ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM VACUM

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien, alamat, umur, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, tanggal pengkajian, dan tanggal masuk rumah sakit dan
identitas penanggung.
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Untuk mengetahui pasien tersebut rujukan atau tidak , dan untuk
mengetahui keluhan utama.
3. Keluhan Utama
Pada kasus ibu post partum dengan ekstraksi vacuum, keluhan utama
yang dirasakan adalah kram pada perut, nyeri pada payu darah, dan
daerah genitalia.
4. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Dahulu : Adanya riwayat abortus, SC pada
persalinan sebelumnya.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang : Distosia (kesulitan persalinan),
Penyakit jantung, eklampsia, Fetal distres , Janin berhenti berotasi,
Posisi

janin

oksiput

posterior

atau

oksiput

transverse,

Ketidakmampuan mengejan, Keletihan, Kala II yang lama.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga : Adanya penyakit keturunan
(jantung.
d) Riwayat Obstetri.
e) Riwayat Sosial.
B. Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Aktivitas atau istirahat
Dapat tampak berenergi atau kelelahan atau keletihan, mengantuk.
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 sampai 70 dpm) karena hipersensitivitas
vagal. Tekanan darah bervariasi, mungkin lebih rendah pada respons
terhadap analgesia atau meningkat pada respons terhadap pemberian
oksitosin

atau

hipertensi

karena

kehamilan.

Edema bila ada, mungkin dependen atau dapat meliputi ekstremitas atas
dan wajah atau mungkin umum. Kehilangan darah selama persalinan
dan kelahiran sampai 400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800
ml untuk kelahiran sesarea.

3. Integritas ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah, misalnya eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan).
4. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol. Kandung kemih mungkin teraba di
atas simfisis pubis.Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius.
5. Makanan atau cairan
Dapat mengeluh haus, lapar atau mual.
6. Neuro sensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesia
spinal atau analgesia kauda. Hiperfleksia mungkin ada.
7. Nyeri atau ketidaknyamanan
Dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh atau menggigil.
8. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit. Perbaikan episiotomi utuh,
dengan tepi jaringan merapat.
9. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus. Drainase

vagina atau lokhea jumlahnya

sedang,

merah

gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil. Perineum bebas dari

kemerahan, edema,

ekimosis atau rabas. Striae mungkin

ada

pada

abdomen, paha dan payudara. Payudara lunak, dengan puting tegang.

10. Penyuluha atau pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
11.Pemeriksaan diagnostik
Hemoglobin atau hematokrit, jumlah darah lengkap, urinalisis.
12. Spiritual
Agama yang dianut pasien.
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.
1. Eliminasi : Retensi urine, Makanan/cairan.
2. Seksualitas : adanya laserasi servik uteri dan vagina
3. Pada janin/bayi :

a)
b)
c)
d)
e)

DJJ sebelum forsep dipasang.

DJJ sebelum traksi dipasang setelah forsep dipasang.
Fraktur tengkorak, subdural hematoma, edema.
Perdarahan intrakranial
Adanya lecet dan abrasi pada pemasangan bilah/laserasi kulit

f)

kepala.
Paralisis facial

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang.
2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan
peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:1216gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat
hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat
3.
4.
5.

hamil 5.000-15.000).
Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum.
Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih.
Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk
split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa
tromboplastin

partial

diaktivasi,

masa

tromboplastin

(APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID.

Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

E. Diagnosa
1. Analisa Data
No Data Fokus

Data Standar

Masalah

Keperawata

Pasien

n
Kekurangan

tidak haus

volume

DS :
-

Pasien merasa
haus

DO :
-

Hipotensi
Peningkatan

frekuensi nadi
Penurunan

tekanan nadi
Urin

TTV

stabil,
Pengisian
kapiler

cepat,
Sensorium
tepat, dan

cairan

partial

menurun/terko
-

nsentrasi
Penurunan

pengisian vena
Perubahan

Haluaran
serta berat
jenis urin
adekuat
secara

mental

individual.
2

DS :
DO:
-

Resti
Laserasi

kemerahan
Adanya
pus

pada laserasi
Leukosit

Tidak ada

infeksi

laserasi
kemeraha
-

n
Tidak ada

pus
Leukosit

meningkat

menurun
3

DS:
DO:
-

Resti cedera
Adanya

perdarahan
Adanya
laserasi serviks

Tidak ada
perdaraha

uteri dan

n
Tidak ada
laserasi

vagina
4

DS:

Kurang

DO:

Meminta

informasi
Pernyataan

salah konsep
Perilaku

Pasien
paham

pengetahua
n

dengan
penyakitn
ya

berlebihan
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskular berlebihan.
2. Resti infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit, penurunan Hb,
pemajanan terhadap patogen.

