SMP Negeri/Swasta)

Jml Guru
Non PNS

Jumlah

Kepala Sekolah

..............................................................

Rasio Siswa
Terhadap Guru

Format 1.d (Untuk SMA/SMK


DATA JUMLAH SISWA PER ROMBEL
Nama Sekolah
NISN/NSS
Alamat
Kecamatan

:
:
:
:

SMA/SMK

JUMLAH SISWA PER ROMBEL


No.

Nama Sekolah

Kelas X
A

Jml Guru

Kelas XI
C

Catatan : kolom Rombel per kelas menyesuaikan

dst

Jumlah
Rombel

Kelas XII
C

dst

dst

Jumlah
Siswa

PNS

Brebes,
Kepala Sekolah

..............................................................
NIP

ormat 1.d (Untuk SMA/SMK Negeri/Swasta)

Jml Guru
Non PNS

Jumlah

Kepala Sekolah

..............................................................

Rasio Siswa
Terhadap Guru

Format 1.e (Untuk SLB


DATA JUMLAH SISWA PER ROMBEL
Nama Sekolah
NISN/NSS
Alamat
Kecamatan

:
:
:
:

SLB

JUMLAH SISWA PER ROMBEL


No.

Nama Sekolah

Kelas I
A

Kelas II
B

Catatan : kolom Rombel per kelas menyesuaikan

Kelas III
B

Jml Guru

Kelas IV
B

Kelas V
B

Jumlah
Rombel

Kelas VI
B

Jumlah
Siswa

PNS

Brebes,
Kepala Sekolah

..............................................................
NIP

Format 1.e (Untuk SLB Negeri/Swasta)

Jml Guru
Non PNS

Jumlah

Kepala Sekolah

..............................................................

Rasio Siswa
Terhadap Guru

ptk

DAFTAR NAMA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PNS DAN NON PNS (PADA SATUAN PENDIDIKAN TK,SD/SDLB,SMP,SMA/SMK NEGERI SWAS
KEADAAN PER JANUARI 2015
NAMA SEKOLAH
KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:

No.

Nama

NIP

No. KARPEG

NUPTK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis
kelamin

Agama

Format 2

N PENDIDIKANptk
TK,SD/SDLB,SMP,SMA/SMK NEGERI SWASTA)

TMT Pertama Menjadi Pegawai


No.

TMT. Instasi Skrg


TMT

Pendidikan

10

11

12

Status
Status_ Definitif /
kepegawaian
Rangkap
13

14

Jabatan / Tugas

Mapel diampu (untuk guru)

15

16

ptk

Pangkat Terakhir
No.

Tugas Tambahan

17

Mapel_lain

18

Jml. Jam
Mengajar
19

Pendidikan_terakhir

Gol Rang

TMT

Kualifikasi

Keguruan

Th Lulus

Jurusan

20

21

22

23

24

25

ptk

Sertifikasi
No.

Perguruan_tinggi

Ya / Tidak

Nomor Peserta

Nomor Sertifikasi

NRG Sertifikasi

Bidang Studi Sertifikasi

Tahun Lulus
Sertifikasi

26

27

28

29

30

31

32

ptk

Alamat Rumah

Sedang Kuliah

No.

No_Handphone
Desa_Kelurahan

Kecamatan

33

34

35

Ya /
Tidak

Tahun
Masuk

Jenjang
Kuliah Lagi

Jurusan

Perguruan Tinggi

Semester ke

Perkiraan
Lulus Tahun

36

37

38

39

40

41

42

ptk

No.

TMT PENSIUN

Keterangan

43

44

Petunjuk Pengisian
1. Penulisan menggunakan huruf Arial Narrow ukuran 10
2. Kolom No. 1 s.d 9 cukup jelas
3. Kolom No. 10 dan 11 diisi (TMT dan pendidikan pada saat menjadi Pegawai bisa dari CPNS, GTT, PTT,GTY)
4. Kolom No. 12 diisi (TMT di Instansi/Sekolah yang sekarang)
5. Kolom No, 13 diisi (CPNS / PNS / GTY / GTT / PTT)
6. Kolom No. 14 diisi ( Definitif / Rangkap)
7. Kolom No. 15 diisi ( Guru / Tenaga Administrasi / Penjaga Sekolah / Tenaga Perpustakaan / Tenaga Laboratorium)
8. Kolom No. 16 diisi (mapel yang diampu sesuai kurikulum, untuk guru kelas diisi Guru Kelas)
9. Kolom No. 17 diisi ( bagi yang memiliki tugas tambahan : Ka. Sekolah/Wk. Ka. Sekolah, Ka Lab./Pengelola Laboratorium,Ka Perpustakaan/Pustakawan)

