Anda di halaman 1dari 37

LAMPIRAN 4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT :

TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial

: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______________

Umur

: _________________

RM No.

: _______________

Pendidikan: _________________

Agama

: _______________

Pekerjaan : __________________

Status Marital

Alamat

: _______________

: _________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Inisial

: _________________

Umur

: _________________

(L/P) Hub dengan Klien : _______________


Pekerjaan

: _______________

Status Marital: _______________

Agama

: _______________

Pekerjaan : _________________

Alamat

: _______________

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI


__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat Kesehatan Lalu

1.

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
2.

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan


_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

3.

Riwayat Stresor Psikososial


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4.

Riwayat trauma fisik,psikoseksual dan psikisosial selama rentang Tumbuh Kembang


a.

Masa dalam kandungan _____________________________________________

b.

Masa bayi ________________________________________________________

c.

Masa anak-anak ___________________________________________________

d.

Masa remaja ______________________________________________________

e.

Masa dewasa _____________________________________________________

f.

Masa dewasa Tua _________________________________________________

g.

Lansia __________________________________________________________

5.

Riwayat Kehilangan dan Kegagalan


Kehilangan
____________________________________________________
____________________________________________________
Kegagalan
____________________________________________________
____________________________________________________

6.

Riwayat Kesehatan Keluarga


____________________________________________________
____________________________________________________

7.

Genogram

Masalah Keperawatan _________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a.

Tanda-Tanda Vital: TD:______ Suhu: ______ Nadi: _______ RR : _________

b.

Berat Badan Saat Ini: _____Kg; Berat Badan Sebelumnya: ____ Kg

c.

Sistem Integumen _______________________________________________

d.

Sistem Kardiovaskuler ___________________________________________

e.

Sistem Pernafasan ______________________________________________

f.

Sistem Persarafan ______________________________________________

g.

Sistem Penginderaan ____________________________________________

h.

Sistem Muskuloskeletal __________________________________________

i.

Sistem Endokrin ________________________________________________

j.

Sistem Hemopoetik _____________________________________________

k.

Sistem Perkemihan _____________________________________________

l.

Sistem Reproduksi ______________________________________________


2. Pemeriksaan penunjang
Tanggal Pemeriksaan: __________________
1. Hasil Laboratorium

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Masalah Keperawatan _________________________________________________

3. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan _________________________________________________

V. KONDISI PSIKOSOSIAL (SAAT PENGKAJIAN)


1.

Konsep Diri ___________________________________________________________

a.

Gambaran Diri ______________________________________________________

b.

Identitas Diri _______________________________________________________

c.

Peran _____________________________________________________________

d.

Harga Diri _________________________________________________________

e.

Ideal Diri __________________________________________________________


Masalah Keperawatan _________________________________________________
2.

Hubungan Sosial ______________________________________________________


____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan _________________________________________________

3.

Penyimpangan Psikoseksual ____________________________________________


____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan _________________________________________________

4.

Respon Kehilangan ____________________________________________________


____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan (fase kehilangan)____________________________________

5.

Kecemasan __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan _________________________________________________

6.

Harapan/keputusasaan/Ketidakberdayaan _________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan _________________________________________________

VII. SPIRITUAL
1.

Falsafah Hidup ________________________________________________________

2.

Konsep Ketuhanan dan Keagamaan _______________________________________

3.

Ketaatan dalam beribadah _______________________________________________

4.

Distres spiritual ________________________________________________________


Masalah Keperawatan _____________________________________________________

PENGETAHUAN
Masalah jiwa

Sistem pendukung

Faktor predisposisi & presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Masalah Keperawatan _________________________________________________

VIII. TERAPI MEDIK


Tanggal: ___________________________
1.

Obat-obatan :

2.

Lain-lain

Peserta Didik,

____________________

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT/PUSKESMAS : tulis ruangan/puskesmas


TANGGAL DIRAWAT : tulis tanggal mulai dilakukan perawatan
I.

IDENTITAS KLIEN
Isi identitas klien meliputi inisial, Jenis kelamin dst, sesuai dengan biodata yang
diinformasikan klien/keluarga/informan
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Isi identitas penanggungjawab meliputi inisial, umur, dst

