Anda di halaman 1dari 15

BAB 18

PENILAIAN PRE-OPERATIF, PREMEDIKASI, DAN DOKUMENTASI


PERI-OPERATIF
Konsep Utama
1. Dasar dari evaluasi pre-operatif yang efektif adalah mengetahui riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik, yang meliputi seluruh pengobatan yang pernah diterima oleh pasien
sebelumnya dan alergi kontak, sert respon dan reaksi pasien terhadap anestesi sebelumnya
2. Anestesiologi seharusnya tidak diharapkan untuk memperkirakan risiko dan keuntungan
dari prosedur yang diberikan kepada pasien. Hal ini merupakan tanggung jawab dan
bidang dari ahli bedah yang bertanggung jawab pada prosedur tersebut
3. Dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi American society of Anesthesiologist
untuk mengidentifikasi risiko relatif sebelum dilakukan tindakan anestesia
4. Secara umum, indikasi untuk pemeriksaan kardiovaskuler pada pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan sama dengan pasien lainnya
5. Adekuatnya kontrol gula darah dalam jangka lama dapat dinilai secara mudah dan cepat
dengan mengukur kadar Hemoglobin A1c
6. Pasien dengan risiko tinggi mengalami trombosis (contohnya pasien dengan implan katup
jantung mekanik atau dengan fibrilasi atrial dan sebelumnya mengalami sroke
tromboemboli), warfarin seharusnya diganti dengan intravenous heparin atau yang lebih
umum, diganti dengan intramuskular heparin untuk meminimalisir risiko
7. Pandan saat ini menyarankan untuk menunda semua operasi kecuali operasi yang bersifat
emergensi sampai minimal 1 bulan setelah tindakan intervensi koroner apapun dan
menyarankan untuk memilih terapi lain daripada pemasangan stent (yang mengharuskan
perpanjangan terapi dual antiplatelet) pada pasien yang kemungkinan menjalani prosedur
operasi kurang lebih 12 bulan setelah intervensi
8. Tidak ada hasil data yang mendukung pemberian cairan lebih dari 2 jam sebelum induksi
anestesi general pada pasien sehat yang akan menjalani prosedur elektif, namun terdapat
bukti bahwa pasien nondiabetik seharusnya diminta untuk meminum cairan yang berisi
glukosa diatas 2 jam sebelum induksi anestesi
9. Penilaian preoperatif harus mengelompokkan hasilnya, peningkatan risiko perioperatif
terjadi ketika hasil penilaian preoperatif tidak normal (dan tidak diketahui), risiko
perioperatif menurun ketika hasil penilaian preoperatif tidak ditemukan kelainan atau

terdeteksi (dan dapat dikoreksi)


10. Manfaat tes ini bergantung pada sensitifitas dan spesifitas. Tes sensitiv memiliki nilai
rendah pada hasil yang negatif palsu dan jarang gagal untuk mengidentifikasi kelainan
ketika satu kelainan terlihat, tes spesfik memiliki nilai rendah pada hasil positif palsu dan
jarang mengidentifikasi sebuah kelainan ketika satu kelainan tidak terlihat
11. Premedikasi seharusnya diberikan dengan penuh tujuan, bukan tanpa pertimbangan
apapun
12. Rekam medik pasien tidak lengkap, tidak akurat, atau tidak layak mempersulit pembelaan
dokter jika ditemukan kesalahan dalam suatu prosedur
Evaluasi Pre-operatif
Dasar dari evaluasi pre-operatif yang efektif adalah mengetahui riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik, yang meliputi seluruh pengobatan yang pernah diterima oleh pasien
sebelumnya, seluruh obat yang terkait dan alergi yang dialami pasien, serta respon dan reaksi
terhadap anestesi sebelumnya. Selain itu, evaluasi pre-operatif juga meliputi uji diagnostik
yang diindikasikan untuk pasien, prosedur pencitraan, dan konsultasi dari dokter lainnya.
Evaluasi pre-operatif menentukan rencana anestetik yang akan diberikan kepada pasien.
Perencanaan pre-operatif yang tidak adekuat dan persiapan pasien yang tidak lengkap
umumnya berhubungan dengan komplikasi anestetik.
Evaluasi pre-operatif memilki beberapa tujuan. Tujuan pertama, mengidentifikasi
beberapa pasien yang kondisinya mungkin akan meningkat jika diberikan terapi yang lebh
spesifik (dalam kondisi ini mungkin mengharuskan penjadwalan ulang rancana operasi).
Sebagai contoh, seorang pasien berusia 60 tahun dijadwalkan untuk operasi elektif total hip
arthroplasty yang juga memiliki angina pektoris unstable pada arteri koroner kiri yang
mungkin akan lebih bertahan hidup jika dilakukan operai bypass arteri koroner sebelum
prosedur elektif yang dijadwalkan. Tujuan lain adalah mengindentifikasi pasien yang
kondisinya sangat jelek yang jika dilakukan operasi hanya akan menyebabkan kematian tanpa
adanya perbaikan kualitas hidup. Sebagai contoh, seorang pasien yang menderita penyakit
paru kronik, gagal ginjal tahap akhir, gagal hati, dan gagal jantung tidak akan mungkin
bertahan untuk memperoleh keuntungan sejak 8 jam, kompleks, perpaduan multilevel spinal
dengan instrumentasi.
Evaluasi pre-operatif dapat mengidentifikasi pasein dengan karakteristik spesifik yang
mungkin akan mempengaruhi rencana anestetik yang akan diberikan (Tabel 18-1). Sebagai
contoh, rencana anestetik perlu ditetapkan pada seorang pasien yang trakeanya terlihat susah

