BAB I

PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari
vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi
persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang
membutuhkan seksio sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium
yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin
intrauterin sampai kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai
menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan
mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada
periode postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan
belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas
progesteron yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan
ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak
uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu
jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1

BAB II
1

PERSALINAN NORMAL
2.1 Definisi Persalinan
Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable
melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang
wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah
melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang
wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa
atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala
tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan
umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau
partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor
vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1
Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang
dilahirkan, yaitu1,2:
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau
bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 500 1000 gram.
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 1000 2500 gram.
d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37
sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
2

e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah
kehamilan 42 minggu.
Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah
37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus
tidak mengakibatkan perubahan serviks. 1
2.2 Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa
teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya 2:
1. Penurunan kadar progesteron.
Progesteron

menimbulkan

relaksasi

otot-otot

rahim,

sebaliknya

estrogen

meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan

antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi
otot-otot rahim.
3. Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah,
timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring
dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.

4. Pengaruh janin.

Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak
pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga
kehamilan sering lebih lama dari biasanya.
5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F
yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi
myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya
kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada
ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teoriteori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktorfaktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf
dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan
biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan
progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3)
Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan
sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter
juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.
2.3 Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan
Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini
dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina,
dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis
kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita
obese4.
1. Letak Janin

Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri
dari letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana
akibat sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45. Letak oblik tidak
stabil, dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses
persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor
predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion,
dan anomali uterus4.
2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam
jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin
dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak
memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing
membentuk presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang
melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba
melalui serviks pada perabaan vagina.
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan
janin.
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada
dada. Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian
terbawah janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 1. Presentasi Puncak kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung
saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut
Presentasi muka.

Gambar 2. Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada
beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel
anterior (ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.

Gambar 3. Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput
atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena
masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 4. Presentasi Dahi

b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang
dapat terjadi.

Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di
depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
o Jika paha fleksi di abdomen dan

tungkai bawah terletak di atas paha,

keadaan ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .

o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan
bagian terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna
(incomplete breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C)
Footling atau Incomplete Breech.
3. Sikap atau Postur Janin
Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang
disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid
yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya,
janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi
sangat konveks, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu
dengan dada, paha fleksi di depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan
lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua
presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di
samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas
bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya
terhadap rongga uterus4.
4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum

janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan
bokong4.
2.4 Pemeriksaan Leopold
Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal
pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya
perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang
tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan
frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus3,4.
Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode
pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold
dan Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan
(kurang akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan
polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk
penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari
pemeriksaan Leopold4 :
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)
karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring
terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,
sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya.
Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari
puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis.
Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia
kehamilan, walau ada keterbatasannya.
Gambar 7. Leopold I

10

Leopold 2
Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen
untuk

mengetahui

letak

fetus

dengan

menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui

lokasi tulang belakang fetus dan bagian kesil
(ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat
diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26
mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat
gerakan janin.
Gambar 8. Leopold II

Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang
bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di
atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini
dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang
biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk
dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.
Gambar 9. Leopold III

Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

11

Gambar 10. Leopold IV

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama
serta di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi
mengenai presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun
ke dalam panggul.
2.5 Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan
vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi
serviks, informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat
diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan
membedakan bagian-bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum
dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan
pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:
1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah
janin untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian
disapukan ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan
ini, jari-jari akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat
ditentukan, dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.
12

3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun

kemudian diperiksa dan diidentifikasi.
4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul
dapat ditentukan.
2.6 Persalinan Dengan Presentasi Oksiput
Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95% dari
semua persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan
dipastikan dengan pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada
awitan persalinan. Pada sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi
oksiput kiri lintang (LOT) dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT).
Pada posisi oksiput anterior (LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan
oksiput berotasi 45 ke anterior dari posisi lintang atau berikutnya baru berputar.
Mekanisme persalinan biasanya sangat mirip dengan pada posisi oksiput lintang. Pada
sekitar 20% persalinan janin masuk panggul dengan posisi oksiput posterior (OP). Bagianbagian kepala janin dijelaskan sebagai berikut4:
Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB: berbentuk jajaran genjang , terbentuk dari
pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-kira 3-2 cm
Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan
sutura sagitalis dan lambdoidalis
Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB
dan UUK
Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai
foramen magnum
Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),
dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.
Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

13

Gambar 11. Kepala janin tampak atas

Gambar 12. Kepala janin tampak samping

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23 % di
kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin
disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :
1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang
volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.
2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah.
Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu
atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala
bertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki
panggul, dengan ukuran yang terkecil :
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

14

BAB III
MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3.1 Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE, PASSENGER 2:
A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu :
his
tenaga mengejan/meneran
B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
C. gerakan anak pada persalinan
A.