3. Resti cedera b.d trauma jaringan, perubahan motilitas, efek-efek

obat/penurunan sensasi.
4. Kurang pengetahuan b.d tindakan yang diberikan.
F. Intervensi
1. Diagnosa I : Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskular
berlebihan

No.

1.

Intervensi

Rasionalisasi

Mandiri

Membantu

dalam

membuat

rencana perawatan yang tepat dan

Tinjau ulang catatan kehamilan dan memberikan
persalinan/kelahiran, perhatikan factor- mencegah

kesempatan

atau
faktor penyebab atau pemberat pada terjadinya komplikasi.
situasi
hemoragi
(mis:
laserasi,
fragmen
abrupsio

plasenta

tertahan,

sepsis,

emboli

cairan

plasenta,

untuk

membatasi

amniotic, atau retensi janin mati selama

lebih dari 5 mgg).

2.

Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi Membantu

perdarahan;

timbang

dan

dalam

membuat

hitung rencana perawatan yang tepat dan

pembalut; simpan bekuan dan jaringan memberikan

kesempatan

untuk dievaluasi oleh dokter.

atau

mencegah

untuk

membatasi

terjadinya komplikasi.

3.

Kaji

lokasi

uterus

dan

derajat Derajat

kontraktilitas

kontraktilitas uterus. Dengan perlahan membantu

dalam

uterus
diagnosa

masase penonjolan uterus dengan satu banding. Peningkatan kontraktilitas

tangan sambil menempatkan tangan miometrium
kedua tepat di atas simfisis pubis.

dapat

menurunkan

kehilangan darah.Penempatan satu

tangan

di

mencegah

atas

simfisis

kemungkinan

uterus selama masase.

pubis
inversi

4.

Perhatikan hipotensi atau takikardi, Tanda-tanda

ini

menunjukkan

pelambatan pengisian kapiler, atau hipovolemik dan terjadinya syok.

sianosis

dasar

kuku,

membrane Perubahan pada TD tidak dapat

mukosa, dan bibir.

dideteksi sampai volume cairan

telah

menurun

sampai

30%-

50%. Sianosis adalah tanda akhir

dari hipoksia.

5.

Pantau

parameter

hemodinamik, Memberikan

pengukuran

lebih

seperti tekanan vena sentral atau langsung dari volume sirkulasi dan
tekanan baji arteri pulmonal, bila ada.

6.

kebutuhan pengisian.

Lakukan tirah baring dengan kaki Perdarahan

ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh atau
horizontal.

dapat

menurunkan

menghentikan

reduksi

aktivitas. Pengubahan posisi yang

tepat meningkatklan aliran balik
vena, menjamin persediaan darah
ke otak dan organ vital lainnya lebih
besar.

7.

Pertahankan

aturan

puasa

saat Mencegah

menentukan status/kebutuhan klien.

aspirasi

isi

lambung

dalam kejadian di mana sensorium

berubah

dan

atau

intervensi

pembedahan diperlukan.

8.

Pantau

masukan

dan

haluaran; Bermanfaat dalam memperkirakan

perhatikan berat jenis urin.

luas/ signifikansi kehilangan cairan.

Volume perfusi/ sirkulasi adekuat
ditunjukkan dengan haluaran 30-50
ml/jam atau lebih besar.

9.

Berikan lingkungan yang tenang dan

Meningkatkan

dukungan psikologis.

menurunkan

relaksasi,
ansietas

dan

kebutuhan metabolik.

10.

Kaji terhadap nyeri perineal menetap Hematoma

atau perasaan penuh pada vagina.

sering

merupakan

akibat dari perdarahan lanjut pada

laserasi jalan lahir.

