IDENTITAS RESPONDEN
Nama
:
Nomor Telepon
:
Pendidikan Terakhir
:
II.
RIWAYAT KEHAMILAN
Jumlah Kehamilan
Riwayat Persalinan
Anak
ke
(1)
:
:
ANC
JK
Umur/
Tgl
Lahir
BB
Lahir
PB
Lahir
Cara
Persalinan
Penolong
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Tempat
Oleh
(8)
(9)
Status
kesehatan
bayi pasca
persalinan
(10)
I. Jawablah dengan tanda ceklis () pertanyaan di bawah ini dengan jawaban yang menurut
ibu benar
No.
Pertanyaan
1.
Perawatan payudara termasuk salah satu perawatan
yang penting selama kehamilan
Benar
Salah
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.