Anda di halaman 1dari 8

A.

IDENTITAS

Nama

: Ny. U

Nama suami : Tn. S

Umur

: 37 Tahun

Umur

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Suku/bangsa : jawa/Indonesia.

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

:IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: SBY

Alamat

: SBY

Status perkawinan :menikah

: 42 Tahun

Usia perkawinan : 11 Tahun

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : periksa kehamilan
2. keluhan utama saat ini : pusing
3. riwayat kehamilan saat ini : ibu datang ke PKM Jagir untuk pemeriksaan kehamilan rutin
dan keluhan pusing, usia kehamilan ibu 36/37 minggu
4. diagnosa medik G III P2002
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 13 tahun

Siklus : teratus tiap bulan

Banyaknya : Sedang

Lamanya : 7 hari

Disymenorrhoe : Tidak

HPHT : 15 September 2012


TP

: 15 Juni 2013

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas


Anak ke
No
Tahu
n
1

Kehamilan
Umur
Penvul
Kehamila

Jenis

it

21

n
8 Bln 2

Normal

Th

mnggu

(sponta

13

9 bln 1

n)
Normal

Th

hari

(sponta
n)

Hami
l

Persalinan
Penolon Penvul
it
Bidan

Komplikasi nifas
Lasera Infeks Perdaraha
si

Jenis

Anak
BB

Laki-

2.500 gr

laki
Bidan

Pj

Lakilaki

48
cm

2.700

48c
m

2.

Riwayat Keluarga Berencana


Melaksanakan KB: ya
jenis kontrasepsi yg digunakan : Suntik 3 bulan
sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Setelah kelahiran anak ke 2
Masalah yang terjadi : Menstruasi saat ikut kb tidak teratur

3.

Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : Ibu sering mengeluh sakit perutnya di daerah ulu
hati
Pengobatan yang didapat : Obat untuk lambung
Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (-),Gemelli (-)
Lainnya : Gastritis

4.

RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : ibu menyatakan tempat tinggalnya bersih dan cukup luas
- Bahaya : tidak ada bahaya
- Lainnya sebutkan : tidak ada

5.

ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : ibu senang terhadap kehamilan ini tapi ada
rasa cemas
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari : ya
bila ya bagaimana : ibu lebih membatasi
c. Harapan yang ibu inginkan : ibu berharap lahirnya normal dan anaknya perempuan
d. Ibu tinggal siapa : suami dan anak
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : suami, 2 orang anaknya dan ibunya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga senang pada kehamilan
ini
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya

6.

Kebutuhan Dasar Khusus


1. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,buah-buahan kadang susu
Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada
2. Pola eliminasi
BAK sering 5 6 x/hari,warna kuning muda,keluhan terlalu sering kencing

BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lembek,keluhan tidak ada.


3. Pola Personal Hygiene
Mandi 2 3 x/hari, pakai sabun mandi.
Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang,sore atau setelah makan
Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo
4. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur 7 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hami

posisi

tidur terus terlentang,miring agak sulit


5.

Pola aktivitas dan latihan


Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien
istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih
rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam 1 jam keluhan
dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing

6.

Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan


Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,20c

Berat Badan

: 52 Kg

Tinggi Badan : 138 cm.

1. Sistem penglihatan
Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan

ti dak

ada kelainan,konjuntiva normal/merah


2. Sistem pernapasan
Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas,

suara

napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.


3. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2

tung-gal,sakit

dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing
4. Sistem pencernaan
Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu
5. Sistem Urogenital
BAK 5 6 x/hari terkontrol,jumlah 1500 cc 2000 cc/24 jam,warna kuning
jernih.

6. Sistem integumen dan muskuloskletal


Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas
tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.
7. Dada dan axilla
Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papila ma mae
menonjol,colostrum keluar sedikit.
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
PEMERIKSAAN ANTENATAL
A. Inspeksi
Membesar, arah kedepan,linea alba dan nigra (+),Striae albican,Luka bekas
epistiotomi (+)
B. Palpasi

Leopold I :

TFU : 32 cm

Berisi : 2 orang janin (perabaan)

Leopold II : Punggung bayi I teraba disamping kanan agak kebawah,bayi


ke II

pada samping kiri agak keatas.

Leopold III: Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul.

Leopold IV: Bagian bawah anak adalah bahu dan belum masuk rongga
pang-gul.tangan konvergen.

Osborn test : Tidak dilakukan

TBJ

Kontraksi : Belum ada,hanya kadang-kadang mulas seperti mau BAB.

: Tidak dilakukan

C. Auskultasi :
DJJ

: 121 x/mnt / 121 x/mnt, kuat dan teratur

Data Tambahan :

G3P20002, 5 tahun menikah.

HPHT : 26 Nopember 2000

Tapsiran Persalinan : 2 September 2001

Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6 bulan.

7. Data penunjang
A. Laboratorium

Hb

: 11 gr %

Albumin

:+1

B. USG : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)


C. Rontgen : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)
D.Terapi : vitamin B 1 x 1 tab
Aktifet 2 x 1
Kalk 1 x 1 tab

ANALISA DATA
DATA
S: pasien senang pada

ETIOLOGI
Hamil 36/37 mgg

kehamilan ini tapi ada

rasa cemas
O: ibu tampak gelisah
serta berharap kelahiran

MASALAH
Cemas

Prosedur persalinan

cemas

normal dan
menginginkan anak
perempuan,
TD= 90/60mmHg
S: pasien mengeluh
sering pusing.
O:
TD= 90/60 mmHg,

Hamil 36/37 mgg

pusing, TD=90/60 mmHg

BB=52 Kg,

Keletihan

TB= 138cm,

Cidera

Resiko terjadi cidera

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.E.Z

No.Rekam Medis : 10013155

Kunjungan Ke : V
TUJUAN
N

DIAGNOSA

DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL

Cemas

HASIL
Cemas

berhubungan

berkurang at-

kecemasan

dengan prosedur

au

ringan,sedang,berat,pa

secara

persalinan

setelah

nik

dan tepat.

1.

hilang
di-

berikan

Kaji

tingkat 1. Dapat dilakukan


:

penanganan

2. Berikan kenyaman & 2.

penyuluhan

ke-tentraman hati.

Kriteria hasil :

Meyakinkan
klien bahwa ia

Jelaskan

tentang

benar

Klien

perawat-an

hamil,

dapat

menjelaskan

persalinan,

pas-ca

pertolongan.

ia tidak lagi

persalinan,prognosa & 3.

khawatir.

prosedur yg mungkin

kecemasan

dila kukan.

kare-na

Tidak

3.

cepat

lagi

gelisah.

men-

Mengurangi
klien

su-dah mengerti
apa

yg

akan

dihadapi/jalani
2

nya nanti
tidak 1. Anjurkan klien u/ 1. Dapat dicegah

Resiko terjadi

Cidera

cidera

terjadi,-setelah

tidak

berhubungan

diberikan

aktivitas sen-diri dan

dengan keletihan

penyuluhan.

menghindari akti vitas

akibat penurunan

Kriteria hasil :

yg membahaya diri

tekanan darah

Dapat

dan kandungannya.

mengidentifikasi
faktor

terjadinya
cidera.

2. Anjurkan klien u/

faktor-

kontrol

yg

x/bulan

meningkatkan

melakukan

3.

Ajarkan

minimal

2 2.

Persalinan
sudah dekat u/

klien

u/

mengehindari

kemu ngkinan

melaku-kan

thd cidera.

yg aman & ringan.

Dapat

aktivitas

penyulit

persalinan dan

4. Pantau TTV setiap kali

menerangkan
cara agar tidak

saat

dapat

kontrol

segera

diatasi.
3. Aktivitas tetap

sam-pai

dapat

dilaku-

cidera.

kan

dengan

TD=

120/80

resiko

mmHg

cidera

minimal.
4.

Kelainan
menjelang
proses
persalinan
pat
diketahui
diatasi

da-

segera
dan