11.

Berikan tekanan balik pada laserasi Dapat meningkatkan hemoragi bila

labial atau perineal.

laserasi

servikal,

vaginal

atau

perineal atau hematoma terjadi.

12.

Pantau klien dengan akreta plasenta Tromboplastin dilepaskan selama

(penetrasi

sedikit

dari

miometrium

upaya

pengangkatan

dengan jaringan plasenta), HKK, atau secara

abrupsio

plasenta

terhadap

manual

plasenta

yang

dapat

tanda- mengakibatkan koagulopati.

tanda KID.

13.

Kolaborasi Mulai infuse 1 atau 2 I.V. Perlu untuk infus cepat atau multipel
dari

cairan

isotonic

atau

elektrolit

dari cairan atau produk darah untuk

dengan kateter 18G atau melalui jalur meningkatkan volume sirkulasi dan
mencegah pembekuan.

vena sentral.

14.

Berikan darah lengkap atau produk

Membantu menentukan beratnya

darah (missal: plasma, kriopresipitat, masalah dan efek dari terapi.

trombosit) sesuai indikasi.

15.

Berikan obat-obatan sesuai indikasi:

Antibiotik

bertindak

secara

profilaktik untuk mencegah infeksi

oksitosin,

metilergononovin atau

mungkin

diperlukan

untuk

infeksi disebabkan atau diperberat

maleat, prostaglandin F2.
Magnesium sulfat (MgSO4)

pada

subinvolusi

hemoragi.

uterus

atau

Heparin

Terapi

antibiotic

(berdasarkan

pada kultur dan sensitivitas terhadap

lokhia)
Natrium bikarbonat.

16.

Pantau

pemeriksaan

laboratorium Membantu

sesuai indikasi:

dalam

menentukan

jumlah kehilangan darah. Setiap ml

darah membawa 0,5 mgHb. Pada

Hb dan Ht

syok lama, hipoksia jaringan dan

Kadar pH serum

asidosis

dapat

terjadi

respon

terhadap

sebagai

metabolisme

anaerobik.

Trombosit, FDP, fibrinogen, dan

APTT.
Pasang

kateter

urinarius

indwelling.

17.

Bantu

dengan

prosedur-prosedur Perbaikan pembedahan terhadap

sesuai indikasi:
separasi

lasersi/episiotomi,
manual

hematoma,
dan jaringan

dan

insisi/evakuasi
pengangkatan

tertahan

akan

menghentikan
penglepasan plasenta.

perdarahan. Histerektomi
abdominal

segera

diindikasikan

pemasangan kateter indwelling untuk

perlekatan

plasenta

abnormal.
besar ke dalam kanal servikal.
Penempatan kembali uterus atau
tampon bila inverse kira-kira akan
terjadi.

2. Diagnosis II : Resti infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit,

penurunan Hb, pemajanan terhadap patogen.

No.

1.

Intervensi

Mandiri Tinjau

ulang

Rasionalisasi

kondisi/faktor Kondisi dasar ibu, seperti diabetes

risiko yang ada sebelumnya.

atau

hemoragi,

potensial

risiko

menimbulkan
infeksi

atau

penyembuhan luka yang buruk.

Infeksi

dapat

mengubah

penyembuhan luka.

2.

Kaji terhadap tanda/gejala infeksi (mis.

Menurunkan

resiko

infeksi

peningkatan suhu, nadi, jumlah sel asenden.

darah putih, atau bau/warna rabas
vagina.

Berikan perawatan perineal

sedikitnya setiap 4 jam.

3.

Kolaborasi Lakukan

persiapan

praoperatif, scruc sesuai protokol.

kulit Menurunkan

resiko

kontaminan

kulit memasuki insisi, menurunkan

risiko infeksi pascaoperasi.

4.

Dapatkan kultur darah, vagina, dan Mengidentifikasi organisme yang

plasenta sesuai indikasi.

menginfeksi

dan

tingkat

keterlibatan.

5.

Catat hemoglobin (Hb) dan hematokrit

Risiko

infeksi

(Ht), catat perkiraan kehilangan darah dan

selama prosedur pembedahan.

pasca-melahirkan

penyembuhan

buruk

meningkat bila kadar Hb rendah

dan kehilangan darah berlebihan.