10. Kolom No. 18 diisi ( bagi yang mangampu mapel lain)


11 Kolom No. 19 diisi (jumlah jam/minggu)
12. Kolom No. 20 dan 21 diisi (Gol. Ruang dan TMT Pangkat Terakhir yang dimiliki bagi PNS)
13, Kolom No. 22 dan 26 diisi (berdasarkan pendidikan terakhir yang dimiliki)
14. Kolom No. 27 dan 32 diisi (berdasarkan sertifikat yang dimiliki bagi yang sudah sertifikasi)
15. Kolom No. 33 dan 35 cukup jelas
16. Kolom No. 36 dan 42 diisi (bagi yang sedang kuliah)
17. Kolom No. 42 diisi (TMT Pensiun PNS)
18. Kolom No. 43 diisi (bila diperlukan contohnya apabila ada yang mengampu dengan sekolah lain)

Brebes,
Kepala Sekolah

..............................................................................
NIP

DAFTAR NAMA KEPALA SEKOLAH


KEADAAN PER JANUARI 2015
JENJANG PENDIDIKAN

KECAMATAN

Tempat / Tanggal Lahir


No

Nama

Tgl. Lahir

Tempat
Tgl

Gol. Ruang / TMT

Bln
4

NIP

NUPTK

Thn
5

Gol.
Ruang

TMT
7

Pendidikan
Terakhir

Jurusan

Keterangan :
TMT Jabatan Kepala Sekolah (sejak pelantikan)

Format 3

Unit Kerja

TMT Jabatan
Pertama menjadi
Kepala Sekolah
Tgl

10

Bln
11

Thn

TMT Jabatan
Kepala Sekolah
Sekarang
Tgl

Bln
12

Thn

BUP
(Batas Usia Pensiun)
Tgl

Bln
13

Sertifikasi
sudah/belum

Thn
14

Brebes,
Kepala Sekolah

..............................................................................
NIP

DAFTAR NAMA PENGAWAS


KEADAAN PER JANUARI 2015

Tempat / Tanggal Lahir


No

Nama

Tempat

Tgl. Lahir
Tgl

Keterangan :

Gol. Ruang / TMT

Bln
4

NIP

NUPTK

Thn
5

Gol.
Ruang

TMT
7

Pendidikan
Terakhir

Jurusan

TMT Jabatan Pengawas (sejak pelantikan)

Format 4

Unit Kerja

TMT Jabatan
TMT Jabatan
Pertama menjadi Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Sekarang
Tgl

10

Bln
11

Thn

Tgl

Bln
12

Jabatan

Thn
13

BUP
(Batas Usia

Sertifikasi
sudah / belum
Pensiun)
Tgl Bln Thn
14

14

Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan .......................

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

KECAMATAN
:
I. FORMAT DATA PENDIDIK (GURU)

A. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN


No

Jumlah

Satpendik / Sekolah
Jumlah

1
2

TK .....................
dst

1
2

SD .....................
dst

1
2

SMP .....................
dst

1
2

SMA .....................
dst

1
2

SMK .....................
dst

1
2

SLB .....................
dst

B. BERDASARKAN GOLONGAN

Bukan PNS
PNS

GTT

GTY

Jumlah
Bukan
PNS

Golongan II

Golongan III

Jumlah
A

Format 4

I. DATA PENDIDIK (GURU)

. BERDASARKAN GOLONGAN

C. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

No
Golongan
III
C
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

Golongan IV
D

GURU PNS
D

Jumlah

SLTA

D1

D2

D3

GURU B
D4

S1

S2

S3

Jumlah

SLTA

FIKASI PENDIDIKAN

D. BERDASARKAN SERTIFIKASI

No

GURU BUKAN PNS


D1

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

D2

D3

D4

PNS
S1

S2

S3

Jumlah

Sudah

BUKAN PNS
Belum

Jumlah

Sudah

Belum

Brebes, ....................................
Kepala UPTD

.................................................
NIP

No

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

Keterangan

KECAMATAN
A. FORMAT DATA KEPALA SEKOLAH

1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN

Jumlah Sekolah
No

Jumlah

Satpendik
Negeri

1
2
3
4
5
6

TK
SD
SMP
SMA
SMK
SLB

2. BERDASARKAN

Swasta

Jumlah

Jumlah KS

Bukan PNS
PNS

GTT

GTY

Jumlah
Bukan
PNS

Golongan II
Jumlah
A

Format 5

A. DATA KEPALA SEKOLAH


2. BERDASARKAN GOLONGAN
No
Golongan
II
C
1
2
3
4
5
6

3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

Golongan III
D

Golongan IV
D

KS PNS
E

Jumlah

SLTA

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

RDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

4. BERDASARKAN SERTIFIKASI

No

KS BUKAN PNS
Jumlah

1
2
3
4
5
6

SLTA

D1

D2

D3

KS PNS
D4

S1

S2

S3

Jumlah

Sudah

KS BUKAN PNS
Belum

Jumlah

Sudah

Belum

Brebes, ....................................
Kepala UPTD

.................................................
NIP

No

1
2
3
4
5
6

Keterangan

...........................

............................

KECAMATAN
:
B. FORMAT DATA PENGAWAS SEKOLAH
B. DATA PENGAWAS SEKOLAH
1. BERDASARKAN GOLONGAN

Jumlah Sekolah
No

Satpendik

Golongan II
Negeri

1
2
3
4
5
6

TK
SD
SMP
SMA
SMK
SLB

Swasta Jumlah

2. BERDASARKAN KUALIFIKASI

Golongan III

Golongan IV

Jumlah

Jumlah
A

SLTA

Format 6

B. DATA PENGAWAS SEKOLAH


2. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
No

Diploma
D1

1
2
3
4
5
6

D2

D3

3. BERDASARKAN
SERTIFIKASI

Sarjana
D4

S1

S2

Keterangan

PNS
S3

Jumlah

Sudah

Belum

Brebes, ....................................
Kepala UPTD

.................................................
NIP

KECAMATAN
C. FORMAT DATA PUSTAKAWAN

1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN


No

Jumlah

Satpendik / Sekolah
Jumlah

1
2

TK .....................
dst

1
2

SD .....................
dst

1
2

SMP .....................
dst

1
2

SMA .....................
dst

1
2

SMK .....................
dst

1
2

SLB .....................
dst

2. BERDASARKAN GO

Bukan PNS
PNS

GTT

GTY

Jumlah
Bukan
PNS

Golongan II

Golongan III

Jumlah
A

Format 7

C. DATA PUSTAKAWAN
2. BERDASARKAN GOLONGAN
No

Golongan III
B

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PEND

Golongan IV
D

PNS
D

Jumlah

SLTA

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

4. BERDASARKAN SERTIFIKASI

No

BUKAN PNS
Jumlah

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

SLTA

D1

D2

D3

PNS
D4

S1

S2

S3

Jumlah

Sudah

BUKAN PNS
Belum

Jumlah

Sudah

Belum

Brebes, ....................................
Kepala UPTD

.................................................
NIP

No

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

Keterangan

KECAMATAN
:
D. FORMAT DATA LABORAN/PENGELOLA LABORATORIUM

1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN


No

Jumlah

Satpendik / Sekolah
Jumlah

1
2

TK .....................
dst

1
2

SD .....................
dst

1
2

SMP .....................
dst

1
2

SMA .....................
dst

1
2

SMK .....................
dst

1
2

SLB .....................
dst

2. BERDASARKAN GOLONGAN

Bukan PNS
PNS

GTT

GTY

Jumlah
Bukan
PNS

Golongan II

Golongan III

Jumlah
A

Format 8

D. DATA LABORAN/PENGELOLA LABORATORIUM


2. BERDASARKAN GOLONGAN
No

Golongan III
B

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

Golongan IV
D

PNS
D

Jumlah

SLTA

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

DASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

4. BERDASARKAN SERTIFIKASI

No

BUKAN PNS
Jumlah

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

SLTA

D1

D2

D3

PNS
D4

S1

S2

S3

Jumlah

Sudah

BUKAN PNS
Belum

Jumlah

Sudah

Belum

Brebes, ....................................
Kepala UPTD

.................................................
NIP

No

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

Keterangan