CASE PRESENTATION

Oleh : Monika Evelyn Hanjoyo 1015012

Pembimbing : dr. Ade Kurnia, Sp.KJ.

IKHTISAR UMUM
Nama lengkap : Epan Fadli Yunus
Nama kecil/lain : Epan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tangal lahir : Bandung, 27 Oktober 1996
Status marital : belum kawin
Alamat
: Kp.Cijeruk, Ds. Bojongsari
RT.01 RW.06 Kec.Bojongsoang Kab.Bandung
Pendidikan tertinggi : tamat SMP
Pekerjaan
: Pelajar, 1 SMA
Agama
: Islam
Suku
: Sunda

Penanggung Jawab Pasien

Nama : Wawan
Hubungan
: Ayah kandung
Alamat
: Kp.Cijeruk, Ds. Bojongsari
RT.01 RW.06 Kec.Bojongsoang
Kab.Bandung
Masuk Opname tanggal : 12 Maret 2014
Dikirim oleh : keluarga

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD/ : F 25.0 Skizoafektif tipe manik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV: masalah hubungan interpersonal di sekolah
Aksis V : GAF scale 42 gejala berat(serious),
disabilitas berat

HETEROANAMN
ESA
Didapat tanggal 12 Maret 2014
Dari : Wawan, 52 tahun, ayah kandung pasien
Ridwan, kakak kandung pasien

Keluhan Utama:
Marah marah dan mengamuk tanpa sebab
Merusak barang/ alat rumah tangga

Keluhan Tambahan:
Teriak teriak
Mendengar suara orang yang sudah
meninggal
Bicara dan tertawa sendiri
Merasa dibicarakan orang lain
Bicara meracau
Banyak bicara
Gelisah, mondar mandir
Susah tidur
Tidak mau sekolah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 minggu yang lalu :
Gelisah, sering mondar-mandir keluar masuk kamar.
Sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab merusak
barang di rumah
Teriak-teriak bila sedang sendirian di kamar
Sejak 5 hari yang lalu :
Obat yang diresepkan dokter habis
Mendengar suara orang yang telah meninggal
Cerewet, banyak bicara tetapi tidak karuan
Tertawa dan bicara sendiri
Cekikikan
Merasa dibicarakan orang lain
Setiap malam sulit tidur.

Pasien sehari-hari hanya di rumah saja. Tidak mau

pergi sekolah, tidak mau bermain dengan
tetangga. Lebih senang menyendiri dan sering
melamun.
Pasien masih mau makan bila disuruh makan
sedikit, mengacak-acak makanannya
Pasien tidak mau mandi main-main air

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sept 12

1 bln

0,5 bln
1 bln
Okt 12
6 Nov 12

-Px sering
- Px tdk mau sekolah
- Mengurung diri di
senyum2
kamar
sendiri
- Tdk mau bersosialisai
- Alasan krn minder
dgn tmn
- Di rumah px tdk mau
bicara
- Tdk mau mandi

6 bln
Des 12
Juni13

-Px dibawa Dirawat di

RSJ Cisarua
k RSJ
-Sdh 2hari
tdk tidur
-Tampak
gelisah,
mondarmandir

4 bln
Sept13

Feb14

-Mogok sekolah Terakhir -Tdk mau

lagi, hanya
kontrol makan & tidur
-Gelisah
mau di rumah
-Px ikut ibu
-Cepat
kmana2.
tersinggung
-Curigaan
Tidur dengan
-Sering
ibu.
-Minum obat
mengeluh
hanya saat
sakit kepala &
sahur
berkata ingin
bunuh diri

-Px dijemput dalam kondisi sdh tenang.

-Obat yg diresepkan dokter diminum teratur
-Keluarga rajin membawa px teratur berobat
-Makan & tidur teratur
-Mau dibujuk utk kembali bersekolah walau di
sekolah jarang bergaul.
-Px seringkali takut sendirian bila ibu pergi
selalu mengikuti ibunya kemanapun pergi.

-Mau dibujuk utk kembali

bersekolah
-Minum obat kembali teratur

Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala dan kejang-kejang. Tdk memiliki
riwayat asma, kencing manis, dan penyakit jantung. Tdk pernah patah tulang.

12 Mar14
Dirawat di
RSJ Cisarua

RIWAYAT KELUARGA
Anak ke-3 dari 3 besaudara, bungsu.
Pasien kini tinggal dengan kedua orang tuanya,
kedua kakaknya sudah berkeluarga dan pindah
rumah.
Ayah : buruh kecil, Ibu: ibu rumah tangga
Keluarga ekonomi kurang.

No

Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini:

Nama

Hubungan

Umur

Sifat

Ket.

1.

Wawan

Ayah kandung

52 th

Penyabar

Sehat

2.

Yuyun

Ibu kandung

49 th

Sabar, perhatian, memanjakan

pasien

Sehat

3.

Epan

Pasien

17 th

Pendiam

Sakit

Hubungan ayah dan ibu pasien harmonis.

Pasien adalah anak bungsu yang paling disayang
diantara kedua kakaknya yang lain.
Ibunya sangat memanjakan pasien tidka
mandiri.
Pasien adalah seorang pendiam, jarang
menceritakan kahidupan sekolah dan
pertemanannya pada kedua orang tua.

GENOGRAM
X

Keterangan :
X : Meningggal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit
seperti ini, tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa. Tidak ada yang menggunakkan obat-obatan
terlarang dan minum alkohol.

RIWAYAT HIDUP PASIEN

Riwayat Prenatal(0-1th)
Pasien dikandung cukup bulan, merupakan anak yang
diharapkan. Selama mengandung ibu pasien tidak
mengalami masalah. Lahir di bidan dengan berat 2,9 kg
secara normal.Tdk pernah ada trauma kepala, tidak ada
epilepsi.
Masa kanak-kanak awal (1-3th)
Perkembangan sesuai usia. Berjalan umur 1th, berbicara
1,5 th.
Masa kanak-kanak pertengahan (3-11th)
masuk SD usia 6 th. Tdk pernah tinggal kelas. Nilai
rata-rata. Pasien menjadi anak kesayangan di keluarga.
Ibu sangat memanjakan pasien. Pasien manjadi tidak
mandiri.

Masa kanak-kanak akhir (12-18th)

Pasien melanjutkan pendidikan SMP lalu k SMA
tanpa masalah. Sehari-hari pasien adalah
pribadi yang tertutup dan pendiam. Apabila ada
masalah pasien hanya diam saja, jarang sekali
bercerita pada teman atau orang tuanya.
Sejak masuk SMA pasien mulai malas sekolah
dengan enyebab tidak jelas.

SITUASI SOSIAL SEKARANG

Pasien kini sudah tidak mau bersekolah sajak 4

bulan yang lalu. Pasien hanya mengurung diri di
kamar tanpa membantu orang tuanya bekerja.
Pasien tidak akrab dengan tetangga sekitar.

KEBIASAAN DAN KESENANGAN

Kegiatan

Sebelum sakit

Setelah sakit

Makan

3x/hari

Disuruh

Mandi

2x/hari

Jarang

Tidur

6-8 jam /hari

Sulit tidur

Sholat

Kadang-kadang

Tidak pernah

Hobi

Nonton & main game Diam di kamar

STATUS PSIKIKUS
Roman muka : bingung
Kontak/rapport : +/adekuat
Orientasi Tempat : buruk
Waktu : baik
Orang : bak
Perhatian : distraktibilitas
Persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi : auditorik, visual

Ingatan

Masa kini: baik

Masa dulu : buruk

Daya ingat: baik
Daya ulang: baik
Paraamnesia : tidak ada
Hiperminesia: tidak ada
Intelegensia : sesuai pendidikan

Pikiran

Bentuk pikiran : autistik

Jalan pikiran : asosiasi longgar,

Isi pikiran : tidak ada waham
Organisasi pikiran : DPB +
Penialian Norma sosial : buruk
Waham : tidak ada
Wawasan penyakit : buruk
Emosi/Afek(mood) : in appropriate afect, iritabel, labil
Decorum Sopan santun : baik
Cara berpakaian : cukup
Kebersihan : buruk
Kematangan jiwa : imatur
Tingkah laku : infantil, giggling, self-absorbed smiling, hipokinetik
Bicara : poverty of speech, irrelevan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pem lab dilakuakn tanggal 13 Maret 2014 dgn
hasil:
Hb 15g/dL
Leukosit 10.000/mm3
Hitung jenis : 0/0/1/67/32/1
LED 2 mm/jam
SGOT 43,9
SGPT 42,2

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN
ELEKTROENCEFALOGRAFI

Tidak dilakukan pemeriksaan

PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang anak laki-laki 17 tahun. Anak ke-3

dari 3 berasudara, bungsu.
Saat kecil, pasien lahir tanpa mengalami masalah,lahir
normal. Tdk pernah ada trauma kepala, tidak ada epilepsi.
Perkembangan sesuai usia. Masuk SD usia 6 th. Tdk
pernah tinggal kelas. Nilai rata-rata. Pasien menjadi anak
kesayangan di keluarga. Ibunya terutama paling
memanjakan pasien. Pasien manjadi tidak mandiri,
bahkan di usianya yang telah menginjak remaja masih
sering khawatir dan gelisah bila ditinggal ibu pergi dari
rumah.

Pasien melanjutkan pendidikan SMP lalu k SMA tanpa

masalah. Sehari-hari pasien adalah pribadi yang tertutup
dan pendiam. Ia lebih senang menghabiskan waktu luang
di rumah dengan menonton DVD atau bermain PS
daripada bermain ke luar bersama teman-teman atau
tatangganya. Apabila ada masalah pasien hanya diam saja,
jarang sekali bercerita pada teman atau orang tuanya.
Sejak masuk SMA pasien mulai malas sekolah dengan
penyebab tidak jelas. Pasien hanya mengurung diri di
kamar dan tidak mau bersosialisasi. Ketika ditanya
mengapa, pasien mengaku mindar dengan teman-teman
sekolahnya. Pasien jadi sering menutup muka dan
menghindari kontak mata ketika bertemu dengan orang
lain.

