Penilaian status fungsional

No

fungsi

skor

Uraian

Nilai skor
Hari 1

1.

Mengendalikan
rangsang defekasi
(BAB )

2.

Mengendalikan
rangsang berkemih
(BAK)

3.

membersihkan
diri(Cuci muka,
sisir rambut, sikat
gigi)
Penggunaan
jamban, masuk dan
keluar(melepaskan
, memakai celana,
membersihkan,
menyiram)

4.

5.

6.

7.

makan

Berubah sikap dari

berbaring ke
duduk
Berpindah/berjalan

0
1
2
0
1
2
0
1

0
1

2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2

8.

Memakai baju

9.

Naik turun tangga

10.

mandi

3
0
1

Tak terkendali/tak teratur

(perlu pencahar)
Kadang-kadang tak terkendali
mandiri
Takterkendali/pakai kateter
Kadang-kadang tak terkendali (
1x24jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri

Tergantung pertolongan orang

lain
Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
mandiri
Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
makanan
mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
Bantuan (2 orang)
Mandiri
Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi
roda
Berjalan dengan bantuan 1
orang
Mandiri
Tidak mampu
Sebagaian dibantu (misal
mengancingkan baju)
mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri

2
0
1
2
0
1
Total skore
Tingkat ketergantungan
Paraf dan nama perawat

2
0

2
1

1
0
9
Ketergantungan sedang
ika

RESIKO JATUH
No

1.

Resiko

Riwayat jatuh,
yang baru atau
dalam 3 bulan
terakhir
2.
Diagnosa medis
sekunder >1
3.
Alat bantu: Bed
Rest/dibantu
perawat
Penopang/tongkat
Furniture
4.
Menggunakan
ingus
5.
Cara
berjalan/berpindah
: normal/bed
rest/imobilisasi
Lemah
Terganggu
6.
Status mental:
orientasi sesuai
kemampuan diri
Lupa keterbatasan
Jumlah skor
Tingkat resiko jatuh
Paraf dan nama perawat

Skala

Skoring 1
16 februari
2015

Tidak 0
Ya 25

Tidak 0
Ya 15
0

15
30
Tidak 0
Ya 25
0

15
30
0

25

0
0

15
0

15
40
Resiko rendah
Ika