BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. IF

Umur

: 18 tahun

Alamat

: Ulee Kareng

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 993602

Pekerjaan

: Mahasiswa

Tanggal Pemeriksaan : 7 Oktober 2014

ANAMNESA
Keluhan Utama
Kejang beulang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan riwayat kejang yang dirasakan pasien sejak 2 tahun
yang lalu. Kejang pertama kali dirasakan pasien saat pasien berumur 16 tahun.
Menurut pengakuan pasien kejang biasanya berlangsung selama 10-15 menit.
Kejang terjadi begitu saja tanpa ada faktor pencetus. Saat kejang pasien tidak
sadar, mata melilit ke atas, lidah tergigit dan mulut berbuih. Setelah kejang pasien
kebingungan dan kelelahan. Pasien tidak demam dan tidak ada mual muntah.
Selama ini pasien minum obat kejang dengan rutin. Namun 9 bulan yang lalu
pasien sempat berhenti minum obat. Kemudian pasien merasakan kejang
berulang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu.
- Pasien mengaku saat berusia 5 tahun pasien pernah terjatuh dari sepeda
motor sehingga menyebabkan kepala pasien terbentur ke aspal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Saudara kandung pasien (abang) mengalami penyakit yang sama dengan
pasien.
Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengkonsumsi obat kejang yaitu asam valproat dan tegretol.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Suhu

: 36,0oC

Pernafasan

: 20 x/menit

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Keadaan Gizi

: Baik

Kulit
Warna

: sawo matang

Turgor

: cepat

Parut/skar

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Udema

: tidak ada

Anemia

: tidak ada

Spider naevi

: tidak ada

Kepala
Rambut

: hitam, sulit dicabut

Wajah

: simetris, udema (-), deformitas (-)

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm

Telinga

: serumen(-/-)

Hidung

: sekret(-/-)

Mulut
Bibir

: Simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-),

sianosis (-)

Lidah

: dalam batas normal

Tonsil

: T1-T1

Faring

: dalam batas normal

Leher
Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: TVJR-2cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
Inspeksi
Statis

: simetris, bentuk normochest.

Dinamis

: pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Paru
Inspeksi
Palpasi
Depan
Belakang
Perkusi
Depan
Belakang

: simetris saat statis dan dinamis

:
SF kanan
Normal
Normal

SF kiri
Normal
Normal

Kanan
Sonor
Sonor

Kiri
Sonor
Sonor

Auskultasi

:
Kanan
Vesikuler
Vesikuler

Depan
Belakang

Kiri
Vesikuler
Vesikuler

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V, LMCS

Perkusi

: Batas-batas jantung
Atas

: ICS III

Kiri

: ICS V, Linea MidClavicula Sinistra

Kanan : Linea parasternal dextra

Auskultasi

: Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidak

dijumpai, gallop tidak dijumpai

Abdomen
Inspeksi

: simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak

dijumpai

Palpasi

: nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak

dijumpai

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: ballotement (-)/(-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: peristaltik 5x/menit, kesan normal

Genitalia : Tidak diperiksa

Anus

: Tidak diperiksa

Tulang Belakang
Bentuk

: simetris

Kelenjar Limfe Inguinal

Pembesaran KGB

: tidak dilakukan

Ekstremitas
Kanan
Sianosis
Oedema

Kanan
Negatif
Negatif

Kiri
Kiri
Negatif
Negatif

Kanan
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif

Status Psikiatri
Sikap dan tingkah laku : dalam normal
Persepsi dan pola pikir : dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4 M6 V5 = 15

Pupil

: isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya

: langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal (TRM)

: Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-),

Kernig Sign (-)

Nervus Cranialis
Nervus III (otonom) :
Kanan

Kiri

1. Ukuran pupil

3 mm

3 mm

2. Bentuk pupil

bulat

bulat

3. Reflek cahaya langsung

4. Reflek cahaya tidak langsung

5. Nistagmus

6. Strabismus

7. Exophtalmus

Kanan

Kiri

1. Lateral

Dalam batas normal

Dalam batas normal

2. Atas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

3. Bawah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

4. Medial

Dalam batas normal

Dalam batas normal

5. Diplopia

Tidak ada

Tidak ada

8. Melihat kembar
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata :

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
1. Membuka mulut

Dalam batas normal

2. Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Kanan

Kiri

1. Mengerutkan dahi

2. Menutup mata

3. Menggembungkan pipi

4. Memperlihatkan gigi

5. Sudut bibir
Nervus IX & X (fungsi motorik)
1. Bicara
2. Menelan
Nervus XI (fungsi motorik)
1. Mengangkat bahu
2. Memutar kepala
Nervus XII (fungsi motorik)

Normal
Normal
Normal
Normal

1. Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

2. Menjulurkan lidah
Kelompok Sensoris

Dalam batas normal

Nervus I (penciuman)
Nervus V (sensasi wajah)
Nervus VII (pengecapan)
Nervus VIII (pendengaran)

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Badan
Motorik
-

Gerakan Respirasi

: torakoabdominal

Gerakan Columna Vertebralis : simetris

Bentuk Columna Vertebralis

: kesan simetris

Sensibilitas

Rasa Suhu

: normal

Rasa nyeri

: normal

Rasa Raba

: normal

Anggota Gerak Atas

Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5555

5555

Tonus

positif

positif

Refleks

Kanan

Kiri

Bisceps

positif

positif

Trisceps

positif

positif

Kanan

Kiri

Anggota Gerak Bawah

Motorik
-

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5555

5555

Tonus

positif

positif

Refleks

Kanan

Kiri

Patella

positif

positif

Achilles

positif

positif

Babinski

negatif

negatif

Chaddok

negatif

negatif

Gordon

negatif

negatif

Oppenheim

negatif

negatif

Sensibilitas
-

Rasa Suhu

: normal

Rasa nyeri

: normal

Rasa Raba

: normal

Gerakan Abnormal

: tidak ditemukan

Fungsi Vegetatif
-

Miksi
Defekasi

: normal
: normal

RESUME
Identitas : Tn. IF, 18 Tahun
ANAMNESA
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan riwayat kejang yang
dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu. Kejang pertama kali dirasakan pasien
saat pasien berumur 16 tahun. Menurut pengakuan pasien kejang biasanya
berlangsung selama 10-15 menit. Kejang terjadi begitu saja tanpa ada faktor
pencetus. Selama ini pasien minum obat kejang dengan rutin. Namun 9 bulan
yang lalu pasien sempat berhenti minum obat. Kemudian pasien merasakan kejang
berulang.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah terjatuh dari sepeda motor sehingga
kepala pasien terbentur ke aspal saat psien berusia 5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga : Saudara kandung ( abang )
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien mengkonsumsi obat asam valproat dan
tegretol.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Suhu

: 36,0oC

Pernafasan

: 20 x/menit

Status Internus

: kesan dalam batas normal

Status Neurologis

: GCS : E4 M6 V5, pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek

cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/
+). Motorik: Dalam batas normal refleks fisiologis biseps
+/+, triseps +/+, Patella +/+, Tendon archilles +/+, refleks
patologis (-/-). Sensorik dan Otonom dalam batas
normal.

Nervus Cranialis: Nervus I-XII dalam batas normal.

DIAGNOSA BANDING
1. Sinkop
2. Drop attack
3. Narcolepsi
4. Kelainan psikiatrik
5. Tics
DIAGNOSA
Diagnosis epilepsi dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis riwayat
penyakit pasien secara dilakukan dengan anamnesis yang seksama, pemeriksaan
fisik dan neurologi, dan pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).
TERAPI
Farmakologis

Asam Valproat 1 x 1
Tegretol 2 x 1

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam