LAPORAN KASUS RUANGAN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. S
Umur
: 17 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: pelajar
Status
: belum menikah
Alamat
: L. Wungkuk
No. Rekam Medik
: 736985
Tanggal Masuk
: 28 Juni 2012
Tanggal Keluar
: 5 Julii 2012 bedah saraf
Dokter yang memeriksa : Dr. Martono Muslam, SpS

II.

ANAMNESA (AUTO/ ALLOANAMNESA)

Keluhan utama
: Penurunan kesadaran, lemas seluruh tubuh
Keluhan tambahan : nyeri kepala seperti diberi beban berat, nyeri perut, mual
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Gunung Jati (RSGJ) dengan penurunan kesadaran
mendadak dan lemas seluruh tubuh sejak malam tanggal 28 Juni 2012.
Sebelumnya, 18 hari yang lalu pernah dirawat di RSGJ bagian interna dengan
diagnosis susp. tifoid selama 9 hari, hasil Rontgen thorax normal. Kemudian
pulang dr RSGJ masih dalam keadaan tubuh lemas (17 Juni 2012). Sebelum
dirawat di RS pasien sering mengeluh nyeri kepala seperti diberi beban yang
berat, pasien sebelumnya juga pernah berobat ke puskesmas untuk mengobati
nyeri kepalanya, namun obat tidak diminum dan langsung dibawa ke RSGJ.
Pasien juga mengeluh sakit pada seluruh lapang perutnya. Pasien pernah
memiliki riwayat sakit telinga, telinga kiri mengeluarkan cairan kental
berwarna kehijauan saat masih kecil, dan terakhir 5 hari yang lalu sebelum
masuk RSGJ untuk kedua kalinya. Pasien tidak pernah berobat ke THT untuk
mengatasi keluhan sakit telinganya.
Riwayat Penyakit Dahulu : Susp. tifoid, OMSK (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK

 Status IGD :
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran
: koma
Vital sign
: TD
: 120/100 mmHg
N
: 70x/menit
RR
: 16x/menit
S
: 37,6oC
Status Interna :
Kepala
Mata
THT

Leher
Thorax
Ekstremitas

: Normocephale
: Kedua konjungtiva tidak anemis, sclera tidak kterik
: Liang telingalapang kanan dan kiri
Sekret AS (-) AD (-)
Hidung deviasi septum (-)
Tinitus (-)
Terdapat perforasi pada telinga kiri
: Tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada pembesaran Tiroid
Trakea tepat berada di tengah
: Cor
: BJ1 II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
: Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

Status Neurologi
Kesadaran
Rangsang Meningeal

: GCS E4 V1M1 = 6
: Kaku Kuduk (+), Brudzinsky I/II (-/-)
Kernig (+/+), Lasegue (+/+)

Pemeriksaan N. Kranialis

N I ( N. Olfactorius )
: Tidak dilakukan
N II ( N. Opticus ) : Penurunan tajam penglihatan ( edema papil)
Refleks Cahaya Langsung (+/+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+)
Lapang pandang penglihatan normal
Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan
N III, IV, VI ( N. Occulomotorius, N. Trochlearis,N. Abdusen )
Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)
Pupil bulat, isokor, tepat berada ditengah
Gerakan bola mata kurang baik, nistagmus (+), strabismus (+)
N V ( N. Trigeminus )
Sensorik
: N. Ophtalmicus
(+)

N. Maxilaris
N. Mandibularis
Motorik

(+)
(+)

: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis )
Mengangkat alis
: (+/+)
Membuka mata
: (+/+)
Lipatan Nasolabial : (+/+) simetris
(Nasolabial Fold)
N VIII ( N. Vestibulocochlearis ) : Tidak dilakukan
N IX, X ( N.Glossopharingeus, N. Vagus )
Posisi uvula berada ditengah, Refleks menelan baik
N XI ( N. Accesorius )
Mengangkat bahu (M. Trapezius)
: ( / )
Menoleh kanan dan kiri (M. Sternocleidomastoideus)
: ( / )
N XII ( N. Hipoglossus )
Kedudukan lidah simetris dalam keadaan membuka atau dijulurkan

Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan otot
: Ekstremitas superior (3/3)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak
: Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus
: Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN) adanya
rigiditas
Pemeriksaan Fungsi Sensorik
Raba
: Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+)
Nyeri
: Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+)
Reflek Fisiologis
BPR (/)
KPR (/)
TPR (/)
APR (/)
Reflek Patologis
Hoffman
: (-/-) Tromner
: (-/-)
Babinski
: (+/+) Chaddock
: (+/+)
Fungsi SSO
BAB : (-) 3 hari, BAK (+) ngompol, Keringat (+)
Fungsi Luhur
Mengingat, Membaca, Berhitung : sulit dinilai
Laboratorium (Tanggal 28 Juni 2012)

Kimia Klinik
- Glukosa sewaktu
- Ureum
- Kreatinin
- SGOT
- SGPT

: 135 mmHg (<140 mg/dL)

: 51,8 mg/dL (15-45 mg/dL)
: 0,76 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
: 55 IU/L (10-42 IU/L )
: 187 IU/L (10-40 IU/L )

Hematologi
- WBC : 12.7 H 103/mm3
- RBC : 5.13
103/mm3
- HGB : 13.6
g/dl
- HCT :43.1 %
- PLT : 459 H 103/mm3

(4.0-11.0)
(4.00-6.20)
(11.0-18.0)
(40.0-54.0)
(150-400)

CT Scan Kepala tanpa kontras ( 30 Juni 2012 )

Hasil :
- kortikal sulai dan fissura sylvii menyempit
- tidak tampak pergeseran garis tengah
- ventrikel lateralis bilateral dan ventikrl III melebar, ventrikel IV tidak
dilatasi
- sistem sisterna tidak melebar
- Differensiasi white and grey matter tidak jelas
- tidak tampak lesi hipo/hiperdensdikedua hemisfer cerebri
- infratentorial : pons, CPA dan cerebellum tidak tampak lesi
- pneumatisasi mastoid kiri menghilang
Kesimpulan :
- suspek meningoensefalitis dengan obstruksi hidrosefalus
- mastoiditis sinistra
Saran : CT Scan Kepala dengan kontras

( Gambar CT Scan Kepala tanpa kontras )

CT Scan Kepala dengan Kontras (4 Juli 2012 )
Hasil :
- tampak lesi hipodens serebellum sinistra pasca pemberian kontras
-tampak penyangatan kontras di kortikal sulsi kedua serebri dan falks
serebri
- kortikal sulsi dan fissura sylvii tidak melebar
- differensiasi grey dan white matter kurang jelas
- sistem ventrikel dilatasi simetris. Sistem sisterna tidak melebar
-infratentorial: pons tidak tampak lesi sebelum maupun sesudah
pemberian kontras

-pneumatisasi mastoid kiri menghilang

( Gambar CT Scan Kepala dengan kontras )

Kesimpulan :
- Meningoensephalitis dengan abses serebelli sinistra
- Obstruktif hidrosephalus
- Mastoiditis sinistra

IV.

RESUME
Pada Anamnesis didapatkan
Pasien datang ke RS Gunung Jati (RSGJ) dengan penurunan kesadaran
mendadak dan lemas seluruh tubuh sejak malam tanggal 28 Juni 2012.
Sebelumnya, 18 hari yang lalu pernah dirawat di RSGJ bagian interna dengan
diagnosis susp. tifoid selama 9 hari, hasil Rontgen thorax normal. Kemudian
pulang dr RSGJ masih dalam keadaan tubuh lemas (17 Juni 2012). Sebelum
dirawat di RS pasien sering mengeluh nyeri kepala seperti diberi beban yang
berat, pasien sebelumnya juga pernah berobat ke puskesmas untuk mengobati
nyeri kepalanya, namun obat tidak diminum dan langsung dibawa ke RSGJ.
Pasien juga mengeluh sakit pada seluruh lapang perutnya. Pasien pernah
memiliki riwayat sakit telinga, telinga kiri mengeluarkan cairan kental
berwarna kehijauan saat masih kecil, dan terakhir 5 hari yang lalu sebelu
masuk RSGJ untuk kedua kalinya. Pasien tidak pernah berobat ke THT untuk
mengatasi keluhan sakit telinganya. Tidak ada anggota keluarga yang pernah
merasakan keluhan yang sama.
O1

1 hari yang lalu

O2

P1

P2

Mual, nyeri kepala

P3

Demam, lemas, malaise

Q1

Q2

Terus menerus

Sistem ventrikel, Cerebellum

S1

Memberat

S2

Laki-laki

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan

1) Status Interna Dalam batas normal, kecuali telinga terlihat perforasi
pada telinga kiri, pendengaran berkurang
2) Status Neurologi
8

Refleks Meningeal
Kaku kuduk positif
Kernig dan Lasegue positif pada tungkai kanan dan kiri

N. Kranialis
N. II ( N.Opticus ) :
Papil edem (+) penurunnan ketajaman penglihatan, double
vision
N. III, IV, VI ( N. Opthalmicus, N. Trochlearis, N. Abdussen)
Gerakan bola mata kurang baik baik ke segala arah,
nistagmus (+), strabismus mata kanan (+)
N. VII ( N. Fasialis )
Mengangkat alis dan membuka mata simetris dan dapat
dilakukan, tanpa diikuti dengan nyeri
N. XI ( N. Accesorius )
M. Trapezius dan M. Strenocleidomastoideus kurang
berkontraksi dengan baik, diikuti dengan nyeri

Fungsi Motorik
Kekuatan otot
Gerak
Tonus

: Ekstremitas superior (3/3)

Ekstremitas inferior (4/4)
: Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
: Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN) adanya rigiditas

Fungsi Sensorik
Dalam Batas Normal

Refleks Fisiologis
Menurun

Refleks Patologis
Babinsky (+/+), Chaddock (+/+)

Pada Pemeriksaan Penunjang didapatkan

1) Kimia Klinik
Glukosa sewaktu
Ureum

: 135 mmHg (<140 mg/dL)

: 51,8 mg/dL (15-45 mg/dL)

 Kreatinin
: 0,76 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
SGOT
: 55 IU/L (10-42 IU/L )
SGPT
: 187 IU/L (10-40 IU/L )
2) Hematologi
WBC : 12.7 H 103/mm3
(4.0-11.0)
RBC : 5.13
103/mm3
(4.00-6.20)
HGB : 13.6
g/dl
(11.0-18.0)
HCT :43.1 %
(40.0-54.0)
3
3
PLT : 459 H 10 /mm
(150-400)
3) CT Scan Kepala ( 30 Juni 2012 )
Hasil :
- suspek meningoensefalitis dengan obstruksi hidrosefalus
- mastoiditis sinistra
Saran : CT Scan Kepala dengan kontras
4) CT Scan Kepala dengan Kontras ( 4 Juli 2012 )
Hasil :
- Meningoensephalitis dengan abses serebelli sinistra
- Obstruktif hidrosephalus
- Mastoiditis sinistra

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis

VI.

Diagnosis Banding

VII.

: Penurunan kesadaran (Koma), nyeri kepala, nausea

: Cerebellum, Sistem Ventrikel, Os. Mastoid sinistra
: Hidrosefalus obstruktif dengan abses cerebelli sinistra
dan mastoiditis sinistra

Meningoensefalitis
Abses cerebelli
Mastoiditis sinistra
Tumor otak

Pemeriksaan Anjuran
CT Scan Kepala dengan kontras
Pungsi lumbal
Biopsi untuk pemeriksaan histopatologis

10

VIII.

