Jurnal

Risk Factors For Pulmonary Tuberculosis In Croatia:

A Matched CaseControl Study
Oleh :
I Made Erik Sastra Gunawan, S.Ked
NRI : 13014101318

Dosen Pembimbing
DR.dr. G. D. Kandou, MKes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2014

Faktor Risiko TB Paru Di Kroasia: Studi Kasus - Kontrol Yang Cocok

Abstrak
Latar Belakang: Mycobacterium tuberculosis adalah dibutuhkan, tetapi tidak cukup, penyebab
dari tuberkulosis. Sejumlah penelitian telah membahas masalah faktor risiko untuk
pengembangan TB. Kroasia adalah negara Eropa dengan tingkat kejadian 14/100 000 yang
perlahan-lahan menurun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi potensi
demografi, sosial ekonomi, perilaku dan biologi faktor risiko TB di Kroasia dibandingkan
dengan berpenghasilan tinggi lainnya,insiden rendah negara-negara Eropa.
Metode: Sebanyak 300 pasien tuberkulosis yang cocok untuk usia, jenis kelamin dan daerah
tempat tinggal 300 kontrol dipilih secara acak dari register dokter umum. Mereka diwawancarai
dan catatan medis mereka dievaluasi untuk variabel luas digambarkan sebagai potensial faktor
risiko.
Hasil: Dalam regresi logistik ganda, faktor-faktor berikut yang signifikan: orang tua lahir di
negara tetangga tertentu (Bosnia dan Herzegovina) (OR = 3.90, 95% CI 2,01-7,58), tingkat
terendah pendidikan (OR = 3.44, 95% CI 1,39-8,50), peralatan rumah tangga miskin (OR = 4.72,
95% CI 1,51-14,76), pengangguran (OR = 2.69, 95% CI 1,18-6,16), kontak dengan tuberkulosis
(OR = 2.19, 95% CI 1,27-3,77), bekas penderita (OR = 2.27, 95% CI 1,19-4,33) dan kebiasaan
merokok saat ini (OR = 2.35, 95% CI 1,27-4,36), diabetes (OR = 2.38, 95% CI 1,05-5,38),
penyakit ganas (OR = 5.79, 95% CI 1,49-22,42), menjadi penurunan pada tahun sebelumnya
(OR = 13.57, 95% CI 1,21-152,38).
Kesimpulan: Dalam penelitian ini, kelompok risiko teridentifikasi untuk TB mencerminkan
interaksi yang kompleks antara kondisi sosial ekonomi, gaya hidup dan penyakit tidak menular.
Intervensi berfokus pada kemiskinan akan diragukan lagi berguna, tetapi tidak cukup.
Pengendalian TB akan mendapat manfaat dari kombinasi publik kegiatan kesehatan yang luas
ditujukan untuk pencegahan dan pengendalian gaya hidup berisiko dan penyakit tidak menular,
intervensi di luar sektor kesehatan, dan upaya untuk terus meningkatkan program TB nasional
Kroasia.
Kata kunci: Tuberkulosis, Faktor risiko, Kemiskinan, Diabetes, penyakit ganas, Pencegahan,
Intervensi, Kroasia

Latar Belakang
Mycobacterium tuberculosis adalah di butuhkan, tetapi tidak cukup, penyebab dari tuberkulosis.
Risiko TB berkembang dari orang yang terinfeksi adalah endogen, tergantung pada integritas
respon imun seluler dan kerentanan alam. Berbagai faktor risiko pembangunan untuk TB telah
diidentifikasi. Dan telah menyarankan bahwa di negara maju Eropa, serta di Amerika Serikat,
faktor risiko yang paling penting adalah imigrasi, tunawisma, pengangguran, gaya hidup berisiko
seperti penggunaan narkoba, dan penyebaran human immunodeficiency virus (HIV). Di Eropa
Timur setelah pecahnya Uni Soviet,perubahan politik yang disebabkan kesulitan dalam sistem
kesehatan dan kurangnya pengendalian TB yang menyebabkan peningkatan kejadian, dengan
status sosial ekonomi rendah dan konsumsi alcohol sama pentingnya sebagai faktor risiko. Di
Negara - negara berkembang dengan beban TB tinggi, epidemi TB didorong oleh kemiskinan
dan meningkatnya infeksi HIV. Kroasia adalah negara berpenghasilan tinggi dengan populasi 4,4
juta yang baru-baru ini menjadi anggota Negara Uni Eropa. Tingkat insiden TB telah perlahanlahan menurun, dengan tingkat 14/100 000 pada tahun 2011 Namun, tingkat kejadian <10/100
000, yang diproklamasikan pada tahun 1998 sebagai tujuan nasional, belum tercapai. Pada saat
penelitian ini, tingkat kejadian itu rata-rata 23/100 000. Satu studi menjelajahi epidemiologi
tuberkulosis di Kroasia pada periode 1996-2005 mengungkapkan bahwa pola usia kasus TB
berhubungan dengan orang-orang dari negara-negara maju, dengan insiden tertinggi berada pada
usia paling tua, sehingga mungkin dari reaktivasi sebuah dari infeksi lama. Sebagian rendah
resistan terhadap obat dan multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) diberitahu selama periode
yang diamati (masing masing 3,3% dan 0,7). Selama periode 20 tahun, TB dilaporkan, Ratarata, dalam 1,1% kasus AIDS setiap tahunnya. Kroasia memiliki level rendah sebuah Epidemi
HIV dengan pasien 8,4% terinfeksi HIV per 1 juta. Frekuensi rendah TB paru (sekitar 10%)
mungkin dikaitkan dengan frekuensi rendah HIV / AIDS di Kroasia. Karakteristik dijelaskan
sebelumnya terkait dengan situasi epidemiologi TB umumnya masih hadir saat ini.
Berpenghasilan tinggi, nsiden rendah di negara-negara Eropa lainnya biasanya memiliki tingkat
kejadian TB kurang dari 10/100 000, dengan beban TB yang ditandai dengan HIV-koinfeksi, TB
di antara imigran, narapidana, penggunaan narkoba, seperti serta dengan lokalisasi TB paru dan
kasus MDRTB.
Beberapa data epidemiologi rutin telah dikumpulkan dengan lama dan sistem pemberitahuan
handal Kroasia. Namun, ada kebutuhan untuk wawasan yang lebih ke beban TB. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan faktor risiko TB paru untuk benar - benar fokus dalam
dana keuangan kesehatan yang berkaitan dengan pengendalian TB.
Metode
Kami melakukan studi kasus-kontrol di tujuh Kabupaten Kroasia di pilih secara acak dari 2006
sampai 2008. Idenya adalah untuk memasukkan banyak kabupaten yang diperlukan untuk
mencakup lebih dari 50% dari populasi Kroasia dan lebih dari 50% dari Pasien TB yang terdaftar
di tahun sebelumnya. penelitian ini dimulai pada delapan kabupaten yang dipilih secara acak dari

