Anda di halaman 1dari 11

CASE REPORT

LOW BACK PAIN

Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Kedokteran


Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Oleh:
Rahim Noor Wahyudi

J 500 100 035

Meida Prestihani

J 500 100 055

Pembimbing:
dr. Adhi Kurniawan, Sp. KFR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

STATUS KASUS PASIEN


IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SH

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 63 tahun

Pekerjaan

: PNS Purna

Alamat

: Laweyan

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 12 Juni 2014

No RM

: xxxxxx

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan hari Kamis tanggal 12 Juni 2014. Anamnesis bersifat
autoanamnesis.
1) Keluhan Utama :
Nyeri pada punggung bawah menjalar ke paha.
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang perempuan 63 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada
punggung bawah, terasa pegal, rasa pegal terasa sampai paha belakang
kanan dan kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul sudah sejak 5 hari yang lalu.
Nyeri bertambah berat ketika pasien duduk dan berdiri lama. Pada bulan
Maret pernah mengalami nyeri punggung bawah tetapi terasa lebih ringan
dari saat ini.
3) Riwayat Fungsional :
a. Mobilitas : Terganggu.
b. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien masih dapat melakukan
kegiatan sehari hari yang ringan.
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
e. Pekerjaan : Pasien adalah seorang PNS Purna
4) Riwayat Psikososial :

a. Dukungan keluarga : Baik


b. Situasi lingkungan : Baik
c. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien berpendidikan terakhir
SII (Strata Tingkat 2) dan sekarang adalah PNS Purna.
d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
5) Riwayat Pengobatan Dan Alergi :
Pasien memiliki alergi obat penicilin.
6) Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Riwayat hipertensi : Tidak ada
b. Riwayat kencing manis: Disangkal
c. Riwayat trauma tulang : Disangkal
d. Riwayat TB : Disangkal
e. Riwayat kelemahan anggota gerak : Disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
g. Riwayat stroke : Disangkal
RINGKASAN ANAMNESIS
Seorang perempuan 63 tahun, datang dengan keluhan nyeri punggung
bawah dan terasa pegal sampai paha belakang kanan dan kiri, sifat. Nyeri
dirasakan hilang timbul sudah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri bertambah berat ketika
pasien duduk dan berdiri lama. Pada bulan Maret pernah mengalami nyeri
punggung bawah tetapi terasa lebih ringan dari saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK
1) Status Generalis:
a. Keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis

b. Vital sign:
TD

: 120/80mmHg

Rr

: 24x/menit

: 80 x/menit

c. Kepala: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


d. Leher: Pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkat
e. Paru- paru: wheezing (-/-), rhonki (-/-)
f. Abdomen: Peristaltik usus normal, hati dan limpha tidak teraba
membesar
g. Ekstremitas: kulit warna sawo matang, oedem ekstremitas (-),
sianosis (-)
2) Status Neurologik:
Dalam batas normal.
3) Badan:
a. Trofi otot punggung: eutrofi
b. Kolumna vertebralis: hiperlordosis(-), hiperlordosis(-), kifosis(-),
skoliosis (-)
c. Gerakan bebas
d. Sensibilitas dalam batas normal
4) Status Lokalis
Spine
a. Look
Tanda radang : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Skoliosis (-), Hiperlordosis (-), Kifosis (-)

b. Feel
Nyeri tekan

: tidak ada

Perubahan suhu : tidak ada


3

Spasme paralumbal : (+)


c. Move
Kekuatan Otot : 5
ROM : bebas
Gerak
Ekstensi/fleksi
Laterofleksi D/S
Rotasi D/S

ROM
30 - 0 - 70
35 - 0 - 35
45 - 0 - 45

Nyeri gerak
-/-/-/-

Kesimpulan : ROM dalam batas normal dan tidak terdapat nyeri


gerak.
MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR
EKSTREMITAS INFERIOR
H
I
P F l e k s i

A N K L E

D E X T R A
5

S I N I S T R A

Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Eksorotasi

Endorotasi

5
5
5

Ekstensi
D o r s o f l e k s i

5
5

Plantarfleksi

Kesimpulan : tidak terdapat defisit neurologis.


SENSIBILITAS
Sensibilitas
Sensorik protopatik
Sensorik proprioseptik

Dextra
2
2

Sinistra
2
2

Kesimpulan : sensibilitas dalam batas normal tidak ada gangguan.

REFLEK FISIOLOGIS
Reflek fisiologis
KPR
APR

Dextra
N
N

Sinistra
N
N

Kesimpulan : tidak dijumpai gangguan pada reflek fisiologis.


REFLEK PATOLOGIS
Reflek patologis
Babinski
Chaddock
Oppenhaim
Gordon
Schaefer

Dextra
-

Sinistra
-

Kesimpulan : tidak dijumpai gangguan pada reflek patologis.