Terapi
Terapi suportif
Bedrest
Kortikosteroid Dexamethasone inj 5 mg/ml
I : gejala inflamasi akut, insufisiensi adreanokortikal primer

dan elektrolit
IVFD Manitol 20% 125 ml
I : menurunkan TIK, edema otak
KI :gagal jantung kongestif, edema paru, dehidrasi, edema
metabolic
Anti emetik (antagonis reseptor H2 Inj. Ranitidine 25 mg/2ml
I : refluks esophagitis, tukak duodenum
KI : hipersensitivitas, ulkus peptik, infeksi jamur
ES : Nyeri kepala, malaise, mialgia, mual, pruritus,
konstipasi
Antibiotik (Sefalosporin generasi ke-3) Ceftriakson 1 gram
I : Sepsis, meningitis, infeksi saluran pernafasan atas, infeksi

atau sekunder, edema serebral.

KI : tukak lambung, osteoporosis
ES : mengantuk, mulut kering, keluhan lambung, retensi air

THT
KI : hipersensitivitas, kerusakan ginjal dan hati, kehamilan &

laktasi
ES : Diare berat & persisten, fesef lunak diare, mual, muntah
Stimulan SSP/Neurotonik Inj Citicolin 125 mg/ml
I : kondisi akut gangguan kesadaran yang disebabkan karena
adanya kerusakan otak, trauma pada ptak atau operasi otak,

infark serebral
KI : Hipersensitif terhadap citicoline
ES : mual, epigastric disstres, kemerahan pada kulit, sakit

kepala & pusing

IVFD RL 500 ml, 20 gtt/menit
( rehidrasi cairan tubuh )
IVFD KaEn 3B 500 ml
Konsul bedah saraf tindakan operatif VP (VentriculoPeritoneal) Shunt

IX.

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

11

12

FOLLOW UP HARIAN

Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Instruksi Pengobatan

29-6-2012
Hari ke-1

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran,

Terapi :

lemas seluruh tubuh

Keluhan tambahan : Nyeri kepala, perut
Keadaan umum:
Tanda Vital TD
: 120/90 mmHg
N
: 92 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 C

Kesadaran
: Koma,
GCS E2V1M1 =4
Rangsang Meningeal : Kaku
Kuduk (+), Brudzinsky I/II (-/-),

Inj. Neurobin 50001x1

amp
Inj. Kalmetason 3x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ceftriakson 1g 2x1

amp
IVFD RL
IVFD Glukosa 10%
Inj. Dexamethasone 5
mg/ml

Kernig (+)
Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak

dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+) ,

RCTL (+/+)
N III, IV, VI (N. Occulomotorius,
N. Trochlearis, N. Abdusen)
Gerakan bola mata
:
Kurang baik ke segala arah,

nistagmus (+/+), strabismus (+)

Pupil : Bulat, isokor, sentral
Gambaran setting sun sign
Kelopak mata: Ptosis (-/-)
N V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah
baik
Motorik

: Gerakan

membuka dan menutup mulut

13

baik
N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial(+/+),

simetris
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) :

Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.
Vagus)
- Pasien dapat menelan

makanan dan minuman

N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu (/)
Menoleh kanan dan kiri (/)
N XII ( N. Hipoglossus ) : lidah
tidak deviasi saat dijulurkan

Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior (3/3)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN)
terdapat rigiditas
Fungsi Sensorik
Raba
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Nyeri
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Refleks Fisiologis
BPR (/)
KPR (/)
TPR (/)
APR (/)
Refleks Patologis
Hoffman (-) Tromner (-)
Babinski (+) Chaddock (+)
Fungsi SSO
BAB : (-) 3 hari
BAK : (+) mengompol
Keringat: (+)
Diagnosis Klinis : Koma, lemas seluruh

14

tubuh
Diagnosis Topis: selaput meningeal
Diagnosis Etiologis:Meningitis
30-6-2012
Hari ke-2

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran, Terapi :

