Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
:
:
:
:
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
:
:
:
:
Unit Kerja
Unit Kerja
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
SRIYONO
FKIP UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Pada hari SELASA tanggal 11 MARET 2014 benar-benar hadir pada jam kerja dan pulang
pukul 16.35 (MATI LISTRIK)
Pada hari SELASA tanggal 11 MARET 2014 benar-benar hadir pada jam kerja dan pulang
pukul 16.45 (MATI LISTRIK)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari, isi pernyataan ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari, isi pernyataan ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Mengetahui*)
Kepala Bagian Tata Usaha
Keterangan:
1. Untuk pegawai pelaksana yang lupa alasan pulang kantor, surat pernyataan perlu
diketahui oleh pejabat eselon III berkenaan;
2. Untuk pejabat eselon IV yang lupa absen pulang kantor, seurat pernyataan perlu
diketahui oleh pejabat eselon II berkenaan;
3. Untuk pejabat eselon III yang lupa absen pulang kantor, seurat pernyataan cukup
ditandatangani oleh pejabat eselon II berkenaan
Mengetahui*)
Kepala Bagian Tata Usaha
Keterangan:
1. Untuk pegawai pelaksana yang lupa alasan pulang kantor, surat pernyataan perlu
diketahui oleh pejabat eselon III berkenaan;
2. Untuk pejabat eselon IV yang lupa absen pulang kantor, seurat pernyataan perlu
diketahui oleh pejabat eselon II berkenaan;
3. Untuk pejabat eselon III yang lupa absen pulang kantor, seurat pernyataan cukup
ditandatangani oleh pejabat eselon II berkenaan
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk bekerja/izin pulang
sebelum waktunya/permberitahuan terlambat masuk bekerja *) selama
_________________
hari/jam/menit*),
pada
hari
________________
selama
_____________ dengan alasan, yaitu ___________________
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk bekerja/izin pulang
sebelum waktunya/permberitahuan terlambat masuk bekerja *) selama
_________________
hari/jam/menit*),
pada
hari
________________
selama
_____________ dengan alasan, yaitu ___________________
Menyetujui/Tidak Menyetujui*)
Kasubbag. Pendidikan (Pejabat yang berwenang **)
Hormat Kami,
Menyetujui/Tidak Menyetujui*)
Kasubbag. Pendidikan (Pejabat yang berwenang **)
Hormat Kami,
NIP.
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
**) Pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan __________
NIP.
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
**) Pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan __________