Identitas Balita

Nama IBU
:
Nama BALITA :

LEMBAR ANGKET PADA AGREGAT BALITA

Agama

Usia balita

: ..Tahun . Bulan

Jenis kelamin

Laki-laki

BB Balita

: .. Kg

Tinggi Balita

:... Cm

Perempuan

Sakit yang pernah di derita balita ? Sebutkan _________________________________________________

Tindakan yang di lakukan ibu ketika balita sakit ?_____________________________________________
Core Riwayat
1. Apakah balita mendapat ASI Eksklusif hingga berusia 6 bulan?
Ya
Tidak
2. Apakah balita tidak mendapatkan makanan pendamping ASI ?
Ya
Tidak
3. Apakah setelah umur 6 bulan balita tidak disusui ?
Ya
Tidak
4. Apakah balita ibu telah mendapat imunisasi lengkap ?
Ya
Tidak
5. Bagaimana riwayat kesehatan balita di wilayah tempat tinggal ibu?
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
6. Apakah balita ibu pernah atau menderita penyakit gangguan pernafasan ?
Ya
Tidak
7. Masalah apa saja yang mempengaruhi tumbuh kembang kesehatan balita?
Nutrisi
Lingkungan
dll
Subsistem
Lingkungan Fisik
1. Apakah hunian ibu sudah cukup sehat dan aman untuk tumbuh kembang balita?
Ya

Tidak

2. Apakah udara dan cahaya sudah cukup masuk dalam hunian ibu?
Ya

Tidak

3. Apakah warga mudah memperoleh pelayanan dari tenaga kesehatan?

Sulit

Mudah

Sangat mudah

4. Apakah ibu cukup sering membawa anak ke posyandu ?

Sering

Jarang

Tidak pernah

5. Imunisasi apa saja yang sudah diperoleh balita ibu?

DPT

BCG

dll

6. Sudah berapa kali anak ibu memperoleh imunisasi?

1kali

2-3 kali

> 3 kali

Pelayanan Kesehatan
1. Apa saja layanan kesehatan yang tersedia dilingkungan tempat tinggal ibu?
Sebutkan
2. Bagaimana kemudahan ibu dalam menjangkau posyandu / layanan kesehatan lainnya?

LEMBAR ANGKET PADA AGREGAT BALITA

Sulit
Mudah
Sangat mudah
3. Apa pusat pelayanan kesehatan yang paling sering digunakan oleh warga ketika balita sakit?
Rumah sakit
Puskesmas
Posyandu
dll

LEMBAR ANGKET PADA AGREGAT BALITA

1. Darimana ibu mendapatkan informasi tentang kesehatan balita?
Media Massa

Masyarakat

layanan kesehatan

dll

2. Informasi apa saja yang sudah didapatakan tentang kesehatan balita?

Nutrisi balita

Penyakit Balita

dll

Pendidikan
1. Bagaimana latar belakang pendidikan ibu?
Tidak tamat SD

SD

SMP

SMA

Perguruan tinggi

2. Apakah ibu pernah menerima kursus tertentu?

Ya

Tidak

Rekreasi
1. Apakah ibu rutin membawa balita ke tempat rekreasi ? Ya / Tidak
Dimana ?
Taman Bermain

Kebun Binatang

Kolama Renang

dll_________________

2. Jenis rekreasi apa yang paling di sukai balita ?

Olahraga

Bermain

Jalan-jalan

dll__________________________

LEMBAR ANGKET PADA AGREGAT BALITA