Anda di halaman 1dari 19

PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Perdarahan pascapersalinan secara tradisional adalah perdarahan yang


melebihi 500cc pada kala III.
Klasifikasi perdarahan pascapersalinan
1. Perdarahan pascapersalinan dini ialah perdarahan 500cc pada 24 jam
pertama setelah persalinan
2. Perdarahan pascapersalinan lambat ialah perdarahan 500cc setelah 24
jam persalinan.
Faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan
1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta:
a. Hipotonis sampai atonia uteri
Anestesi umum
Overdistensi uterus, seperti kehamilan kembar, hidramnion, atau

anak besar
Partus lama
Partus presipitatus
Induksi persalinan dengan oksitosin
Paritas tinggi
Infeksi korion
Riwayat atonia uteri. Perdarahan atonis dapat terjadi pada kala III
maupun kala IV.

b. Retensi plasenta
Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata
Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.
2. Trauma traktus genitalis, (episiotomi yang luas, laserasi jalan lahir, dan
rupture uteri)
3. Gangguan koagulasi

Jarang terjadi tetapi dapat memperburuk keadaan diatas, misalnya pada


kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklamsia, solusio plasenta,
kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

Gejala-Gejala
1. Perdarahan per vaginam
2. Konsistensi rahim lunak
3. Fundus uteri naik (jika pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan
darah atau selaput janin)
4. Tanda-tanda syok
Prognosis
Wanita dengan perdarahan pascapersalinan seharusnya tidak meninggal akibat
perdarahannya, sekalipun untuk mengatasinya perlu dilakukan histerektomi.
Komplikasi
1. Sindrom Sheehan
Perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan sindrom Sheehan, yaitu:
kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara, rontok rambut pubis dan
aksila, superinvolusi uterus, hipotiroidi, dan insufisiensi korteks adrenal.
Perdarahan atonis
Robekan jalan lahir
Kontraksi uterus lemah
Kontraksi uterus kuat
Darah berwarna merah tua
Darah berwarna merah
karena berasal dari vena

muda karena berasal dari

arteri
Biasanya

timbul

persalinan operatif
2. Diabetes insipidus

setelah

Perdarahan banyak pascapersalinan dapat mengakibatkan diabetes


insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior.

Penanganan umum

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)


Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

(termasuk upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan)


Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pascapersalinan (di ruang
persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya

(di ruang rawat gabung).


Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan

dengan masalah dan komplikasi.


Atasi syok
Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan
pijatan uterus, beri uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infuse 20 IU dalam

500 cc NS/RL dengan 40 tetesan per menit).


Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan

jalan lahir.
Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Pasang kateter menetap dan pantau masuk-ke luar cairan.
Cari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesifik.

Jenis dan Cara


Oksitosin
Ergometrin
Dosis dan cara IV: 20 unit dalam IM
atau
pemberian awal

1l larutan garam (lambat): 0,2 mg


fisiologis dengan
tetesan cepat
IM: 10 unit

Misoprostol
IV Oral atau rectal
400 mg

Dosis lanjutan

IV: 20 unit dalam Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam


1 l larutan garam setelah 15 menit
fisiologis dengan Bila
40

tetesan

masih

per diperlukan,

menit

setelah dosis awal

beri

IM/IV setiap 2-4

jam
maksimal Tidak lebih dari 3 Total 1 mg atau 5 Total

Dosis
perhari

l larutan dengan dosis


oksitosin
indikasi Pemberian

Kontra

atau hati-hati

atau 3 dosis

IV Preeclampsia,

secara cepat atau vitium


bolus

1200

Nyeri kontraksi

kordis, Asma

hipertensi

Penilaian Klinik
Gejala dan Tanda
Penyulit
Uterus tidak berkontraksi Syok
dan lembek

Bekuan

Perdarahan segera setelah serviks


anak

lahir

(Perdarahan telentang

Pascapersalinan

darah
atau

pada
posisi
akan

Primer menghambat aliran darah

atau P3)
Darah

Diagnosis
Atonia Uteri

ke luar
segar

yang Pucat

mengalir segera setelah Lemah


bayi lahir (P3)
Uterus berkontraksi dan

menggigil

Robekan jalan lahir

mg

keras
Plasenta lengkap
Plasenta belum

lahir Tali pusat putus akibat Retensio plasenta

setelah 30 menit

traksi berlebihan

Perdarahan segera(P3)

Inversion

Uterus

uteri

akibat

berkontraksi tarikan

dengan keras
Plasenta atau

Perdarahan lanjutan
sebagian Uterus
berkontraksi Tertinggalnya

selaput

(mengandung tetapi tinggi fundus tidak plasenta

pembuluh

darah)

sebagian

tidak berkurang

lngkap
Perdarahan segera (P3)
Uterus tidak teraba
Lumen

vagina

Neurogenik syok

Inversion uteri

terisi Pucat dan limbung

massa
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Sub-involusi uterus

Anemia

Endometritis

atau

Nyeri tekan perut bawah Demam

fragmen

dan pada uterus

(terinfeksi atau tidak)

Perdarahan

(sekunder

P2S)
Lokia mukopurulen dan
berbau
infeksi)

(bila

disertai

sisa

plasenta

ATONIA UTERI
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan
uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir.
Perdarahan karena atonia uteri dapat dicegah dengan :
-

Melakukan secara rutin management aktif kala III pada semua wanita yang
bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidensi pedarahan paska

persalinan akibat atonia uteri.


Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600ug) segera setelah bayi
lahir.

Faktor predisposisi
1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion,
atau anak terlalu besar.
2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep
3. Kehamilan grande multipara
4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit
menahun
5. Myoma uteri yang menggganggu kontraksi rahim
6. Infeksi intrauterin (chorioamnionitis)
7. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
Kriteria diagnosis dari atonia uteri adalah :

Kontraksi rahim buruk

Perdarahan banyak

Tidak ada perlukaan jalan lahir

Tidak ada sisa plasenta

Pada umumnya disertai tanda-tanda syok hipovolemik

Penatalaksanaan

Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri


Sementara dilakukan pemasangan infuse dan pemberian uterotonik,

lakukan kompresi bimanual.


Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih

tertinggal lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir.
Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan
Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi system pembekuan darah
Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan
lakukan tindakan spesifik sebagai berikut
o Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar
Kompresi bimanual eksterna
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan
saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang
melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila
perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan
hingga uterus kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas
kesehatan rujukan. Bila belum berhasil coba dengan

kompresi bimanual interna.


Kompresi bimanual interna
Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding
abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit
pembuluh darah dalam miometrium (sebagai pengganti
mekanisme kotraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi.
Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau
berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali.

Apabila perdarahan tetap terjadi coba kompresi aorta

abdominalis.
Kompresi bimanual aorta abdominalis
Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri,
pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan
kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus
dengan sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis.
Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat

mengurangi denyut arteri femoralis.


o Pada rumah sakit rujukan
Ligasi arteri uterine ovarika
Histerektomi

Perlukaan Jalan Lahir Akibat Persalinan


Vagina
Perlukaan pada dinding depan vagina sering terjadi di sekitar orifisium
urethrae eksternum dan klitoris. Robekan pada klitoris atau sekitarnya dapat
menimbulkan perdarahan banyak. Robekan vagina sepertiga bagian atas
umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Robekan vagina umumnya
terjadi sebagai akibat regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika
janin dilahirkan.
Secara klinis diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan langsung
menggunakan spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna
darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi.

Semua sumber

perdarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan
cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. (YBP-SP)
Perineum
Merupakan tempat perlukaan tersering. Tingkat perlukaan pada perineum dapat
dibagi dalam:
Tk I

: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit

perineum.
Tk II : perlukaan lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan
melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitale.
Tk III :perlukaan yang lebih luas dan dalam hingga muskulus sfingter ani
eksternus terputus di depan.

Sifat perlukaan dapat unilateral maupun bilateral. Umumnya perlukaan


perineum terjadi pada tempat dimana muka janin menghadap. Diagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Secara klinis akan terdapat perdarahan
yang bersifat arterial atau yang merembes. Pencegahan luka perineum yang tidak
terarah dapat diminmalisir dengan melakukan episiotomi.
Serviks uteri
Robekan serviks bisa menimbulkan perdarahan banyak, khususnya bila
jauh ke lateral sebab tempat itu terdapat ramus desendens dari arteria uterina.
Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, tetapi tersering pada tindakan
persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap serta pada partus
presipitatus diamana pembukaan juga belum lengkap tetapi kontraksi rahim telah
kuat dan sering.
Diagnosis dengan pemeriksaan in spekulo. Bibir serviks dijepit dengan
cunam atraumaik, kemudian diperiksa secara cermat. Bila sifat robekan
memanjang, maka luka dijahit dari ujung yang paling atas, terus ke bawah. Pada
robekan serviks bentuk melingkar, periksa jika sebagian besar serviks telah lepas
maka bagian tersebut dipotong. Jika hanya sebagian kecil yang terlepas maka
cukup dijahit. Lalu perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan.
INVERSIO UTERI
Pada inversio uteri, uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat
dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebut inversion
uteri komplit.

Jika hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri,
disebut inversion uteri inkomplit. Jika uterus yang berputar balik itu keluar dari
vulva, disebut inversio prolaps.
Inversion uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi, dapat menimbulkan syok
yang berat.
Penyebab Inversio Uteri
Tiga faktor diperlukan untuk terjadinya inversio uteri:
1. Tonus otot rahim yang lemah.
2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan
dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat).
3. Kanalis servikalis yang longgar.
Oleh karena itu, inversion uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau
mengejan, juga karena perasat Crede.
Gejala-Gejala
1. Syok.
2. Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba tekukan pada fundus.
3. Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang merah di luar vulva ialah
fundus uteri yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina.

Prognosis
Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk
prognosisnya, tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversion uteri,
prognosis akan berangsur baik.
Terapi
1. Atasi syok dengan pemberian infuse Ringer Laktat dan bila perlu
transfuse darah.

2. Reposisi manual dalam anestesi umum sesdudah syok teratasi (secara


Johnson). Jika plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan
dulu sebelum uterus di reposisi karena dapat menimbulkan perdarahan
banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin dan dapat juga
dilakukan kompresi bimanual. Pemasangan tampon rahim dilakukan
supaya tidak terjadi lagi inversion.
3. Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif.
Cara-Cara Inversio Uteri
1. Abdominal Haultain dan Huntington.
2. Vaginal Kustner (forniks posterior) dan Spenelli (forniks anterior).
Kadang-kadang dipertimbangkan histerektomi.

RETENSIO PLASENTA

Hampir sebagian besar ganguan pelepasan plasenta disebabkan oleh

gangguan kontraksi uterus.


Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga
atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

Jenis retensio plasenta

Plasenta adhesive adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta

sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis


Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki
sebagian lapisan miometrium (atau disebut plasenta akreta bila implantasi

menembus desidua basalis dan menembus Nitabuch layer)


Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta
mencapai /memasuki miometrium

yang

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot

korion plasenta yang

menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan dinding serosa dinding

uterus (perinemum)
Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri
karea adanya konstriksi ostium uteri.
Gejala

Konsistensi
uterus
Tinggi fundus

Separasi/akreta
parsial
Kenyal

Plasenta
inkarserata
Keras

Sepusat

Bentuk uetrus
Perdarahan
Tali pusat
Ostium uerti
Separasi plasenta

Diskoid
Sedang-banyak
Terjulur sebagian
Terbuka
Lepas sebagian

2 jari dibawah
pusat
Agak globuler
Sedang
Terjulur
Konstriksi
Sudah lepas

Syok

Sering

Jarang

Plasenta akreta
Cukup
Sepusat
Diskoid
Sedikit/tidak ada
Tidak terjulur
Terbuka
Melekat
seluruhnya
Jarang sekali
kecuali akibat
inversio oleh
tarikan kuat pada
tali pusat

Retensio plasenta dengan separasi parsial

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tidakan yang

akan diambil
Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi

plasenta tidak terjadi cobalah lakukan PTT.


Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc RL?NS dengan 40 gtt/min.
bila perlu di kombinasikan dengan pemberian misoprostol 400 mg rektal

(sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang

timbul dapat menyebabkan plasenta tertahan di kavum uteri.


Bila traksi gagal lakukan manual plasenta untuk melahirkan plasenta
secara perlahan dan halus karena pelepasan plasenta yang melekat secara

erat dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi


Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemik
Lakukan transfusi darah jika diperlukan
Beri antibiotik profilaksis (ampicilin 2 g UV/oral + metronidazol 1 g

supositoria/oral)
Segera atasi jika terjadi komlikasi perdarahan hebat, syok neurogenik dan
infeksi

Plasenta inkarserata

Tentukan

pemeriksaan
Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan

konstriksi serviks dan melahirkan plasenta


Pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat tetapi siapkan

diagnosis

kerja melalui

anamnesis,

gejala

klinik

dan

oksitosin 20 IU dalam 500 ml NS?RL dengan 40 gtt/min untuk


mengantisipasi gangguan kontriksi yang disebabkan oleh bahan anstesi

tersebut
Bila prosedur analgetik tidak tersedia tetapi seviks dapat dilalui oleh
cunam ovum maka lakulan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta.
Untuk prosedur tersebut berikan analgetik (tramadol 100 mg IV atau
Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik
yang terpisah

Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital,


kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan perdarahan paska tindakan.
Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping
atau komplikasi dari bahan-bahan sedativ, analgetik atau anestesi umum
(mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri, vertigo,
halusinasi, pusing/vertigo, mengantuk)

Plasenta akreta

Tanda penting untuk diagnosis dari pemeriksaan luar adalah ikutnya


uterus/fundus apabila tali puast ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit
ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Upaya yang dapat
dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan
diagnosis, stabilisasi pasien, dan rujuk kerumah sakit rujukan karena kasus
ini memerlukan tindakan operatif

Sisa Plasenta

Penemuan

secara

dini

hanya

dimungkinkan

dengan

melakukan

pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa


plasenta dengan perdarahan paska persalinan lanjut, sebagian besar pasienpasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

setelah 6-10 hari pulang kerumah dan subinvolusi uterus


Berikan antibiotika karena peradarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotik yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan

dengan 3x1 g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria

dilanjutkan 3x500 mg oral.


Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila
serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila
serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta

denganAVM atau dilatase dan kuretase.


Bila kadar Hb < 8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb 8 gr%,
berikan sulfas ferrous 600 mg/hari selama 10 hari.

Gangguan Pembekuan Darah


Gangguan pembekuan darah dapat diderita oleh wanita hamil dan
kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum
Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dapat terjadi setelah abruptio
plasenta, abortus tertunda, dan pada emboli air ketuban. Salah satu teori etiologik
mempostulasikan bahwa bahan tromboplastin yang timbul dari degenerasi dan
autolisis decidua serta plasenta dapat memasuki sirkulasi maternal dan
menimbulkan koagulasi intravaskular serta penurunan fibrinogen yang beredar.
Keadaan tersebut, yaitu suatu kegagalan pada mekanisme pembekuan,
menyebabkan perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan tindakan yang
biasanya dipakai untuk mengendalikan perdarahan. 4
Secara normal kehamilan akan menginduksi peningkatan konsentrasi
faktor pembekuan I (fibrinogen), VII, VIII, IX, and X. Faktor plasma dan platelet
tidak banyak berubah. Plasminogen cukup meningkat, sedangkan aktivitas
plasmin antepartum biasanya menurun bila dibandingkan dengan saat tidak hamil.

Beberapa rangsangan bekerja untuk memicu konversi plasminogen menjadi


plasmin, dan salah satu yang paling kuat adalah pengaktifan pembekuan.

Anda mungkin juga menyukai