Anda di halaman 1dari 2

JMS MOTOCROSS&GRASSTRACK OPEN 2013

14-15 AGUSTUS 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
PENDAFTAR (MANAGER, MEKANIK, DSB)
NAMA
ALAMAT
NO. TELP. /HP

PESERTA / PEMBALAP
NAMA
TEAM /CLUB
TEMPAT/TGL. LHR
ALAMAT
KOTA
NO TELP / HP
KTA KIS IMI NO
GOL DARAH

PIT CREW
NAMA
KELAS YANG DIPERLOMBAKAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KELAS YANG DIIKUTI

MEREK TIPE JOINT

SPECIAL ENGINE S/D 250 CC TERBUKA


SPORT S/D 250 CC TERBUKA
OPEN S/D 155 CC TERBUKA
BEBEK 4T S/D 130 TERBUKA
BEBEK 2T S/D 130 CC TERBUKA
OPEN S/D 155 LOKAL SUMBAR
BEBEK S/D 125 LOKAL SUMBAR
OPEN S/D 155 CC LOKAL DHARMASRAYA
BEBEK S/D 125 CC LOKAL DHARMASRAYA
FFA S/D 200 CC LOKAL KEC. KOTO SALAK, KOTO BARU SEI RUMBAI
OPEN S/D 125 CC LOKAL DMR SJJ
NB : - Kelas Yang Diambil Tolong Dilingkar Oleh Pembalap
- Jumlah Total Pengambilan Kelas Diisi oleh SEKRETARIAT PENDAFTARAN RP...
Peserta bertanggung jawab sendiri tanpa melibatkan panitia penyelenggara, Panitia Pelaksana, Klub,
Promotor, Pengda IMI maupun P.P. IMI, secara perorangan maupun organisasi, atas musibah yang dialami
selama latihandan perlombaan, termasuk akibat dan kerugian yang diderita pihak lain dan/atau pihak ketiga
( dalam batas asuransi ).
Peserta tidak akan berhak atau mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap panitia
penyelenggara, panitia pelaksana, Pengda IMI, maupun P.P. IMI baik secara perorangan maupun organisasi,
dengan alasan /dalih

Panitia

Peserta
Materai Rp 6000

(..)

(.)