Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat
di- Krui
Dengan hormat,
Yang Bertanda tngan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
Tempat,tanggal lahir
Jenis Kelamin
Tahun Lulusan
:
Nomor STR
:
Nomor Rekomendasi IDI
NPA IDI
:
Status
No. surat tugas Kementrian
Kesehatan Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kesehatan

:
:
:
:
: Dokter Internsip
: TU.01.01/2.2/ 2077/ 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin


Praktik (SIP), di RSUD Liwa periode 8 Oktober 2014 s.d 7 Oktober
2015
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter atau STR (Surat Tanda
Registrasi) Dokter/ Dokter Gigi yang dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
2. Fotokopi Surat Tugas/ SK Penempatan/ SK Selesai Masa Bakti.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat
praktik.
4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotokopi ijazah Dokter.
Demikian Surat Permohonan ni saya buat, atas persetujuannya
kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

NPA.