Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN


TAHUN 2010/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: .

NIM

: .....

Fakultas/Prodi

: / .

Alamat di Yogyakarta

: .

Alamat Asal

: .

Nomor telp/HP

: .

IPK Semester I

: ..

Nama Ayah Kandung

: .

Nama Ibu Kandung

: .

Sebagai persyaratan mendapatkan beasiswa UAD dengan ini kami lampirkan :


1. Foto copy KHS Semester I
2. Foto copy KTM
3. Foto copy nilai UAN
4. Foto copy sertifikat P2K 2010 (bagi yang sudah ikut)
Demikian data ini saya buat dengan sesungguhnya.
Yogyakarta, 2011
Pemohon

.
(Tanda tangan & nama terang)

Anda mungkin juga menyukai