untuk diintubasi, pasien dengan riwayat keluarga malignant hyperthermia, atau pasien denga
infeksi yang dekat dengan daerah yag diberikan anestesi regional.
Tabel 18-1 Rencana anestesi
Apakah premedikasi hipnotik sedatif berguna?
Apakah jenis anestesi yang aka digunakan ?
- Umum*
Manajemen jalan nafas
Obat-obatan induksi
Obat-obatan maintenance
- Regional
Teknik
Agen
- Sedasi dan perawatan anestesi
Oksigen tambahan
Obat-obat sedatif spesifik
Apakah terdapat permasalahan dalam manajemen intraopeative ?
Monitor nonstandard
Posisi lain tidak terlentang
Kontraindikasi relatif atau absolut terhadap obat-obat anestesi spesifik
Manajemen cairan
Teknik khusus
Memperhatikan lokasi anestesi
Bagaimana pasien akan diurus setelah operasi (post-operatif) ?
Manajemen nyeri akut
Perawatan intensif
- Ventilasi post-operatif
- Pemantauan hemodinamik
*

meliputi kebutuhan untuk relaksasi otot

Tujuan lain dari evaluasi pre-operatif adalah mengestimasi risiko anestesi terhadap pasien.
Namun, anestesiologi seharusnya tidak diharapkan untuk meperkirakan risiko dan
keuntungan terhadap prosedur yang diberikan. Ini adalah tanggung jawab dan bidang dari
ahli bedah. Sebagai contoh, perbincangan mengenai risiko dan keuntungan dari robotic
prostatectomy, terapi radiasi, dan pemantauan memerlukan pengetahuan dari literatur
kedokteran dan statistik morbiditas-mortalitas dari ahli bedah yang bersangkutan, dan hal ini
akan menjadi sangat tidak lazim jika seorang anestesiologi memiliki data yag diperlukan
untuk perbincangan ini. Pada akhirnya, evaluasi pre-operatif merupakan kesempatan bagi
anestesiologi untuk membuat rencana anestesi yang akan diberikan kepada pasien. Rencana
ini meliputi selama operasi dan post-operatif, memberikan pasien dukungan psikologi, dan
memberikan informed consent mengenai rencana anestesi terhadap pasien yang akan
dioperasi.

Dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi the American Society of


Anesthesiologist (ASA) untuk menentukan risiko relatif sebelum pemberian anestesi (Tabel
18-2). Klasifikasi status fisik menurut ASA memiliki banyak keuntungan dibandingkan
klasifikasi lainnya. Klasifikasi ini lebih sederhana dan memperlihatkan hubungan yang kuat
dengan risiko perioperatif. Tapi, banyak cara penilaian risiko lainnya yang tersedia.
Tabel 18-2 Klasifikasi status fisik ASA pasien
Kelas
1
2
3
4
5
6
E

Definisi
Pasien normal sehat
Pasien dengan penyakit sistemik ringan (tidak mengalami keterbatasan fungsonal)
Paseien dengan penyakit sistemik berat (terdapat beberapa keterbatasan fungsional)
Pasien dengan penyait sistemik berat yang setiap saat mengancam jiwa
Pasien sekarat yang tidak memiliki harapan hidup tanpa operasi
Pasien yang mengalami kematian otak yang organnya akan didonorkan
Jika prosedur operasi emergensi, Status fisik diikuti oleh E (contoh : 2E)