Nyeri kepala
Keluhan tambahan : lemas seluruh tubuh,
perut sakit, penglihatan menurun
Keadaan umum: tampak sakit berat
Tanda Vital TD
: 120/90 mmHg
N
: 104 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37C

Kesadaran

E3V1M1 =5
Rangsang Meningeal

: Koma , GCS
:

Inj. Ceftriakson 1 g 2x1

vial
Inj.Dexamethasone 5

mg/ml 4x1 amp

Inj. Ranitidin 25 mg/ml

2x1 amp
Inj. Citicolin 125 mg/ml
IVFD RL

Kaku

Kuduk (+), Brudzinsky I/II (-/-),

Kernig (+), Lasegue (+)
Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak

dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+) ,

RCTL (+/+), penglihatan menurun

N III, IV, VI (N. Occulomotorius,
N. Trochlearis, N. Abdusen)
Gerakan bola mata
:

kurang baik ke segala arah

Nistagmus (+/+), strabismus
(+/-)
Gambaran setting sun sign
Pupil: Bulat, isokor, sentral
Kelopak mata: Ptosis (-/-)
N V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah
baik
Motorik

: Gerakan

membuka dan menutup mulut

15

baik
N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial (+/+)
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) :

Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.

Vagus)
Pasien dapat menelan makanan

dan minuman
N XI ( N. Accesorius)sulit

dinilai
Mengangkat bahu (/)
Menoleh kanan dan kiri (/)
N XII ( N. Hipoglossus ) : Tidak

terdapat

deviasi

lidah

saat

dijulurkan
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : (sulit dinilai)
Ekstremitas superior(3/3)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN)
adanya rigiditas
Fungsi Sensorik
Raba(sulit dinilai) : superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Nyeri (sulit dinilai): superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Refleks Fisiologis
BPR (/)
KPR (/)
TPR (/)
APR (/)
Refleks Patologis
Hoffman (-) Tromner (-)
Babinski (+) Chaddock (+)
Fungsi SSO
BAB : (-) 4 hari
BAK : (+)

16

Keringat: (+)
Diagnosis Klinis : Koma
Diagnosis Topis : Selaput meningeal
Diagnosis Etiologis:Meningitis

2-7-2012
Hari ke-4

Keluhan Utama : Nyeri kepala seperti Terapi :

diberi beban berat, mual, muntah
Keluhan tambahan : lemas tubuh
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tanda VitalTD
: 130/90 mmHg
N
: 92 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C

Kesadaran
: Apatis,
GCS E3V3M6 = 12
Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk (+)
Brudzinsky I/II (-/-)
Kernig (+), Lasegue (+)

Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak

dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+) ,

RCTL (+/+)
N III, IV, VI (N. Occulomotorius,

Inj. Ceftriakson 1 g 2x1

vial
Inj.Dexamethasone 5

mg/ml 4x1 amp

Inj. Ranitidin 25 mg/ml

2x1 amp
Inj. Citicolin 125 mg/ml
IVFD RL
IVFD Glukosa 10%
CT Scan kepala
dengan kontras
Tes HIV, CD4

N. Trochlearis, N. Abdusen)
Gerakan bola mata: kurang
baik ke segala arah, nistagmus

(+), strabismus (+/-)

Gambaran setting sun sign
Pupil : Bulat, isokor, sentral
Kelopak mata: Ptosis (-/-)
N V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah
baik
Motorik : Gerakan membuka
dan menutup mulut tidak
17

terbatas
N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial simetris (+/

+)
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) :

Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.
Vagus)
- Pasien dapat menelan makanan

dan minuman
N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu (/)
Menoleh kanan dan kiri (/)
N XII ( N. Hipoglossus ) : Tidak
terdapat

deviasi

lidah

saat

dijulurkan
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior(5/5)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN)
rigiditas
Fungsi Sensorik
Raba
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Nyeri
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Refleks Fisiologis
BPR (/)
KPR (/)
TPR (/)
APR (/)
Refleks Patologis
Hoffman (-) Tromner (-)
Babinski (+) Chaddock (+)
Fungsi SSO
BAB : (-) 6 hari
BAK: (+) DC
Keringat: (+) sedikit

18

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala seperti

diberi beban berat, vomitus
Diagnosis Topis : Selaput meningeal
Diagnosis Etiologis:Meningitis
3-7-2012
Hari ke-5

Keluhan Utama : Nyeri kepala seperti ada Terapi :

beban berat sedikit berkurang
Keluhan tambahan : mual, sulit BAB,

lemas seluruh tubuh, penglihatan menurun

Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tanda VitalTD
: 130/90 mmHg

N
: 92 kali/menit

RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C

Kesadaran

: Compos mentis,

GCS E3V5M6 = 14
Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk (+)
Brudzinsky I/II (+/+)
Kernig (+), Lasegue (+)

Inj. Cefepime 1 g 2x1 vial

Inj.Dexamethasone 5
mg/ml 4x1 amp
IVFD Manitol
IVFD KaEn 3B 500 ml
Bed rest
konsul ke SpBS (Bedah
Saraf)

Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak

dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+) ,

RCTL (+/+), penglihatan menurun

N III, IV, VI (N. Occulomotorius,
N. Trochlearis, N. Abdusen)
Gerakan bola mata: kurang
baik ke segala arah, nistagmus

(+), strabismus (+/-)

Gambaran setting sun sign
Pupil : Bulat, isokor, sentral
Kelopak mata: Ptosis (-/-)
N V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah
baik
Motorik : Gerakan membuka
19

dan menutup mulut baik

N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial simetris (+/

+)
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) :

Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.
Vagus)
- Pasien dapat menelan makanan

dan minuman
N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu (/)
Menoleh kanan dan kiri (/)
N XII ( N. Hipoglossus ) : Tidak
terdapat

deviasi

lidah

saat

dijulurkan
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior(5/5)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN)
rigiditas
Fungsi Sensorik
Raba
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Nyeri
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Refleks Fisiologis
BPR (/)
KPR (/)
TPR (/)
APR (/)
Refleks Patologis
Hoffman (-) Tromner (-)
Babinski (+) Chaddock (+)
Fungsi SSO
BAB : (-) 6 hari
BAK: (+) DC sudah dilepas
Keringat: (+) sedikit

20

Tes HIV (-)

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala seperti ada
beban berat, vomitus
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebellum
dextra, ventrikel lateralis bilateral dan
ventrikel III
Diagnosis Etiologis: non communican
hidrosefalus
Dd : meningoensefalitis, SOL di hemisfer
cerebellum dextra
4-7-2012
Hari ke 5

Keluhan Utama : Nyeri kepala seperti Terapi :

diberi beban berat sudah berkurang, mual
Keluhan tambahan : lemas seluruh tubuh,

penglihatan menurun
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tanda VitalTD
: 130/90 mmHg

N
: 88 kali/menit

RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,3 C

Kesadaran
: Compos mentis,

Inj. Cefepime 1 g 2x1 vial

Inj.Dexamethasone 5
mg/ml 4x1 amp
Inj. Kalmeton 3x1
Inj. Ranitidin 25 mg/ml
2x1 amp
IVFD Manitol 4x125 ml
IVFD KaEn 3B 2x500 ml

GCS E3V5M6 = 14
Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk (+)
Brudzinsky I/II (-/-)
Kernig (+), Lasegue (+)

Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak

dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+) ,
RCTL (+/+), penglihatan menurun,
Respon miosis mata kanan lemah

dibandingkan mata kiri

N III, IV, VI (N. Occulomotorius,
N. Trochlearis, N. Abdusen)
Gerakan bola mata: kurang
baik ke segala arah, nistagmus
21

(+), strabismus (+/-)