total 21, yang meliputi 60,8% dari populasi Kroasia dan 53,6% dari semua pasien TB yang
terdaftar di tahun sebelumnya. Dalam perjalanan penelitian, satu daerah kemudian dikecualikan
bersama dengan semua orang yang diwawancarai karena penyidik itu pindah ke lain Negara
yang tidak berpartisipasi. Oleh karena itu, tujuh kabupaten dengan 48% pasien TB dan 53,9%
dari Populasi Kroasia itu akhirnya tertutup. Populasi penelitian akhirnya berkumpul atas dasar
dari 300 kasus dan 300 kontrol. Kami mendefinisikan kasus sebagai orang dewasa (berusia 15
tahun ke atas) dengan biakan TB paru positif. Mereka diwawancarai langsung setelah diagnosis.
Kasus kemudian tidak menegaskan diagnosis yang dikeluarkan dari studi. Kasus TB berturutturut didaftar sampai ukuran sampel dicapai.
Di Kroasia, pasien TB menular harus diwawancarai oleh ahli epidemiologi, dan dengan demikian
diwawancarai secara independen penelitian ini, untuk pelacakan kontak tujuan. Akibatnya,
wawancara ini berbeda dan lebih lama dari yang biasanya dilakukan. Mereka biasanya diadakan
di rumah sakit (Pasien Kroasia umumnya telah dirawat di rumah sakit selama fase awal atau
setidaknya 2-3 minggu setelah inisiasi pengobatan) atau di rumah mereka (jika mereka mulai TB
perawatan di rumah). Semua penulis penelitian ini adalah epidemiologi dan telah terlibat dalam
penanggulangan TB di tingkat kabupaten (termasuk yang mewawancarai pasien TB) dan satu
penulis memiliki pekerjaan di registri TB nasional. Pemberitahuan sistem TB ganda
(pemberitahuan dokter dan laboratorium) telah berhasil diterapkan sejak tahun 1998 berarti ini
bahwa epidemiologi (penulis studi ini) akan menerima dua pemberitahuan satu untuk
dikonfirmasi laboratorium Pasien TB, salah satu dari dokter dan satu lagi dari laboratorium, hasil
mikroskop segera (24 jam) dan budaya hasil pada budidaya. pemberitahuan Sistem ini
memastikan bahwa semua kasus yang dikonfirmasi termasuk dalam penelitian ini.
Ketika semua kasus diwawancarai, satu dokter umum dari daerah yang sesuai secara acak dipilih
untuk setiap kasus TB. Kesehatan primer, termasuk kedokteran umum, wajib ditutupi oleh
asuransi yang disediakan oleh dana asuransi kesehatan Kroasia, dan dokter umum adalah mitra
yang dikontrak. Oleh karena itu, Praktik umum tersebut disediakan secara gratis untuk semua
diasuransikan warga Kroasia (98.3% dari total populasi Kroasia pada saat penelitian ini) dan
95% dari total Populasi terdaftar di register dokter umum. Prosedur diagnostik dan obat-obatan
yang direkomendasikan oleh dokter umum juga gratis. Beberapa pembayaran mungkin
diperlukan (biasanya ditutupi oleh tambahan, asuransi non-wajib), tapi pencegahan tuberkulosis,
diagnosis dan pengobatan yang benar-benar gratis. Kami memilih empat kontrol individual
disesuaikan dengan kasus dari usia ( 2 tahun), jenis kelamin, dan daerah tempat tinggal yang
tidak memiliki riwayat TB dari database dokter umum, dengan mempertimbangkan tingkat
respons yang rendah di lain penelitian. Hanya satu kontrol yang diwawancarai, kontrol pertama
sejalan. Jika kontrol yang diperlukan dikecualikan, diundang baris berikutnya.
Mempertimbangkan bahwa semua termasuk pasien TB terdaftar dalam register dokter dari mana
kelompok kontrol terpilih, kami percaya bahwa kasus dan kontrol berasal dari populasi sumber
yang sama. Penelitian ini dirancang sehingga pembangunan tuberkulosis pada kelompok kontrol
akan menyebabkan pengecualian dari peserta tersebut. Setelah mewawancarai kelompok kontrol,

ditemukan bahwa tidak ada yang mengidap TB dalam waktu dua bulan. Semua pasien TB baru
selama periode yang akan dilaporkan kepada penulis penelitian ini yang akan memeriksa nama
mereka dalam database kontrol. Beberapa kriteria eksklusi yang ditetapkan untuk kedua studi
kelompok (tersedianya, salah alamat, penolakan untuk berpartisipasi, penyakit serius, dan
kematian). Studi ini disetujui oleh Komite Etika Pengajaran Institut Kesehatan Masyarakat Split
dan Daerah Dalmatia. Pemeritahuan persetujuan diperoleh dari semua pasien, termasuk izin
orang tua dari pasien di bawah usia 18 tahun.
Pengumpulan data
Kuesioner terstruktur dan pra-kode yang sama diberikan untuk semua mata pelajaran. Faktor
risiko yang dipilih dengan konsensus dari para penulis dan analisis berikut studi serupa. Banyak
variabel yang luas menggambarkan demografi, sosial ekonomi, perilaku dan kondisi biologi
dievaluasi sebagai potensial faktor risiko, seperti ditunjukkan pada Tabel 1, 2, dan 3 peralatan
rumah tangga (kendaraan, kulkas, AC, mesin cuci, panci memasak, televisi, komputer pribadi,
telepon) kombinasi yang berbeda didefinisikan sebagai miskin ( 2 item, cukup (3-5 item), dan
baik ( 6 item). Melahirkan di kedua kelompok dan TBC untuk kasus-kasus dalam penelitian ini
dikecualikan sebagai alasan untuk rawat inap. Indeks Massa Tubuh (BMI) (kg / m2) pada tahun
sebelumnya didefinisikan sebagai: berat badan rendah (<18,5), berat badan normal (18,5-24,99),
dan kelebihan berat badan (25). Sebuah tim ahli epidemiologi terlatih mewawancarai kasus di
rumah sakit atau di rumah mereka. Kontrol menerima telepon / Undangan pribadi untuk
berpartisipasi dan waktu itu diatur untuk wawancara. Para pewawancara membuat intensif Upaya
untuk mencapai kontrol pertama, tetapi jika mereka tidak bisa diwawancarai, maka yang
berikutnya diundang.
Analisis statistik
Terbukti pula bahwa 283 kasus dan jumlah yang sama kontrol harus direkrut untuk mencapai
80% kekuatan untuk mendeteksi dan rasio odds 2.0 pada tingkat signifikansi dari 5% jika 10%
dari populasi umum yang terkena faktor risiko. Kekuatan asosiasi potensi prediktor variabel
untuk terjadinya tuberkulosis dianalisis oleh bivariat dan multiple regresi logistik bertahap
bersyarat. Untuk memasukkan variabel prediksi dalam awal model multivariat, signifikansi
statistik ditentukan pada = 0,20. Berikut langkah-langkah dalam beberapa logistik regresi tetap
prediktor dengan nilai p <0,05, sedangkan prediktor lain dikeluarkan sampai model dibangun
dengan semua prediktor signifikan pada <0,05. Jika kembali dimasukkannya prediktor
dikecualikan mengubah peluang rasio prediktor ditahan lebih dari 20%, yang dikecualikan
prediktor dikembalikan ke beberapa akhir Model untuk menetralkan efek koneksi langsung.
Semua variabel diperiksa untuk co-linearitas. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
Stata / IC ver.11.1 (StataCorp 2009 Stata statistik Nama: Release. 11. College Station, TX:
StataCorp LP).

Hasil
Di antara 311 kasus yang memenuhi kriteria inklusi, 11 yang dikecualikan (tiga untuk
tersedianya, tiga kematian, tiga untuk penyakit serius, dan dua penolakan untuk berpartisipasi).
Di antara kelompok kontrol, 75 peserta dikeluarkan, 40 peserta dari kontrol potensial pertama, 23
dari kedua, 9 dari ketiga, dan 3 peserta dari kontrol potensial keempat, di mana pewawancara
kemudian harus mencari 3 kontrol sebagai pilihan kelima. Alasan paling umum untuk
mengesampingkan kontrol adalah alamat yang salah (37%). Semua alasan untuk pengecualian
disajikan pada Gambar 1. Frekuensi dari demografi, sosial ekonomi, perilaku dan determinan
biologis, serta bivariat Hasil regresi logistik, disajikan pada Tabel 1, 2, dan 3. Beberapa variabel
tersebut tetap signifikan dalam beberapa analisis, seperti orang tua yang lahir di Bosnia dan
Herzegovina (OR 3.90, 95% CI 2,00-7,58), tingkat terendah pendidikan (OR 3.44, 95% CI 1,398,50), sedang (OR 4.18, 95% CI 2,27-7,71) dan miskin (OR 4.73, 95% CI 1,51-14,76) peralatan
rumah tangga, pengangguran (OR 2.69, 95% CI 1,18-6,16), kontak dengan tuberkulosis (OR
2.19, 95% CI 1,27-3,77), mantan penderita (OR 2.27, 95% CI 1,19-4,33) dan merokok saat ini
(OR 2.35, 95% CI 1,27-4,36), diabetes (OR 2.38, 95% CI 1,05-5,38), penyakit ganas (OR 5.79,
95% CI 1,49-22,42), berat badan normal (OR 2.88, 95% CI 1,74-4,76) dan menjadi kurus (OR
13.57, 95% CI 1,21-152,38) pada tahun sebelumnya (Tabel 4).
Diskusi
Ini adalah studi pertama faktor risiko untuk TB paru di Kroasia. Penentu sosial tuberkulosis di
populasi penelitian terkait dengan pengangguran, tingkat terendah pendidikan dan peralatan
rumah tangga miskin, dan sampai batas tertentu kekurangan gizi. kemiskinan diragukan lagi
memberikan kontribusi terhadap kejadian tuberkulosis melalui peningkatan perkembangan dari
infeksi penyakit karena pola makan yang buruk atau stres, dan kesulitan yang lebih besar dalam
menggunakan pelayanan kesehatan. Mantan penderita dan saat ini merokok, serta kontak dengan
TBC, adalah yang signifikan antara faktor perilaku. Manfaat Perhatian karena merokok adalah
kebiasaan sangat berbahaya yang lazim, baik dalam populasi kami dan di dunia, dan juga
diterima secara sosial. Baru-baru ini menerbitkan data dari Kroasia nasional tindak lanjut studi
kohort, CroHort, 21% dari responden adalah perokok pada tahun 2008.
Paparan asap tembakau pasif non-perokok di analisis bivariat juga dikaitkan dengan tuberkulosis.
Mereka terkena asap pasif dihirup serupa beracun zat sebagai perokok aktif, meskipun dalam
konsentrasi yang berbeda. Perokok pasif memiliki efek yang lebih kecil pada morbiditas
tuberkulosis pada tingkat individu, tetapi dapat memiliki dampak yang lebih besar pada tingkat
populasi, karena siapapun yang bernafas udara yang sama dapat terkena, apakah perokok atau
non-perokok. Hubungan ini penting karena merokok adalah salah satu kebiasaan yang dapat
berpengaruh. Di Kroasia, asosiasi ini dapat ditekankan sebagai bagian integral dari pencegahan
penyakit kanker dan jantung yang lebih banyak terjadi dibandingkan TB. Kampanye anti rokok,
undang-undang, pembatasan merokok di tempat umum, lembaga, dan harga tembakau yang
tinggi cenderung untuk berkontribusi pada penurunan prevalensi merokok.

Berbagai faktor biologis (kronis gagal ginjal / cuci darah, transplantasi, infeksi HIV, terapi
imunosupresif) yang terbukti dalam penelitian lain yang tidak dikonfirmasi di sini, mungkin
karena fakta bahwa ini kondisi tidak sangat umum di populasi ini. Namun, ditemukan bahwa
diabetes dan penyakit ganas dikaitkan dengan kejadian tuberkulosis. Semuanya menekan fungsi
kekebalan tubuh seluler, sebuah mekanisme pertahanan utama terhadap M. tuberculosis.
Hubungan diabetes dan TB telah diamati dalam beberapa penelitian, terlepas dari desain dan
daerah geografis di mana penelitian dilakukan, dan kejadian tuberkulosis. Sebuah tinjauan
sistematis terbaru menunjukkan bahwa diabetes membawa risiko relatif 3.11 di Studi kohort,
sedangkan pada studi kasus-kontrol odds ratio yang heterogen, mulai dari 1.16 ke 7.83.
Penelitian ini menunjukkan bahwa kemungkinan mengembangkan TB pada pasien dengan
diabetes adalah 2,4 kali lebih tinggi dari pada populasi umum. Oleh karena itu, Program TB
Nasional bisa mendapatkan keuntungan dari aktif mencari dan pengobatan laten infeksi TB
(LTBI) pada penderita diabetes, yang sesuai diagnosis dan pengobatan diabetes.
Terjadinya TB signifikan pada pasien dengan penyakit ganas dijelaskan oleh sistem kekebalan
tubuh yang lemah karena penyakit primer dan pengaruh terapi antikanker. Gejala yang sama dan
tumpang tindih gambaran klinis, hubungan dengan fibro sebelumnya lesi kalsifikasi di paru-paru,
dan pengujian LTBI jelas membuat hasil diagnosis TB dan LTBI pada pasien kanker. Di sisi lain,
peningkatan risiko TB pada pasien dengan penyakit ganas membuat kelompok pasien ini
menjadi sasaran untuk pengobatan LTBI, khususnya karena jumlah kasus baru penyakit ganas
meningkat di Kroasia. Risiko tinggi diamati pada BMI rendah, yang juga ditemukan di tempat
lain. Ini ditemukan bahwa kejadian TB menurun dengan peningkatan BMI. Tren ini hampir linier
pada skala logaritmik, terlepas dari jenis kelamin dan usia. Ini dihitung dalam sebuah studi
bahwa risiko relatif orang kekurangan gizi mengembangkan TB adalah 6-10. Penelitian ini juga
menunjukkan bahwa pada tingkat lebih rendah, BMI normal, membawa risiko yang lebih tinggi
dari BMI tinggi. meskipun jumlah mata pelajaran yang kekurangan gizi di kedua kelompok
belajar tidak tinggi, frekuensi kelebihan berat badan peserta hampir tiga kali lebih tinggi di
antara mereka pada kelompok kontrol dibandingkan kasus. malnutrisi adalah penyebab penting
disfungsi kekebalan tubuh yang diperoleh bahwa dapat dikelola oleh intervensi yang tepat. Tidak
seperti kebanyakan berpenghasilan tinggi lainnya, insiden rendah di Negara Eropa, HIVkoinfeksi TB dan di antara pecandu narkoba dan tahanan tampaknya tidak memainkan peran
penting dalam TB epidemiologi di Kroasia.
Hasil ini mungkin lebih signifikan dalam hal pengangguran, diabetes dan penyakit ganas sejak
beban mereka di Kroasia meningkat, merokok yang menurun, mungkin kurang relevan sebagai
faktor risiko TB. Hasil penelitian ini harus ditafsirkan dalam beberapa keterbatasan. Data tinggi
dan berat badan diambil dari recall peserta, dan mungkin bahwa data BMI tidak sepenuhnya
akurat. penelitian yang telah dieksplorasi faktor risiko jarang memiliki ukuran sampel yang lebih
besar, sebagian besar didasarkan pada data dari daftar TB, dialisis atau transplantasi mendaftar
dan sejenisnya. Oleh karena itu, mungkin ukuran sampel, ketika datang ke faktor yang hadir
dalam populasi kurang dari 10%, tidak cukup untuk mendeteksi asosiasi. Tidak seperti beberapa

penelitian, kelompok sampel kontrol dipilih dari populasi umum dan bukan dari lainnya di
rumah sakit pasien, teman atau kerabat pasien TB, sehingga memungkinkan analisis potensi
lainnya faktor risiko. Kontrol sampel memungkinkan kita untuk percaya bahwa kelompok
kontrol mewakili jumlah penduduk Kroasia. Kriteria inklusi pasien yang ketat dan diperbolehkan
hanya budaya-dikonfirmasi kasus paru. Survei ini dilakukan oleh dokter ahli yang melakukan
survei dan studi lapangan setiap hari.
Kesimpulan
Dimensi kesehatan masyarakat TB di Kroasia adalah kompleks, dengan beberapa demografi,
sosial ekonomi, perilaku dan faktor biologis yang penting. intervensi difokuskan, kemiskinan
tidak diragukan lagi berguna, tetapi tidak cukup. kontrol TB harus mendapatkan keuntungan dari
intervensi terhadap gaya hidup berisiko dan pencegahan penyakit kronis non-menular. Program
TB nasional dalam perannya dan tanggung jawab tidak memasukkan tindakan tradisional. Oleh
karena itu, perang melawan TB harus disertai oleh partisipasi tambahan struktur apapun bahwa
kebijakan kesehatan dan dengan keterlibatan seluruh masyarakat. Diagnosis cepat dan tepat
pengobatan kelompok risiko dapat mengurangi pentingnya dalam epidemiologi TB modern.
Kombinasi masyarakat luas kegiatan kesehatan yang ditujukan untuk pencegahan dan
pengendalian penyakit tidak menular, intervensi sektor luar kesehatan dan upaya untuk terus
meningkatkan Program Nasional Tuberculosis dapat membawa kita lebih dekat untuk
menghilangkan TB.