TAHUN 2010/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
: .
NIM
: .....
Fakultas/Prodi
: / .
Alamat di Yogyakarta
: .
Alamat Asal
: .
Nomor telp/HP
: .
IPK Semester I
: ..
Nama Ayah Kandung
: .
Nama Ibu Kandung
: .
Sebagai persyaratan mendapatkan beasiswa UAD dengan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KHS Semester I 2. Foto copy KTM 3. Foto copy nilai UAN 4. Foto copy sertifikat P2K 2010 (bagi yang sudah ikut) Demikian data ini saya buat dengan sesungguhnya. Yogyakarta, 2011 Pemohon