Elemen-elemen preoperatif
Pasien yang melakukan operasi elektif dan anestesi, pada langkah pre-operatif secara
khusus riwayat kesehatan difokuskan pada fungsi jantung dan paru, penyakit ginjal, penyakitpenyakit endokrin dan matabolik, muskuloskeletal dan persoalan anatomis yang berhubungan
dengan manajemen jalan nafas dan anestesi regional, serta respon dan reaksi terhadap
anestesi sebelumnya. ASA menerbitkan dan secara periodik memperbaharui panduan utama
untuk penilaian pre-operatif
A. Masalah Kardiovaskular
Panduan untuk penilaian jantung preoperatif yang tersedia antara lain dari American
College of Cardiology/American Heart Association serta dari European Society of
Cardiology. Pada penilaian preoperatif, kondisi jantung pasien dipastikan baik sebelum
dilakukan prosedur pembedahan. Indikasi pemeriksaan jantung pada pasien yang akan
menjalankan prosedur pembedahan sama dengan pasien pada umumnya.
B. Masalah Paru
Komplikasi paru setelah operasi, yang paling banyak tercatat adalah depresi napas post
operasi dan gagal napas, masalah ini sering terjadi pada pasien obesitas dan obstructive
sleep apnea. Panduan dari American College of Physicians menetapkan batasan yang
tegas, pasien yang berusia 60 tahun, pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik,
pasien yang mengalami penurunan toleransi saat aktivitas dan ketergantungan
fungsional, dan pasien dengan gagal jantung secara potensial memerlukan intervensi
preoperatif dan post operatif untuk mencegah terjadinya komplikasi. Risiko komplkasi

paru setelah operasi berhubungan dengan faktor-faktor berikut ini, antara lain : Klas ASA
( Pasien dengan ASA klas 3 dan 4 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
komplikasi paru daripada pasien dengan ASA klas 1), perokok, operasi yang lama (> 4
jam), operasi tertentu (operasi abdomen, thoraks, aneurisma aorta, operasi kepala dan
leher, dan operasi emergensi) dan anestesi general.
Tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi paru berfokus pada penghentian
merokok sebelum operasi dan kondisi pengembangan paru (contoh : pemeriksaan
spirometri secara intensif). Pasien dengan asma yang tidak mendapat pengobatan medis
yang optimal, memiliki risiko lebih besar untuk mengalami bronkospasme selama
manipulasi jalan napas. Penggunaan analgetik dan monitoring merupakan strategi utama
untuk mencegah depresi napas setelah operasi pada pasien dengan obstructive sleep
apnea.
C. Gangguan Endokrin dan Metabolik
Target yang tepat untuk mengontrol diabetes mellitus dan gula darah pada pasien yang
kritis telah menjadi subjek perdebatan yang hebat selama satu dekade terakhir. Kontrol
gula darah yang ketat, dengan target dalam batas normal, seperti yang ditunjukan pada
Diabetes Control and Complications Tial untuk menunjukan peningkatan pada pasien
rawat jalan diabetes melitus tipe 1. Hal ini sudah menjadi kebiasaan untuk mendapatkan
nilai dari pemeriksaan gula darah pada pagi hari saat operasi elektif dilakukan.
Sayangnya, banyak pasien diabetes yang akan dilakukan operasi tidak menjaga gula
darah mereka dalam kisaran yang diharapkan. Sedangkan pasien lain yang tidak tahu
bahwa mereka memiliki diabetes tipe 2, menunjukan nilai gula darah diatas rentang
normal. Kontrol gula darah yang adekuat mampu di nilai dengan mudah menggunakan
hemoglobin A1C, Pada pasien dengan peningkatan hemoglobin A1C diserahkan kepada ahli
diabetes untuk diberikan edukasi tentang penyakit dan pengaturan makanan serta
pengobatan yang dapat membantu untuk meningkatkan control metabolik. Operasi
elektif harus di tunda pada pasien yang menunjukan adanya hiperglikemia; penundaan ini
berfungsi untuk mengatur ulang jadwal sehingga memberikan waktu bagi insulin untuk
membuat konsentrasi gula darah mendekati rentang normal sebelum operasi dimulai.
D. Gangguan koagulasi
Ada tiga hal penting dalam masalah koagulasi yang harus diperhatikan selama evaluasi
preoperative yaitu (1) bagaimana caranya menangani pasien yang menggunakan warfarin
jangka panjang; (2) bagaimana caranya menangani pasien yang menggunakan
clopidogrel dan agen-agen yang terkait dengannya dan (3) bagaimana cara melakukan

anestesi regional dengan aman pada pasien yang menggunakan baik terapi antikoagulan
maupun yang menerima antikoagulan saat sebelum operasi. Pada keadaan pertama,
kebanyakan pasien yang menjalani tindakan apapun selain bedah minor, perlu dilakukan
penghentian dari penggunaan warfarin selama 5 hari sebelum pembedahan untuk
menghindari kehilangan darah yang terlalu banyak. Pertanyaan kunci yang harus dijawab
adalah apakah pasien membutuhkan terapi penghubung menggunakan agen lain selama
penghentian warfarin. Pada pasien yang dianggap memiliki resiko tinggi untuk
thrombosis (misalnya, mereka yang memiliki implantasi katup jantung mekanik atau
atrial fibrilasi dan sebelumnya mengalami stroke tromboembolik), warfarin harus diganti
dengan heparin intravena atau, yang lebih sering heparinoids intramuscular untuk
meminimalkan resiko. Pada pasien yang menerima terapi penghubung untuk thrombosis
resiko tinggi, resiko kematian dari kehilangan darah secara berlebihan jika diurutkan
masih lebih rendah daripada resiko kematian atau disabilitas akibat stroke jika terapi
penghubung dihilangkan. Pasien yang beresiko rendah untuk thrombosis bisa dilakukan
penghentian warfarin dan kemudian dimulai kembali setelah operasi berhasil. Keputusan
mengenai terapi penghubung biasanya memerlukan konsultasi dengan dokter yang
memberikan terapi warfarin.
Clopidogrel dan agen terkait lebih sering ditambahkan dengan aspirin (biasa disebut
terapi dual antiplatelet) pada pasien dengan penyakit arteri coroner yang menerima
pemasangan stent intrakoroner. Segera setelah pemasangan stent, pasien seperti ini resiko
infark miokard akut meningkat bila clopidogrel (atau sejenisnya) dan aspirin dihentikan
secara tiba-tiba untuk prosedur pembedahan. Oleh karena itu, pedoman saat ini
merekomendasikan menunda semua kecuali operasi darurat yang wajib sampai
setidaknya 1 bulan setelah intervensi koroner dan menyarankan pilihan terapi lain selain
obat-eluting stent (yang akan membutuhkan terapi antiplatelet ganda jangka panjang)
digunakan pada pasien diperkirakan akan menjalani prosedur pembedahan dalam waktu
12 bulan setelah dilakukan intervensi (misalnya, pada pasien dengan kanker kolon yang
membutuhkan pengobatan untuk penyakit koroner). karena obat yang tersedia, pilihan
terapi, dan pedoman konsensus diperbarui secara relatif sering, kami menyarankan untuk
berkonsultasi dengan ahli jantung tentang pengelolaan yang aman dari pasien yang
menerima obat ini yang membutuhkan prosedur pembedahan. Kondisi ketiga -jika
dianggap aman untuk melakukan anestesi regional (terutama neuraksial) pada pasien
yang sedang atau akan menerima terapi antikoagulasi-juga menjadi bahan perdebatan di
kalangan hematolog dan ahli anestesi regional. The American Society of Regional

Anesthesia menerbitkan pedoman konsensus yang diperbarui secara berkala tentang


topik ini, dan masyarakat terkemuka lainnya (misalnya, European
Society of Anaesthesiologists) juga memberikan panduan tentang topik ini.
E. Masalah Gastrointestinal
Sejak laporan Mendelson than 1946, aspirasi dari isi lambung telah diakui berpotensi
sebagai sebuah komplikasi paru pada anestesi pembedahan. Hal ini juga telah lama
diakui bahwa resiko aspirasi meningkat pada kelompok pasien tertentu; tiga kali pada
wanita hamil pada trimester kedua dan ketiga, pasien yang tidak mengosongkan isi perut
setelah makan terakhir, pasien dengan GERD.
Meskipun ada consensus dimana wanita hamil dan pasien yang mengkonsumsi makanan
berat (dalam waktu 6 jam) harus di terapi seperti pasien dengan perut penuh, hanya
sedikit consensus mengatakan batas waktu yang diperlukan pasien untuk berpuasa
sebelum menjalani operasi elektif. Bukti dari kurangnya consensus ini adalah bahwa
pedoman ASA pada masalah ini mengalami penolakan oleh para delegasi ASA selama
beberapa tahun berturut-turut sebelum dipresentasikan dalam bentuk yang disetujui oleh
suara mayoritas. Pedoman ASA yang disetujui lebih longgar dalam masalah intake cairan
daripada pada yang digunakan para ahli anestesi dan banyak pusat kesehatan lebih ketat
dalam hal ini dibandingkan dengan pedoman ASA. Kenyatannya tidak ada data yang
menunjukan hasil yang baik untuk mendukung dalam pembatasan dari intake cairan
secara ketat (jenis apapun dan sebanyak apapun) lebih dari 2 jam sebelum dilakukan
induksi general anestesi pada pasien sehat yang akan menjalani prosedur elektif; malah
ada bukti bahwa pasien nondiabetik harus disuruh meminum cairan mengandung glukosa
sampai 2 jam sebelum diinduksi anestesi.
Pasien dengan riwayat GERD menunjukan masalah yang merepotkan. Beberapa dari
pasien ini mengalami peningkatan resiko aspirasi; yang lainnya mungkin mendiagnosis
diri mereka sendiri berdasarkan pada iklan di televisi atau pembicaraan dengan teman
maupun saudara mereka atau mungkin didiagnosa oleh dokter yang tidak mengikuti
kriteria standard diagnosis. Pendekatan kami bertujuan untuk mengobati pasien yang
hanya memiliki gejala yang sesekali seperti pasien lain tanpa GERD, dan untuk
mengobati pasien dengan gejala konsisten (beberapa kali per minggu) dengan obat
obatan (misalnya, antasida nonparticulate seperti natrium sitrat) dan teknik (misalnya,
intubasi trakea daripada laring mask airway) seolah-olah mereka berada pada
peningkatan risiko aspirasi.

Elemen dari Pemeriksaan Fisik Preoperatif


Riwayat preoperatif dan pemeriksaan fisik saling melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan
fisik mampu mendeteksi kelainan yang mungkin tidak terlihat pada riwayat, dan riwayat
membantu pemeriksaan fisik untuk lebih fokus. Pemeriksaan pada pasien sehat tanpa gejala
harus melingkupi penilaian dari tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu) dan
pemeriksaan dari jalan napas, jantung, paru, dan system musculoskeletal menggunakan
tehnik inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi standard. Sebelum prosedur seperti blok saraf,
anestesi regional, atau monitoring invasif anatomi yang bersangkutan harus diperiksa terlebih
dahulu; bukti dari infeksi di sekitar lokasi atau kelainan anatomi mungkin menjadi
kontraindikasi dari tindakan yang telah direncanakan (lihat bab 5, 45 dan 46). Sebuah
pemeriksaan neurologis singkat sangat penting ketika anestesi regional akan digunakan.
Pemeriksaan neurologis preoperatif berperan sebagai dokumentasi apakah ada defisit
neurologis sebelum dilakukanya blok.
Ahli anestesi harus memeriksa jalan napas pasien sebelum semua prosedur
pembiusan. Gigi pasien harus diperiksa untuk melihat apakah ada gigi yang goyang atau
patah, ditambal atau gigi palsu. Masker anestesi yang kurang cocok harus diperkirakan pada
pasien dengan edentulous dan pasien dengan kelainan wajah. Micrognathia (pendeknya jarak
antara dagu dengan tulang hyoid), gigi seri atas yang menonjol, lidah besar, berbagai gerakan
terbatas dari sendi temporomandibular atau tulang belakang leher, atau leher pendek atau
tebal menunjukkan bahwa mungkin akan ditemui kesulitan dalam laringoskopi langsung
untuk intubasi trakea (lihat Bab 19).
Pemeriksaan Laboratorium Preoperatif
Pemeriksaan rutin ketika pasien dalam kondisi prima dan tidak ada keluhan tidak dianjurkan.
Pemeriksaan harus dibantu dengan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan rutin
mahal dan jarang sekali mengubah manajemen preoperatif, selain itu, nilai abnormal sering
kali diabaikan atau jika diakui dapat mengakibatkan penundaan yang tidak perlu. Meskipun
demikian, meskipun kurangnya bukti dari benefitnya, banyak dokter memesan penilaian dari
hematokrit atau konsentrasi hemoglobin, urinalisis, pengukuran serum elektrolit, studi
koagulasi, elektrokardiogram, dan rontgen dada untuk semua pasien, mungkin dengan
harapan salah mengurangi eksposur mereka terhadap litigasi.
Untuk menjadi bermanfaat, pemeriksaan preoperatif harus diskriminasi: harus ada
peningkatan resiko preoperative ketika ada hasil yang abnormal (dan tidak diketahui ketika
tes tidak dilakukan), dan harus ada pengurangan resiko ketika kelainan tidak muncul (atau

sudah ditanggulangi). Hal ini memerlukan pemeriksaan yang memiliki tingkat false-positif
dan false-negatif yang rendah. Fungsi dari sebuah tes tergantung dari sensitifitas dan
spesifisitas nya. Tes yang sensitive memiliki tingkat false-negatif yang rendah dan jarang
gagal dalam mengenali suatu kelainan ketika kelainan itu muncul, sedangkan tes yang
spesifik memiliki tingkat false-positif yang rendah dan jarang mengenali suatu kelainan jika
kelainan itu tidak ada. Prevalensi hasil dari tes suatu penyakit atau suatu kelainan bervarasi.
Oleh karena itu pengujian paling efektif ketika tes sensitif dan spesifik digunakan pada pasien
yang kelainannya akan terdeteksi cukup sering untuk membenarkan biaya dan
ketidaknyamanan dari prosedur tes. Oleh karena itu, uji laboratorium harus didasarkan pada
ada atau tidak adanya penyakit yang mendasari dan terapi obat seperti yang dideteksi oleh
riwayat dan pemeriksaan fisik. Sifat operasi atau prosedur yang diusulkan juga harus
dipertimbangkan. Dengan demikian, pengukuran dasar hemoglobin atau hematokrit
dibutuhkan pada setiap pasien yang akan menjalani prosedur yang dapat mengakibatkan
kehilangan darah yang banyak dan memerlukan transfusi, terutama bila ada waktu yang
cukup untuk memperbaiki anemia saat preoperative (misalnya, pemberian suplemen zat besi).
Pengujian wanita subur untuk kehamilan yang tidak terdiagnosis dini adalah suatu
kontroversial dan tidak boleh dilakukan tanpa izin dari pasien; tes kehamilan melibatkan
deteksi chorionic gonadotropin dalam urin atau serum. Pengujian rutin untuk antibodi HIV
tidak diindikasikan. Studi koagulasi rutin dan urine tidak efektif pada pasien sehat tanpa
gejala; Namun demikian, sebuah urinalisis pra operasi diperlukan oleh hukum negara dalam
setidaknya satu yurisdiksi AS.
PREMEDIKASI
Sebuah studi klasik menunjukkan bahwa kunjungan sebelum operasi dari ahli anestesi
menghasilkan suatu pengurangan besar dalam kecemasan pasien dibandingkan obat penenang
preoperative. Namun, ada suatu masa ketika hampir setiap pasien menerima premedikasi
sebelum tiba di daerah pra operasi dalam mengantisipasi operasi. Meskipun terbukti seperti
itu, keyakinan bahwa semua pasien diuntungkan dari sedasi dan antikolinergik, dan
kebanyakan pasien akan mendapat manfaat dari opioid pra operasi. Setelah premedikasi
seperti itu, beberapa pasien tiba dalam keadaan hampir dibius. Dengan berpindahnya pasien
menjadi rawat jalan dalah hari yang sama saat masuk rumah sakit praktek telah bergeser. Saat
ini, pemberian sedative-hipnotik atau opioid hampir tidak pernah diberikan lagi sebelum
pasien tiba di area preoperasi (selain untuk pasien yang harus diintubasi yang sudah disedasi
di ICU). Anak-anak, terutama usia 2-10 tahun yang kemungkinan akan cemas ketika