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI


Identifikasi faktor atau masalah yang menyebabkan klien dbawa ke rumah sakit
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat Kesehatan Lalu
Identifikasi penyakit yang pernah diderita klien di masa lalu baik yang berhubungan
dengan penyakit sekarang maupun yang tidak, termasuk riwayat perawatan yang lalu.
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan
Identifikasi riwayat penggunaan alkohol
3. Riwayat Stresor Psikososial
Identifikasi masalah mental emosional yang pernah dialami klien
4. Riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama rentang Tumbuh Kembang
Identifikasi riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama tumbuh kembang
Riwayat Kehilangan dan Kegagalan
Identifikasi riwayat kehilangan dan kegagalan yang pernah klien alami
Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga lain menderita penyakit fisik ataupun gangguan jiwa.Identifikasi
penyakit yang ada pada anggota keluarga lain yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita klien. Identifikasi penyakit genetic bila mana penyakit yang diderita klien ada
hubungannya dengan genetic.
Genogram
Lengkapi dengan genogram untuk penyakit genetic.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
Lakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dengan pendekatan head to toe atau
pendekatan sistem tubuh. Tuliskan secara jelas hasil infeksi, perkusi, auskultasi dan
palpasi.
2. Pemeriksaan penunjang
Tanggal Pemeriksaan: __________________
Tuliskan data-data hasil pemeriksaan penunjang baik laboratorium, pemeriksaan
diagnostik, dsb.
3.

Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Tuliskan berapa jam klien tidur dan istirahat dalam sehari semalam, keluhan tidak dapat
tidur apabila ada, perasaan lelah.

V. PSIKOSOSIAL
Kaji Kondisi Klien saat saudara pengkajian
Konsep Diri
Kaji konsep diri klien meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, dan ideal diri
Hubungan Sosial
Kaji pergaulan klien di masyarakat saat ini
Psikoseksual
Kaji masalah psikoseksual yang dialami klien sekarang
Kehilangan
Kaji perasaan kehilangan yang sedang dialami klien
Kecemasan
Kaji perasaan cemas yang sedang dialami, penyebabnya dan tingkatnya
Ketidak berdayaan
Kaji perasaan ketidakberdayaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya
Keputusasaan
Kaji perasaan keputusasaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya

VI. SPIRITUAL
Tuliskan bagaimana falsafah hidup klien, konsep ketuhanan, hubungan klien dengan
Tuhannya, adanya distress spiritual dan bagaimana pengaruh keyakinannya terhadap
penyembuhannya

VII. TERAPI MEDIK


Tanggal: ___________________________
Tuliskan kronologis program pengobatan atau rencana pengobatan

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN


KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUANG RAWAT

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN

Inisial : __________________________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _____________


Umur : _______________________________
Informan

RM No.

: ________________

: _____________________________________________________________________

ALASAN MASUK
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
2. Pengobatan
sebelumnya

Berhasil

3.

Pelaku / usia

Ya

Tidak

Kurang berhasil
Korban / usia

Tidak
Berhasil
Saksi / usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
:
________________________________________________________
________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:
________________________________________________________

4. Adakah anggota
gangguan jiwa ?

keluarga

yang

mengalami

Tidak

_____________________

_____________________

Riwayat Pengobatan /
perawatan
_____________________

_____________________

____________________

____________________

Hubungan Keluarga

Gejala

Ya

Masalah Keperawatan
:
__________________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________________

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak

tidak sesuai

seperti biasanya

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu
memulai pembicaraan

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih

Ketakutan

Putus
asa

Khawatir

Gembira
berlebihan

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara


Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

PROSES PIKIR
8. Arus Pikir
Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of ideas

Blocking

Pengulangan pembicaraan /
persevarasi

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham
Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan :
_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
10. Bentuk Pikir
realistik

nonrealistik

autistik

dereistik

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
11. Tingkat Kesadaran
Bingung

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Disorientasi :
Waktu
Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih

Tidak mampu
berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung


sederhana

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
14. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :
_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
15. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :

TD : ______

2. Ukur :

TB : ______ BB : ______

3. Keluhan fisik :
Jelaskan

N : _______
Ya

S : _______
Turun

P : _______
Naik

Tidak

________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

_______________________________________________________________
PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan

_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh

: ________________________________________________________

:
:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Identitas

______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. Peran

______________________________________________________________

______________________________________________________________
d. Ideal diri

______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. Harga diri

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan

______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
___________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

______________________________________________________________

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan

______________________________________________________________

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : _____________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : _____________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _____________ s/d _________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain

Maladaptif
Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik

_____________________________________________________________________

Terapi medik

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________
Mahasiswa,

__________________________________

1.

2. ANALISA DATA
3.
4. Nama Pasien

5. Umur

6. No. Register

7. DATA FOKUS

8. MASALAH

9.

29.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
30.

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

40. POHON MASALAH KEPERAWATAN


41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

58.
59.
60.

61. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


62.
63. Ruang

64. Initial Klien

65. No. Register

66.
67. N 68. TANGG
o
AL
.
MUNCU
D
L
X
73.
95.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.

69.
70. DIAGNOSA KEPERAWATAN

96.

71. TANGG
AL
TERATA
SI

72. TAND
A
TANG
AN

97.

98.

99. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


100.
101. INITIAL KLIEN
102. NO. REG :
103.
104.
107. N
105. TAN
O
GGAL
108. D
106.
X
118.
128.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
133.