6.

Berikan

antibiotik

spektrum

parenteral pada praoperasi.

luas Antibiotik

profilaktik

dipesankan
terjadinya

untuk
proses

dapat
mencegah

infeksi,

atau

sebagai pengobatan pada infeksi

yang teridentifikasi.

3. Diagnosis III : Resti cedera b.d trauma jaringan, perubahan motilitas, efekefek obat/penurunan sensasi.

No.

1.

Intervensi

Rasionalisasi

Mandiri Lepaskan alat prostetik (mis, Menurunkan

resiko

cedera

lensa kontak, gigi palsu/kawat gigi) dan kecelakaan.

perhiasan.

2.

Tinjau

ulang

perhatikan
haluaran,

catatan
frekuensi

penampilan,

persalinan, Dapat menandakan retensi urin

berkemih, atau menunjukkan keseimbangan
dan

waktu cairan atau dehidrasi pada klien

berkemih pertama.

3.

yang sedang bersalin.

Pantau haluaran dan warna urin setelah Menunjukkan tingkat hidrasi, status
insersi kateter indwelling. Perhatikan sirkulasi dan kemungkinan trauma
adanya darah dan urin.

4.

Kolaborasi Dapatkan

kandung kemih.

specimen

urin Risiko meningkat pada klien bila

untuk analisis rutin, protein, dan berat proses

jenis.

infeksi

atau

keadaan

hipertensif ada.

4. Diagnosis IV :Kurang pengetahuan b.d tindakan yang diberikan.

No.

1.

Intervensi

Rasionalisasi

Mandiri Kaji kebutuhan belajar.

Metode kelahiran ini didiskusikan

pada kelas persiapan melahirkan
anak, tetapi banyak klien gagal
untuk menyerap informasi karena
ini tidak mempunyai makna pribadi
pada

waktunya.

Klien

yang

mengalami lagi kelahiran melalui

ekstraksi forsep/vakum tidak dapat
mengingat

dengan

jelas

atau

memahami detil-detil melahirkan

sebelumnya.

2.

Catat

tingkat

stress

dan

apakah Mengidentifikasi

prosedur direncanakan atau tidak.

pasangan

kesiapan

untuk

klien/

menerima

informasi.

3.

Berikan informasi akurat dengan istilah-

Memberikan

informasi

dan

istilah sederhana. Anjurkan pasangan mengklarifikasi kesalahan konsep.

untuk

mengajukan

pertanyaan

dan Memberikan

kesempatan

untuk

mengungkapkan pemahaman mereka.

mengevaluasi pemahaman klien/

pasangan terhadap situasi.

4.

Tinjau ulang indikasi-indikasi terhadap Perkiraan satu dari 5 atau 6

pilihan alternatif kelahiran.

kelahiran

melalui

ekstraksi

forsep/vakum, seharusnya dilihat

sebagai

alternative

yang

bukan

abnormal,

meningkatkan

cara
untuk

keselamatan

dan

kesejahteraan maternal/ janin.

5.

Gambarkan prosedur sebelum tindakan Informasi

memungkinkan

dengan jelas, dan berikan rasional mengantisipasi

dengan tepat.

memahami

klien

kejadian

alasan

dan

intervensi/

tindakan.

6.

Berikan penyuluhan setelah tindakan, Memberikan

termasuk instruksi latihan kaki, batuk mencegah
dan napas dalam.

teknik

untuk

komplikasi

yang

berhubungan dengan stasis vena

dan pneumonia hipostatik.

7.

Diskusikan sensasi yang diantisipasi Mengetahui apa yang dirasakan

selama

melahirkan

pemulihan

dan

periode dan apa yang normal membantu

mencegah

masalah

yang

tidak

perlu.

G. Implementasi
Melakukan apa yang harus kita lakukan pada saat itu sesuai dengan apa
yang telah diintervensikan. Dan mencatat setiap tidakan yang dilakukan
pada pasien.
H. Evaluasi
Evaluasi keperawatan di sesuaikan dengan kriteria hasil dan tujuan yang
ada.