Faktor Predisposisi:
-Pasien memiliki
sifat pendiam dan
tertutup
-Pasien sangat
dimanja ibunya
-Pasien enggan
bersosialisasi

Faktor Presipitasi:
-Kemungkinan
masalah di sekolah
-Tidak rutin minum
obat dan telat
kontrol

RINGKASAN
Pasien seorang anak laki-laki, 17 tahun.
Agama islam, suku Sunda, pendidikan terakhir tamat SMP, belum
menikah.
Merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara.
Pasien dirawat di RSJ Cisarua tanggal 12 Maret 2014 dengan keluhan:
marah marah dan mengamuk tanpa sebab
merusak barang/ alat rumah tangga
Teriak teriak
Mendengar suara orang yang sudah meninggal
Bicara dan tertawa sendiri
Merasa dibicarakan olang lain
Bicara meracau
Banyak bicara
Gelisah, mondar mandir
Susah tidur
Tidak mau sekolah

Pasien sulit tidur setiap malam. Menjadi lebih banyak diam di

rumah dan melamun. Pasien masih mau makan bila disuruh
tetapi hanya sadikit dan sisa makanannya diacak-acak.
Pasien tidka mau mandi dan hanya bermain air bila dipaksa.
Gelaja ini muncul setelah 5 bulan yang lalu pasien telat
kontrol ke dokter selama 4 bulan.
RPD : pasien pernah dirawat di RSJ Cisarua pada tanggal 6
November 2012 selama 1 bulan dengan faktor pencetus
kemungkinan masalah di sekolah.
Riw. Keluarga : Pasien adalah anak bungsu dari 3 bersaudara,
merupakan anak yang paing disayang di rumah. Ibu pasien
sangat memanjakan pasien, sehingga pasien menjadi tidak
mandiri. Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti
ini di keluarga.Tidak ada yang minum obat-obatan terlarang
dan alkohol.

Situasi sosial saat ini: Pasien kini sudah tidak mau

bersekolah sajak 4 bulan yang lalu. Pasien hanya
mengurung diri di kamar tanpa membantu orang
tuanya bekerja. Pasien tidak akrab dengan
tetangga sekitar.
Status fisikus dalam batas normal

STATUS PSIKIKUS
Roman muka : bingung
Kontak/rapport : +/adekuat
Orientasi Tempat : buruk
Waktu : baik
Orang : bak
Perhatian : distraktibilitas
Persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi : auditorik, visual

Ingatan

Masa kini: baik

Masa dulu : buruk

Daya ingat: baik
Daya ulang: baik
Paraamnesia : tidak ada
Hiperminesia: tidak ada
Intelegensia : sesuai pendidikan

Pikiran

Bentuk pikiran : autistik

Jalan pikiran : asosiasi longgar,

Isi pikiran : tidak ada waham
Organisasi pikiran : DPB +
Penialian Norma sosial : buruk
Waham : tidak ada
Wawasan penyakit : buruk
Emosi/Afek(mood) : in appropriate afect, iritabel, labil
Decorum Sopan santun : baik
Cara berpakaian : cukup
Kebersihan : buruk
Kematangan jiwa : imatur
Tingkah laku : infantil, giggling, self-absorbed smiling, hipokinetik
Bicara : poverty of speech, irrelevan

Pem. Lab : SGOT dan SGPT sedikit meningkat

Pem. Psikologi tidak dilakukan
Pem Elektroencephalograpgy tidak dilakukan

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I Sindroma klinik :F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Diagnosis banding:F 25.0 Skizoafektif tipe manik
Aksis II Gangguan kepribadian : tidak ada diagnosis
Gangguan perkembangan : tidak ada diagnosis
Aksis III Kondisi medik umum : tidak ada diagnosis
Aksis IV Masalah psikososial : masalah hubungan
interpersonal di sekolah
Taraf : sedang
Aksis V Penilaian fungsi secara global : GAF scale 42
gejala berat(serious), disabilitas berat

PENGOBATAN
Psikofarmaka

Risperidon tab.2mg 2x1 tab

Chlorpromazine tab.100mg 1x1 malam hari
Trihexiphenydil tab.2mg 3x1

Rehabilitasi

Terapi kerja psikomotorik (olahraga)

Pengawasan minum obat
Meningkatkan sosialisasi pasien
Activity Daily Living

Psikoterapi
Pasien menerima keadaan diri, menjaga emosi, edukasi
pasien untuk teratur meminum obat
Keluarga : mendukung pasien, memberikan kasih sayang
dan perhatian kepada pasien, menanamkan kepercayaan
diri, edukasi minum obat dan efek samping obat
Usul-usul
Cek ulang SGOT dan SGPT
Cek faal ginjal
Prognosa Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam