Diskusi KASUS kecil

TB + EFUSI PLEURA SINISTRA

Nama
: Yuliana Diadi (K1A1 09 056)
PEMBIMBING : dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI
SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
2013

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S
Usia
: 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Boro-boro (Ranometo)
Suku
: Bugis
No. RM
: 37 63 50/c
Ruangan
: R. Asoka K10
Tgl Masuk RS :23 Agustus 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Anamnesis Terpimpin :

Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak yang
dirasakan terasa berat jika baring dan bertambah jika
pasien tidur menyamping sebelah kiri dan berkurang
jika membalik posisi tidur kesebalah kanan. Keluhan
ini sudah pernah dirasakan sebelumnya sekitar 2
bulan yang lalu dan sempat berobat dan di rawat di
RSUB Prov Kota Kendari dan menurut dokter di paruparu sebelah kiri terdapat cairan.

Lanjutan
Pada saat pasien dirawat sempat dilkeluarkan cairan paru-

parunya dan sesak berkurang. Dan di bolehkan pulang

karena bertepatan dengan hari raya idul fitri. Sekarang
pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien
juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS dan
demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit serta
pasien merasa mengalami penurunan Berat badan.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat minum obat 6 bulan,
HT
Riwayat Penyakit Keluarga : HT dan DM disangkal
Riwayat kebiasaan merokok sejak 20 tahun lalu

PEMERIKSAAN FISIK
STAT
US

PRES
ENT
:

A
D
TAN

KU : Tampak sakit sedang

Keadaaan Gizi : tampak

gizi kurang

BB : 45
TB : 160
IMT : 17,57
Kesadaran : Compos
mentis

TD

:
L
A
VIT

: 110/70 mmHg

FN : 89x/menit
FP: 23x/menit ,

tipe: torakoabdominal

Suhu : 37,1 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat

lelah

Rambut

Berwarna hitam beruban, tumbuh tebal,

tidak mudah dicabut

Mata

Cekung di sekitar mata (+)

Pucat (+)
Reflex cahaya (+)/(+).
Isokor, diameter 3 mm / 3 mm.
Pergerakan bola mata baik.

Hidung
tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.

Telinga
Bentuk telinga normal, tidak ada sekret

Gigi, Bibir, Mulut

Gigi intak, bibir kering, gusi tidak hipertropi,

Tonsil, pharyng
Normal

Lidah
Tremor lidah (-) lidah kotor (-)

Leher

Pembesaran KGB leher (-),

JVP dalam batas normal 5+2 cm H2O
Trakea tidak ada deviasi
Kelenjar gondok tidak membersar

PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS :

JANTUNG :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris

, retraksi sela iga (+), tampak sela iga melebar

Palpasi : Fremitus vokal asimetris kiri

menurun

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan redup

pada paru kiri

Auskultasi : Bronkial RB+/+, Wh+/-

Inspeksi : IC di ICS V LMKS

Palpasi : IC di ICS V LMK sinistra
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan

normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni

reguler

Abdomen

Inspeksi : Perut distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik dalam
batas normal 9x/m
Palpasi : Hepar dan lien dalam
batas normal
Perkusi : thympani

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Nyeri ketok : Tidak ada

Punggung
Ekstremitas

Gerakan : menurun pada paru kiri

Akral dingin (+)

Tidak ada pembesaran/ edema
Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5
bawah

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Darah

rutin
23 Agustus 2013

WBC
Lymph#
Mid#
Gran#
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

10,4x 103 ul
1,3 x 103 ul
0,3 x 103 ul
8,8 x 103 ul
12,5 %
3,3%
84,2 %
8,5 g/dl
3,63x 106 ul
31,2%
86,1fL
23,4po
27,2 g/dl
19,8%
61,4 fl
537 x 103 ul
7,7 fl
14,1
0,413 %

4,0 10,0
0,8 4,0
0,1 1,2
2,0 7,0
20,0 40,0
3,0 14,0
50,0 70,0
11,0 16,0
3,50 5,50
37,0 54,0
80,0 100,0
27,0 34,0
32,0 - 36,0
11,0 16,0
35,0 56,0
100 300
6,5 12,0
9,0 17,0
0,108 0,282

L
A
M
P
I
R
A
N

Kimia Darah

GOT
GPT
Kreatinin
GDS

57.5 U/L
25,4 U/L
0,78 mg/dl
101 mg/dl

N
N
N
N

Lampiran :

Foto Thoraks

HASIL
FOTO

RESUME
Laki-laki 55 tahun
Sesak nafas
Batuk berlendir
Ada keterbatasan gerak
Riwayat WSD Hemitoraks sinistra 2 bulan lalu
Riwayat Merokok dan penurunan BB
Pemeriksaan Fisik : Inspeksi terdapat sela iga

melebar,Perkusi Redup pada pulmonal sinistra, Auskultasi

RB +/+, Wh+/ Pemeriksaan X Ray : adanya perselubungan homogen
hemitoraks S berupa pendesakan jantung sesuai atelektasis
sinistra, paru kanan kompensata, CTR tidak dapat dinilai

DIAGNOSIS :
TB PARU + EFUSI PLEURA
SINISTRA
DD TUMOR PARU
RENCANA PEMERIKSAAN
CT Scan
Sitologi sputum
MRI
Bronkoskopy

PENATALAKSANAAN
Terapi Non-farmakologis
Tirah baring (Istirahat)
O2 3 LPM
Terapi Farmakologis
IVFD RL 16 tpm
Inj.Ciprofloksasin 1gr/12jam
Inj Ranitidin 1gr/12jam
Inj Metilprednisolon 1A/IV
PCT 3X500 mg
Tranfusi PRC + Inj Furosemid 1A

Prognosis
Ad Vitam

Dubia
Ad Functionam
Dubia ad malam
Ad Sanationam
Dubia ad malam

TERIMA KASIH