Tenaga yang mendorong anak keluar2

1. His
a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang
disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan
peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan
nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang
memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya
kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering
berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu,
bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang
paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks.
b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan
dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini
mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan
15

oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks
dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.
c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat
juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari
tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang
memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada
kedua pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus
diperhatikan ialah sebagai berikut :
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35
mmHg.
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali
dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Tenaga mengejan/meneran
a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang
mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya
dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu
kontraksi rahim.
b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang
lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga
mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
B.

Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :

16

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

a. Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen
atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang
terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan
bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena
berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan.
Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis
seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas
berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen
bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang
tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
2. Sifat kontraksi otot rahim
a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :
Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan
sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya
seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi,
rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak
banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin
tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan
berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.
Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian
atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan
persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke
dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi
segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin
mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi
rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah.
17

Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar
segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran
retraksi fisiologis. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi
lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut lingkaran
retraksi patologis atau lingkaran Bandl yang merupakan tanda ancaman
robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya
karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran
melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk
ini ialah sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian,
kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke
dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik
segmen bawah dan serviks.
Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap
kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan
dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu
kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan
sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri
tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus

18

uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong
anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan
serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula
berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja
dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium
eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data
dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan
oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang
menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang
vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian
depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi
terbuka.
C.

Gerakan-gerakan anak pada persalinan 1,2,3,4

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri
melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan

19

diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubunubun kecil kiri melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan
kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena
(putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang
berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin
diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring
dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau
habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

20

Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1.

Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala
janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.

Gambar 14. Pengukuran engagement

21

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam

pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir
kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang
kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati
pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis
melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering
kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang
panggul, kepala berada dalam sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian
depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut
tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar 15. Sinklitisme

Asinklitisme
22

Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat

sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi
asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya
dari asinklitismus anterior1.

Gambar 16. asinklitismus anterior

Gambar 17. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun

jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada
panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus

posterior

ke

anterior

mempermudah

desensus

dengan

memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga panggul4.
2.

Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita
multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya 4:
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
23

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3.

Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat
ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika

yang lebih pendek

menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 18. Proses Fleksi

24

Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang,
(C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
4.

Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan,
ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala,
karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala
dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan
dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III
kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.

25

Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).
Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan
(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:

26

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara
musculus levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5.

Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala
akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua
kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh
tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke
arah depan atas2.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan
subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubunubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.

27

Gambar 22. Permulaan ekstensi

6.

Gambar 23. Ekstensi kepala

Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi
luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi
luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 24. Rotasi eksterna

28

7.

Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul
dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 25. Kelahiran bahu depan

Gambar 26. Kelahiran bahu belakang

3.2 KALA PERSALINAN
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm,
disebut kala pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
29

Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A. Kala I (Kala Pembukaan)
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang
bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau
mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

30

Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang
tipis2.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu
lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak
dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio,
segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada
yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan
mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada
multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan
eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I
selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I
berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

31

Gambar 28. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka
pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam
vulva pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam1.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit.
His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga
terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus
akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung
plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2.

32

Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat
atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit5.
Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :
Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak
(250 cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah
digerakkan.
D.

Kala IV (Kala Pengawasan) 6

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2)
tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput
ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka
di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi,
dan 7) resume keadaan umum ibu.

33

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008. 296-314.

2.

Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.

Jakarta : EGC. 2004.127-144

3.

Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta:

EGC, 1998. 94

34

4.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta
: EGC. 2006. 318-335.

5.

Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RUmah sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri Ginekologi
FK UNPAD RSHS. 2005. 90.

6.

Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta :

Yayayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 100

35