109. DIAGNOSA
110. KEPERAWATAN

111. TUJUAN
112. KRITERIA
STANDART

129.

130.

113.

115.

114. INTERVENSI

116. TT
117.

131.

132.

134.
135.

136.

137. PELAKSANAAN KEPERAWATAN


138.
139. INITIAL KLIEN :
140. NO. REG :
141.
142. T
ang
gal
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.

144.

N
o

143.
Jam

145.

170.

171.

D
X
Kep

146.

Tindakan Keperawatan
172.

147. Ta
nda
tanga
n
173.

168.
169.
174.

175. EVALUASI KEPERAWATAN


176.
177. INITIAL KLIEN :
178. NO. REG :
179. T
ang
gal
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.

181.

180.
Jam
222.

N
o

182.

D 183.

X
Kep
223.

Evaluasi Tindakan Keperawatan


224.

184. Ta
nda
tanga
n
225.

216.
217.
218.
219.
220.
221.
226.

227. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR


228. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
229.

230.
I.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien,
tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

231.
II.

ALASAN MASUK
232.
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

233.
234.

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.


1.
2.
3.
4.

Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini


Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
Bagaimana hasilnya ?

235.
III.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan
jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda
pada kotak tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejalagejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil. Apabila dia
dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda pada
kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan
236.
237.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda sesuai
dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau
korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat
kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban
dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara
singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio,
psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan /
kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu
3. Bagaimana kesan Kepribadian klien ?
238.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak
beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang
mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan
anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat
pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
239.
IV.
STATUS MENTAL
240. Beri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
241. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a.

Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,
resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar
baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
242.
243.

2. kesadaran
244.
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk,
diperlukan
rangsang
yang
kuat
untuk
menarik
perhatianSomnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang
kuat lagi untuk menarik perhatian
Sopor
: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
245.
246. Kwalitatif
a. Tidak
berubah

247.
248. Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
: dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan
kenyataan)

b. berubah

249.
250. Tidak mampu mengadakan hubungan dan
: pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada
taraf tidak sesuai dengan kenyataan

c. Gangguan
tidur

251.
252. Dapat berupa insomnia, somnambulisme,
: nightmare, narkolepsi

d. meninggi

253.
254. Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap
: rangsang seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat
lebih terang dll

e. Hipnosa

255.
256. Kesadaran yang sengaja diubah
: menurun/menyempit

f. Disosiasi

257.
258. Tingkagh laku/kejadian yang memisahkan dirinya
: secara psikologik dengan kesadarannya contoh : trans,
fugue dll

259.

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas


260.
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas
261.

Masalah keperawatan sesuai dengan data

262.
4. Aktivitas Motorik
263. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
264. Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas = gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. sub stupor katatonik
= reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang
gerakan dan aktivitas menjadi lambat

265.

c. Katalepsi = mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila


hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea
= mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katatonik = aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang
berkali-kali seakan tidak dipengarungi rangsang luar
c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot
yang relatif kecil
d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol
e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
266.
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan
267.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

268.
5. Afek-emosi
269. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat
= afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat
= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
c. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia= ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian= merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia = rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi = afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati = berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai
rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah = sudah jelas
l. Depresif/sedih = seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa
m. Cemas = perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan
tingkatnya
270. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
271. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
272.

273.
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? Kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? Kalau ada deskripsikan .
Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
274.
berhalusinasi
Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi = perasaan aneh tentang tentang dirinya atau
perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut
kenyataan.
d. Derealisasi = perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut
kenyataan
275. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
276. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
277.
7. Proses Pikir
278. Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
279. ARUS PIKIR

280.

a. Koheren
: kalimat/pembicaraan dapat difahami dengan baik
b. Inkoheren
: Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit difahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan

281.

d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan


e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of ideas:
pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan
i. Logorea
: Pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang yang tidak difahami oleh
umum
k. Irelevansi
: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan
atau dengan hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan
bunyi
m. Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajar

n. Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
o. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
p. Masalah keperawatan sesuai dengan data
282.
283. ISI PIKIR
284. Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi
tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi :isi pikiran tentang suaatu keadaan atau kejadian yangdiinginkan
e. Bunuh diri
: ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraanorang lain, benda-benda atau suatau
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi : Pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri
sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal
dalam hidupnya
l. Waham
Agama
285.
286. Keyakinan terhadap suatu agama secara
: berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan

Somatik
/ 287.
288. Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
hipokondrik : dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan

Kebesaran

289.
290. Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
: terhadap kemampuannya yang disampaikan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga

291.
292. Klien mempunyai keyakinan bahwa ada
: seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan
atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Nihilistik

293.
294. Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
: dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan

kejaran

295.
296. Yakin bahwa ada orang/kelompok yang
: mengganggu, dimata-matai atau kejelekan sedang
dibicaran orang banyak

dosa

297.
298. Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau
: kesalahan yang besar yang tidak bisa diampuni

299.