TES PROVOKASI
Tes provokasi
Lasseque
Patrick
Kontra patrick

Dextra
-

Sinistra
-

Kesimpulan : tidak dijumpai gangguan yang berarti.


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen Lumbosakral proyeksi antero-posterior dan lateral.

Didapatkan hasil :

Didapatkan hiperlordosis

Didapatkan spondyloarthrosis

Sudut ferguson > 45

Didapatkan penipisan discus intervertebra

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Low Back Pain
Diagnosis Etiologis : Spondylosis Lumbal, suspek LSS L5-S1
PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Pasien memiliki keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehingga


kegiatan dan aktivitas menjadi terganggu.

TERAPI MEDIKAMENTOSA
-

Penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri yaitu NSAID

Penggunaan muscle relaxant

PENATALAKSANAAN REHABILITASI MEDIK


Fisioterapi :
1. Mobilisasi :

General evercise. Back exercise.

2. Terapi panas untuk mengurangi nyeri dan merelaksasi otot

USD (Ultra Sound Diathermy)

3. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)


Okupasi Terapi diberikan untuk melatih pasien dalam aktivitas sehari-hari
(ADL).
EDUKASI

Tidak boleh bepergian jauh > 5 km

Tidak boleh naik turun tangga berulang

Lakukan mobilisasi umum

Pemberian modalitas terapi

PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
c. Quo ad funcionam : dubia ad bonam

PROYEKSI KASUS
Seorang perempuan 63 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada
punggung bawah, terasa pegal, rasa pegal terasa sampai paha belakang kanan dan
kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul sudah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri punggung
bawah (Low Back Pain) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung yang
7

dapat berupa nyeri lokal maupun menjalar pada kedua kaki. Pada kasus ini, pasien
mengalami nyeri lokal yang menjalar hingga paha sebelah kanan dan kiri. Nyeri
bertambah ketika pasien duduk lama, dan berdiri lama. Hal ini menunjukkan
bahwa nyeri punggung kemungkinan besar tidak disebabkan oleh adanya suatu
keganasan pada tulang belakang.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum: Cukup, kesadaran compos
mentis. Vital sign : TD : 120/80mmHg, Rr : 24 x/menit, N : 80 x/menit. Kepala,
Leher,Paru- paru, Jantung, Abdomen, dan ekstremitas semua dalam batas normal.
Pada status lokalis terdapat spase paralumbal. Selain itu, dari tes provokasi nyeri
seperti lasseque, patrick, dan kontra patrick menunjukkan hasil negatif sehingga
tidak ditemukan penjalaran saraf (kesemutan) dan tidak ditemukan keadaan
patologis di daerah HIP dan sacroiliac joint. Pada pemeriksaan rontgen
Lumbosakral didapatkan : tampak vertebra lumbal, space intervertebra, prosessus
spinosus dalam satu garis pada vertebra, prosessus transversus, tampak foramen
intervertebralis, corpus vertebra dan space intervertebra.
Terapi yang dapat digunakan untuk mengatasi nyeri oleh karena spasme
otot pada pasien ini adalah peggunaan obat golongan NSAID berupa Na
Diklofenak. Untuk mengurangi spasme otot dapat diberikan diazepam 3x2mg.
Dan dapat diberikan vitamin B comleks sebagai vitamin sel saraf-sarafnya.
Pasien tetap diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan
pemanasan yaitu Ultra Sound Diathermy (USD) dan TENS yang dapat dilakukan
sebanyak 2 kali dalam seminggu pada daerah lumbosakral untuk mendapatkan
efek analgetik dan relaksasi pada otot paralumbal, sehingga dapat mengurangi
spasme otot. Dapat juga diberikan general exercise berupa back exercise untuk
memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi spasme di sekitar lumbosakral.
Kegiatan pasien sehari-hari ibu rumah tangga. Pasien mengaku sehari hari
melakukan pekerjaan yang tidak berat. Aktivitas sehari-hari agak terganggu
karena nyeri, tetapi pasien masih bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan. Hal yang
paling penting adalah pemberian edukasi yang tepat pada pasien agar rasa nyeri
tersebut dapat diminimalisir. Pasien dapat diminta untuk mengurangi pekerjaan
atau kegiatan yang dapat membebani sakit pada punggung bawah oleh akibat

duduk atau berdiri terlalu lama. Pasien juga harus diberikan pengetahuan yang
baik mengenai cara menjaga posisi punggung. Dapat diberikan terapi okupasi
pada pasien tersebut, yaitu ADL (activity daily living)..

DAFTAR PUSTAKA
Aminah, T. 2009. Reflek-reflek fisiologis. Makasar. Fakultas Kedokteran
Universitas Hassanudin.
Lumbantobing, S.M., Tjokronegoro, A., Junada, A. Nyeri Pinggang Bawah.
Jakarta. Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983

Nursamsu, Handono, Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang.


Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004
Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002
Rahim, A. 2008. Range of Motion (ROM). Fakultas Kedokteran Universitas Sultan
Agung.

10