dipisahkan dari orangtua mereka mendapat keuntungan dari pemberian premedikasi di area
preoperative. Topic ini didiskusikan pada Bab 42. Midazolam, biasanya diberikan melalui
intravena atau oral. Orang dewasa biasa menerima midazolam intravena (2-5 mg) sekali saat
intravena dimasukkan, dan jika prosedur yang menyakitkan(misalnya, regional blok atau
central venous line) akan dilakukan ketika pasien masih sadar, dosis kecil opioid (biasanya
fentanyl) biasa diberikan. Pasien yang akan menjalani operasi jalan napas atau manipulasi
luas jalan napas akan mendapat manfaat dari pemberian obat antikolinergik preoperative
(glycopyrrolate atau atropine) untuk mengurangi sekresi dari saluran napas selama operasi.
Pesan yang penting disini adalah bahwa premedikasi harus diberikan sesuai dengan
tujuannya, bukan diberikan sebagai rutinitas saja.
DOKUMENTASI
Dokter, pertama harus memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas yang tinggi dan
efisien. Kedua, merika harus mendokumentasikan semua perawatan yang telah disediakan.
Dokumentasi yang memadai memberikan panduan kepada mereka yang mungkin akan
menghadapi pasien yang sama di masa depan. Hal ini memungkinkan orang lain untuk
menilai kualitas perawatan yang diberikan dan untuk memberikan penyesuaian risiko antara
dengan yang hasil didapat. Dokumentasi yang memadai diperlukan untuk seorang dokter
untuk mengirimkan tagihan atas pelayanan nya. Akhirnya, dokumentasi yang memadai dan
terorganisir dengan baik (sebagai lawan dari dokumentasi yang tidak memadai dan ceroboh)
mendukung pembelaan potensial dari klaim atas malpraktik medis yang diajukan.

Laporan penilaian pre operasi


Laporan penilaian pre operasi ini harus dicantumkan pada medical record pasien, dan
harus menjelaskan mengenai temuan-temuan yang berkaitan, antara lain riwayat medis,
riwayat anastesi, pengobatan yang sedang dijalani saat ini (dan apakah pengobatan tersebut
harus minum saat hari operasi), pemeriksaan fisik, status ASA, hasil laboratorium, hasil
radiologi, hasil EKG, dan rekomendasi dari konsultan. Diperlukan adanya alasan yang jelas
bila rekomendasi dari konsultan tersebut tidak dapat di ikuti.
Laporan pre operatif harus menggambarkan dengan jelas mengenai rencana anastesi
yang akan diberikan, termasuk didalamnya inform concent dari pasien maupun keluarganya.
Rencana anastesi harus mengindikasikan apakah anastesi yang digunakan ragional ataupun
umum (atau sedative), dan apakah dibutuhkan monitoring secara infasif, ataupun tindakan-

tindakan lainnya. Kadang kala diskusi mengenai inform consent di dokumentasikan dalam
bentuk narasi, menggambarkan rencana anatesia apa, rencana alternative, kelebihan dan
kekurangannya, termasuk resiko relative yang dimiliki masing-masing pilihan, yang telah
dipahami dan disetujui oleh pasien. Pasien dapat juga diminta menandatangani inform
consent khusus untuk anastesi yang isinya sama dengan di atas. Contoh laporan anastetik pre
operatif dapat di lihat pada Gambar 18-1.
Laporan anastesia intra operatif
Laporan anastesia selama operatif (gambar 18-2) memiliki banyak tujuan, diantaranya
sebagai dokumentasi monitoring selama operasi, sebagai referensi untuk anastesi berikutnya
pada pasien, dan sebagai sumber data untuk menjamin kualitas. Laporan ini harus ringkas,
berkaitan dan akurat. Pasa masa sekarang ini, sering kali pencatatan anastesia dilakukan
secara otomatis dan di catat secara elektronik. Walaupun Anasthesia Information
Management Systems atau sering dikenal sebagai AIMS memiliki banyak kelebihan dalam
bidang teoritis maupun praktik dibandingkan dengan pencatatan secara tradisional pada
kertas, tetapi juga terdapat berbagai kelemahan komputerisasi, termasuk adanya potensi data
artificial yang tidak disadari terekam, adanya kemungkinan bahwa pelaksana akan lebih
tertarik pada komputer sehingga tidak memperhatikan pasien, dan adanya kemungkinan yang
tidak diinginkan, yaitu alat dan system yang digunakan rusak. Terlepas dari jenis pencatatan
yang digunakan, keseluruhan proses anastesi yang terjadi selama operasi harus tercantum
dalam laporan tersebut dengan diantaranya:
1.

Apakah sudah dilakukan pemeriksaan preoperative terhadap mesin yang akan


digunakan dan peralatan lain yang berhubungan.

2.

Apakah telah dilakukan pemeriksaan kembali sebelum dilakukannya induksi anastesi,


termasuk memeriksa kembali status pasien untuk melihat hasil pemeriksaan lab
terbaru ataupun hasil konsultasi.

3.

Waktu pemberian, dosis dan cara pemberian obat selama operasi.

4.

Perkiraan kehilangan darah dan urin output selama operasi.

5.

Hasil dari pemeriksaan laboratorium yang diperoleh selama operasi.

6.

Pemberian carian IV dan darah

7.

Catatan procedural yang berkaitan, misalnya intubasi trakeal, atau penggunaan


monitoring invasif.

8.

Penjelasan mengenai tindakan khusus, seperti penggunaan hypotension anesthesia,


one lung ventilation, high frequency jet ventilation, atau cardiopulmonary bypass.

9.

Waktu dan cara pelaksanaan dari setiap tindakan selama operasi, seperti induksi,
positioning, insisi operatif, dan ekstubasi.

10.

Kejadian yang tidak biasa, atau komplikasi, seperti aritmia.

11.

Keadaan pasien pada saat selesai operasi dan dipindahkan ke ruangan RR


Berdasarkan trasisi dan konfensi yang telah disepakati, tekanan darah dan Heart rate

dievaluasi secara grafis dengan interval 5 menit. Data dari monitoring lainnya juga
digambarkan dalam bentuk grafis, hanya teknik maupun komplikasinya di gambarkan dengan
kata-kata. Pada sebagian lokasi, dimana pencatatan tidak dapat menggunakan komputerisasi,
maka hanya digunakan metode tradisional. Sayangnya pada metode pencatatan manual ini
sering kali tidak adekuat untuk mendokumentasikan kejadian kritis, seperti cardiac arrest.
Untuk itu, kadang kala dibutuhkan laporan tambahan yang dicantumkan pada status pasien.
Pemantauan timing setiap kejadian harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari
perbedaan antara berbagai pencatatan secara simultan, seperti laporan anastesi, laporan
keperawatan, laporan RJP, dan laporan lainnya. Adanya perbedaan inilah yang sering
ditargetkan pada malpraktek sebagai bukti tidak kompeten, tidak akurat dan penipuan.
Laporan yang tidak lengkap, tidak akurat dan tidak terbaca dapat mempersulit tenaga
kesehatan pada saat melawan tuduhan malpraktek.
Laporan post operatif
Tanggung jawab seorang dokter anastesi tidak akan berakhir sampai pasien sembuh
dari efek anastesi. Setelah mengantar pasien ke PACU, dokter anastesi harus menjaga pasien
sampai vital signnya normal dan kondisi pasien stabil. Sebelum pasien keluar dari PACU,
dokter anastesi harus menuliskan keadaan pasien, dimana pasien telah pulih dari anastesi,
apakah terdapat komplikasi yang berkaitan dengan anastesi, kondisi pasien post operatif, dan
kelanjutan perawatan pasien, apakah masuk rawat inap, ICU, atau rawat jalan. Elemenelemen yang termasuk dalam laporan post operasi dapat dilihat pada Tabel 18-3. Pemeriksaan
apakah pasien telah pulih dari anastesi harus dilakukan minimal sekali dalam 48 jam setelah
pasien keluar dari PACU. Laporan post operasi harus mendokumentasikan keadaan umum
pasien, ada atau tidaknya komplikasi yang berkaitan dengan anastesia, dan tatalaksana apa
yang dilakukan untuk menangani komplikasi tersebut.
TABLE 18-3 Elemen elemen yang dibutuhkan pada laporan post operasi, berdasarkan
Center for Medicare and Medicaid Services
Fungsi respirasi, termasuk frekuensi nafas, patensi jalan nafas, dan saturasi oksigen.

Fungsi kardiovaskuler, termasuk denyut nadi dan tekanan darah.


Status Mentalis
Temperatur
Ada tidaknya nyeri
Ada tidaknya mual muntah
Postoperative hydration
Data diperoleh dari Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): Revised
Anesthesia Services Interpretive Guidelines , issued December 2009. Available at:
http://www.kdheks.gov/bhfr/download/ Appendix_L.pdf (accessed September 1, 2012).

Gambar 18-1. Contoh laporan anastesi preoperatif


Gambar 18-2. Contoh laporan anastesi intraoperatif