WAHAM BIZAR

Sisip pikir

300.
301. Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
: disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Siar pikir

302.
303. Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
: yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan
kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Kontrol pikir

304.
305. Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
: dari luar

306.
m. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
n. Masalah keperawatan sesuai dengan data
307.
308. BENTUK PIKIR
309. a. realistik
: cara berfikir sesuai kenyataan/realita yang ada
310. b. Nonrealistik
: cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
311.
c. autistik
: cara berfikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/ wahamnya sendiri
312.
d. dereistik
: cara berfikir dimana proses mentalnya
tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan, logika,
atau pengalaman.
8. Memori
313. Data diperoleh melalui wawancara :
a. Gangguan daya
ingat jangka panjang

314.315. Tidak dapat mengingat kejadian yang


: terjadi lebih dari satu bulan

b. Gangguan daya
ingat jangka pendek

316.317. Tidak dapat mengingat kejadian yang


: terjadi dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya
ingat saat ini

318.319. Tidak dapat mengingat kejadian yang baru


: saja terjadi

d. Amnesia

320.321. Sebutkan macamnya Amnesia retrograde /


: anterograde

e. Paramnesia
322.
323.

330.340. Ingatan yang keliru karena distorsi


: pemanggilan kembali contoh :
De javu

331.341. Seperti sudah pernah melihat sesuatu


332.tetapi sebenarnya belum

Jamais

324.
325.
vu
326.
327.
ulasi

Konfab

328.
329.
Fausse
reconaisance

342. Seperti belum pernah melihat sesuatu


333.tetapi sebenarnya sudah
334.343. Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang
: dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai
kenyataan
335.
344. Pengenalan kembali yang keliru, merasa
336.bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar
:
337.
338.
:
339.

f. Hipermnesia

345.346. Penahanan dalam ingatan dan


: pemanggilan kembali yang berlebihan

347.

Jelaskan sesuai dengan data terkait

348.

Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung


349. Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah
dialihkan

350.
351. Perhatian klien mudah berganti dari satu objek
: ke objek lain

b. Tidak mampu
berkonsentrasi

352.
353. Klien selalu minta agar pertanyaan diulang /
: tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan

c. Tidak mampu
berhitung

354.
355. Tidak dapat melakukan penambahan /
: pengurangan pada benda-benda nyata

d. Jelaskan sesuai dengan data terkait


e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
356.
10. Kemampuan Penilaian
a. Gangguan
357.358. Dapat mengambil keputusan yang sederhana
kemampuan
: dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
penilaian
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
ringan
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.

Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil


keputusan
b. Gangguan
kemampuan
penilaian
bermakna

359.
360. Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
: dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan
klien masih tidak mampu mengambil keputusan

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait


d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
361.
11. Daya Tilik Diri / insight
362. Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari
penyakit yang
diderita

363.
364. Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
: fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan

f. Menyalahkan
365.
366. Menyalahkan orang lain / lingkungan yang
hal-hal diluar
: menyebabkan kondisi saat ini
dirinya
g. Jelaskan sesuai dengan data terkait
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Interaksi selama wawancara
367. Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat /
keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif
= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d. Curiga
= menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
368.
V.
FISIK
369. Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, bila ada beri tanda di kotak ya dan bila tidak beri tanda
pada kotak tidak

VI.

5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan
jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
370.
PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c,
d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

371.
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga, contoh :
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.

45

381.
382.
383.
384.
385.
386.

387.

KETERANGAN GAMBAR

388.
389.
390.

= Perempuan

391.
392.

= Laki-laki

393.
394.

= Cerai

395.

= Meninggal

396.
397.

= Orang tinggal serumah

398.

= perkawinan

399.
400.

= Klien

401.
402.

65

= Umur

403.
404.
405.
406.
407.

= pisah

408.
409.

= stillbirth/aborsi

410.

= konflik

411.
412.

= sangat dekat

413.

= dekat

414.
415.
416.
417.

= distant/berjarak
= proyeksi
= menghindar

418.
419.
420.
421.
422.
423.

424. a. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan


keputusan dan pola asuh
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
425.
426.
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka /
tidak suka / pantang ) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci
muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi
dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di Luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum)
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air,
kantor pos dan bank)
427. Jelaskan data terkait
428. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
429.
VIII.

MEKANISME KOPING

430.
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
431.
IX.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


432.
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

433.
X.

PENGETAHUAN
434.
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

435.
XI.

ASPEK MEDIK
436.
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan
terapi lain.
437.

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

438.
XIII. ANALISA DATA
439. Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang
timbul
440.
XIV.
XV.

POHON MASALAH
441.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
442.
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi)
berdasarkan pohon masalah.
443.

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

444.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda
tangan dan nama jelas mahasiswa
445.