Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA IGD

18 Maret 2014
Dr. Jaga : dr. Nurita dr. Sere
Coass Jaga : Lia N. Diyah S.

Identitas Pasien
Nama
: Nn. AL
TTL
: 15 April 1995
Umur
: 19 Tahun
JK
: Perempuan
Alamat :Perum bumi, way urang kalianda
Pekerjaan : mahasiswi
No RM
: 422813
Tgl MRS : 18 Maret 2014, pk. 17.00 WIB

Anamnesa
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto pukul 17.00 dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasa semakin berat dengan
aktivitas. Pasien tidak menggunakan obat untuk mengurangi keluhan
sesaknya. Sesak nafas pada malam hari disangkal, tidak pernah terbangun
karena sesak nafas pada malam hari, pasien tidur dengan menggunakan
satu bantal.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS, dahak kental
berwarna bening tidak mengandung darah. Tidak ada demam dan nyeri
menelan.
Mual muntah disangkal, nyeri ulu hati disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat ASMA (+) sejak usia 5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien menderita ASMA
Riwayat Alergi :
Alergi Ranitidin (+)
Alergi Seafood (+)

Pemeriksaan Fisik
TANDA-TANDA VITAL
Keadan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tensi darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Laju pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36.6 oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 19,53 (normoweight)

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Kepala
: normosefal, deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
THT : sekret -/-, septum deviasi -/-,

pernafasan cuping hidung (-/-)

Mulut : mukosa bibir & lidah basah (+)


Leher : KGB & tiroid tidak teraba (-)

Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru
Inspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis
retraksi otot suprasternal dan intercostal tidak ada.
Palpasi : taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normal
Perkusi : sonor
Auskultasi: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi
(-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis
sinistra
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula
kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, sikatriks (-), jaundice (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal,
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
tidak teraba,(ballotement (-),
massa (-), turgor kulit baik

/ lien

Ekstremitas : akral hangat, tidak sianosis, edema (+), CRT


<
2,

Pemeriksaan Penunjang

Ringkasan

Pasien perempuan, 19 tahun, dgn keluhan sesak nafas


sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasa semakin berat dengan
aktivitas. Pasien tidak menggunakan obat untuk
mengurangi keluhan sesaknya. Pasien juga mengeluh
batuk berdahak sejak 2 hari SMRS, dahak kental
berwarna bening.
Riwayat ASMA (+) sejak usia 7 tahun. Riwayat Alergi (+)
(Alergi Ranitidin Seafood). RPK Ibu menderita ASMA.
Pada PF didapatkan CM, didapat wheezing (+/+).

Daftar Masalah
Asma Ringann Eksaserbasi Akut

Rencana Penatalaksanaan
Nebulizer dengan Ventolin : NaCl 0,9%
2 cc : 2 cc 3 kali dalam 1 jam
Infus D5% + Aminofilin 1,5 amp (jika masih sesak)
20 tpm

Prognosis

1. Qua ad vitam
: Dubia ad Bonam
2. Qua ad functionam : Dubia ad Bonam
3. Qua ad sanationam : Dubia

TERIMA KASIH

Tambahan Komentar

Dr. Djunaidi R. Sp. Pd


Dalam menggali keluhan sesak nafas harus
dapat membedakan sesak nafas yang
dirasakan timbul akibat gangguan dari paru
atau jantung
Keluhan keluhan yang terdapat pada
kelainan jantung biasanya hampir mirip
dengan keluhan keluhan yang ada pada
kelainan paru.
Harus teliti dan detail setiap kali menggali
keluhan pada proses anamnesis

Dr. Djunaidi R. Sp. Pd


Sebutkan klasifikasi asma ! Klasifikasi
kontrol asma !
Golongan obat asma ? Mekanisme kerja ?
Kapan diberikannya ?
Apakah triger yang dapat menyebabkan
serangan asma pada pasien dapat kambuh ?

Dr. Hendra (Chief Residen)


Untuk membedakan keluhan sesak pada
penyakit paru atau keluhan sesak pada
penyakit jantung biasa menggunakan
kriteria Framingham
Kriteria Framingham untuk mendiagnosis
Cronic Heart Failure jika terdapat 1 kriteria
mayor dan 2 kriteria minor pada pasien atau
terjadi penurunan berat badan > 4.5 kg
dalam 5 hari pengobatan

Dr. Hendra (Chief Residen)


Keluhan sesak nafas yang dialami pasien dapat di
diagnosis banding dengan penyakit apa saja ?
Pentingkah foto rontgen thorax pada kasus ini ?
Pada kasus ini perlu difikirkan adanya infeksi paru
yang cukup serius karena berdasarkan riwayat
pasien sudah hampir 3 tahun tidak pernah
mengalami kekambuhan pada asma nya, tetapi
sekarang hanya karena batuk 2 hari saja sudah
dapat menyebabkan kekambuhan penyakit asma
nya.