Anda di halaman 1dari 5

WIN MILD KYT-FDR MOTOPRIX CHALLENGE 2013

29-30 JULI 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
PENDAFTAR (MANAGER, MEKANIK, DSB)
NAMA
ALAMAT
NO. TELP. /HP
PESERTA / PEMBALAP
NAMA
TEAM /CLUB
TEMPAT/TGL. LHR
ALAMAT
KOTA
NO TELP / HP
KTA KIS IMI NO
GOL DARAH

NO. START

PIT CREW
NAMA
KELAS YANG DIPERLOMBAKAN
No
KELAS YANG DIIKUTI
Bebek 4tak Tune Up s/d 125 cc Sedded MP1
1
Bebek 4tak Tune Up s/d 110 cc Sedded MP2
2
Bebek 4tak tune up s/d 125cc Pemula Terbuka MP3
3
Bebek 4tak tune up s/d 110cc Pemula Terbuka MP4
4
Bebek 4tak : s/d 125cc Tune Up Lokal Sumbar max 20thn
5
Bebek 4tak : s/d 110cc Tune Up Lokal Sumbar max 20thn
6
Matic s/d 130cc Standar Terbuka
7
Matic s/d 115cc Standar Terbuka
8
Matic s/d 115cc Standar pemula pelajar lokal sumbar
9
10 Matic s/d 115cc Standar pemula non juara lokal sumbar

MEREK

TIPE

JOINT

NB : - Kelas Yang Diambil Tolong Dilingkar Oleh Pembalap


- Jumlah Total Pengambilan Kelas Diisi oleh SEKRETARIAT PENDAFTARAN RP...
Peserta bertanggung jawab sendiri tanpa melibatkan panitia penyelenggara, Panitia Pelaksana, Klub,
Promotor, Pengda IMI maupun P.P. IMI, secara perorangan maupun organisasi, atas musibah yang dialami
selama latihandan perlombaan, termasuk akibat dan kerugian yang diderita pihak lain dan/atau pihak ketiga
( dalam batas asuransi ).
Peserta tidak akan berhak atau mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap panitia
penyelenggara, panitia pelaksana, Pengda IMI, maupun P.P. IMI baik secara perorangan maupun organisasi,
dengan alasan /dalih
Panitia

Peserta
Materai Rp 6000

(..)

(.)

X-DAREH MOTOCROSS & GRASSTRACK SERI KEJURDA (SERI I)


18-19 AGUSTUS 2013

FORMULIR SCRUTINERRING
NAMA
NO. KWITANSI

NO. START

PERLENGKAPAN PESERTA

LULUS

TIDAK LULUS

HELM
SEPATU
SARUNG TANGAN
PERLENGKAPAN PAKAIAN
NO

KELAS YANG DI IKUTI

DINYATAKAN

TANDA TANGAN
PESERTA

(..)

MERK

TYPE

LULUS

TIDAK LULUS

ENGINE

FRAME

DI ULANG

TANDA TANGAN
KOORD. SCRUT

(.)

CATATAN KOORD. SCRUTTINERING :

WIN MILD KYT-FDR MOTOPRIX CHALLENGE 2013


29-30 JULI 2013

FORMULIR PROTES
Kepada
Melalui

: DEWAN JURI
: Pimpinan perlombaan/sekretaris lomba

Dengan ini saya,


Nama
: atas nama no. start :.
Peserta kelas :..
ISI PROTES :
..
..
..
..
..
..
Bersama ini saya sertakan uang protes sesuai dengan peraturan perlengkapan perlombaan.
Protes ini diajukan pada jam :___________ , tanggal _____________________di ______________.

Tanda tangan : ..
(UNTUK PANITIA)
TANDA TERIMA PROTES
Di terima pada tanggal / jam :..
Nama penerima
:..
Jabatan di panitia
:..
Tanda tangan penerima

:..

OTOMOTIF SHOW 150 tahun HTT


Tanggal 17- Agustus-2013
FORMULIR PENDAFTARAN
Kontes motor sesuai dengan peraturan & kelengkapan motor sesuai dengan yang di ikuti :
1. Nama peserta

2. Alamat

3. Jenis motor

(sesuai dengan STNK)


4. Plat nomor

(sesuai dengan STNK)


5. Kategori motor

1
2
3
4

Air brush grafis


Racing look
extream
Standar fashion

NO. PESERTA

Ket :
apabila peserta salah mendaftarkan motornya/tidak sesuai dengan syarat yang ada pada kategori
lomba ini, maka panitia/juri berhak memindahkan motor tersebut sesuai dengan kelas yang ada di motor
tersebut.
Maka dari itu peserta di tuntut untuk membaca &memahami dimana motor peserta harus di daftarkan
Sekian dan terima kasih.

TANDA TANGAN
PESERTA

(..)

TANDA TANGAN
PANITIA

(.)