Pupil : Bulat, isokor, sentral
Gambaran setting sun sign
Kelopak mata: Ptosis (-/-)
N V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah
baik
Motorik : Gerakan membuka

dan menutup mulut baik

N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial simetris (+/

+)
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) :

Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.
Vagus)
- Pasien dapat menelan makanan

dan minuman
N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu (/)
Menoleh kanan dan kiri (/)
N XII ( N. Hipoglossus ) : Tidak
terdapat

deviasi

lidah

saat

dijulurkan
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior(4/4)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN)
rigiditas
Fungsi Sensorik
Raba
: superior
inferior
Nyeri
: superior
inferior

(+/+)
(+/+)
(+/+)
(+/+)

22

Refleks Fisiologis
BPR (+/+)
KPR (+/+)
TPR (+/+)
APR (+/+)
Refleks Patologis
Hoffman (-) Tromner (-)
Babinski (+) Chaddock (+)
Fungsi SSO
BAB : (+)
BAK: (+) DC sudah dilepas
Keringat: (+)
Diagnosis Klinis : Nyeri kepala seperti ada
beban berat, vomitus
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebellum
dextra, ventrikel lateralis bilateral dan
ventrikel III
Diagnosis Etiologis: non communican
hidrosefalus
Dd : meningoensefalitis, SOL di hemisfer
cerebellum dextra
5-7-2012
Hari ke 6

Keluhan Utama : Nyeri kepala seperti ada Terapi :

beban berat sudah berkurang, mual
Keluhan tambahan : lemas seluruh tubuh,

penglihatan menurun
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tanda VitalTD
: 130/90 mmHg

N
: 88 kali/menit

RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,3 C

Kesadaran
: Compos mentis,

Inj. Cefepime 1 g 2x1 vial

Inj.Dexamethasone 5
mg/ml 4x1 amp
Inj. Kalmeton 3x1
Inj. Ranitidin 25 mg/ml
2x1 amp
IVFD Manitol 4x125 ml
IVFD KaEn 3B 2x500 ml

GCS E3V5M6 = 14
Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk (+)
Brudzinsky I/II (-/-)
Kernig (+), Lasegue (+)

Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius) : Tidak

dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+) ,

23

RCTL (+/+), penglihatan menurun,

Respon miosis mata kanan lemah

dibandingkan mata kiri

N III, IV, VI (N. Occulomotorius,
N. Trochlearis, N. Abdusen)
Gerakan bola mata: kurang
baik ke segala arah, nistagmus

(+), strabismus (+/-)

Pupil : Bulat, isokor, sentral
Gambaran setting sun sign
Kelopak mata: Ptosis (-/-)
N V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah
baik
Motorik : Gerakan membuka

dan menutup mulut baik

N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial simetris (+/

+)
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) :

Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N.
Vagus)
- Pasien dapat menelan makanan

dan minuman
N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu (/)
Menoleh kanan dan kiri (/)
N XII ( N. Hipoglossus ) : Tidak
terdapat

deviasi

lidah

saat

dijulurkan
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior(4/4)
Ekstremitas inferior (4/4)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)

24

Ekstremitas inferior (B/B)

Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (TN/TN)
rigiditas
Fungsi Sensorik
Raba
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Nyeri
: superior
(+/+)
inferior
(+/+)
Refleks Fisiologis
BPR (/)
KPR (/)
TPR (/)
APR (/)
Refleks Patologis
Hoffman (-) Tromner (-)
Babinski (+) Chaddock (+)
Fungsi SSO
BAB : (+)
BAK: (+)
Keringat: (+)
Diagnosis Klinis : Nyeri kepala seperti ada
beban berat, vomitus
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebellum
dextra, ventrikel lateralis bilateral dan
ventrikel III
Diagnosis Etiologis:
- Hidrosefalus obstruktif
- Meningoensefalitis dengan abses
serebelli sinistra
- Mastoiditis sinistra

25

Tanggal 6 Juli 2012, pasien ditangani oleh

Dokter spesialis bedah saraf

26