Jurnal

Januari 2014

Strabismus pada anak-anak

OLEH:
DIAN MAYASARI (G1A106071)
AGUNG FRANANDA (G1A106057)

Pembimbing:
Dr. H Djarizal SpM, MPH

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga dapat menyelesaikan jurnal yang berjudul Strabismus
pada anak-anak untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Mata,
Fakultas Kedokteran Universitas Jambi di Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi.
Dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih kepada dr H.
Djarizal SPM,MPH, dr H.Kuswaya Waslan SpM ,dr. M. Ikhsan SpM, , selaku
konsulen ilmu mata yang telah membimbing dalam mengerjakan jurnal ini
sehingga dapat diselesaikan tepat waktu.
Dengan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi
penulis dan orang banyak yang membacanya terutama mengenai masalah
Strabismus pada Anak-Anak. Saya menyadari bahwa jurnal ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu saya harapkan saran dan kritik yang membangun untuk
perbaikan yang akan datang.

Jambi, Januari 2014

Penulis

Strabismus pada anak-anak

Gambaran Jurnal ini dimulai dengan sebuah kasus, sebuah masalah klinis
yang biasa. Berbagai fakta yang mendukung strategi akan dihadirkan, diikuti oleh
sebuah tinjauan pedoman yang formal ketika mereka hadir. Akhir artikel ini
dengan rekomendasi penulis klinis
Anak laki laki 3 tahun hadir dengan riwayat strabismus umur 6 bulan di
mata kirinya. Deviasi penglihatan mata dimulai terus menerus dan sekarang
menetap. Ketajaman penglihatan nya 20/20 di mata kanan dan mata kiri hanya
20/100. Pemeriksaan fisik nya normal. Bagaimana seharusnya pengobatannya?

Masalah klinis
Sebagai proses evolusi, lokasi mata dengan kepala berpindah dari posisi
lateral ke frontal. Pada hewan dengan penglihatan yang luas bukanlah hal penting.
Perubahan ke frontal ini dihasilkan dengan penambahan dari masing masing
lapangan pandang mata dan membuat keuntungan dari stereopsis (persepsi yang
dalam). Pada hewan, pemakaian kedua mata bertemu pada neuron binokular pada
kortek visual yang melewati serabut syaraf untuk stereopsis. Kematangan dari
neuron binokular tergantung pada kesejajaran mata yang tepat diawal kehidupan.
Strabismus pada anak anak menganggu proses dan hasilnya kehiangan streopsis
yang permanen, jika mata tidak diperbaiki kembali dia awal perkembangan.
Strabismus pada anak anak yang tidak diobati juga bisa menyebabkan
ambliopia ( penurunan ketajaman penglihatan yang seharusnya dengan struktur
mata yang normal). Serabut neuro anatomi untuk ambliopia berkurang dalam
jumlah perjalanan neuronnya dengan mata ambliopia dalam kortek visual dan
nucleus geniculatum lateral. Meskipun percobaan dari ambliopia telah
menunjukkan gangguan primer dan pada hewan primata patologi nya mirip, telah
dilaporkan pada manusia dengan ambliopia yang disebabkan oleh strabismus.

Gangguan dari sistem penglihatan yang terjadi setelah umur 5 tahun tidak
menyebabkan ambliopia.
Stabismus pada anak anak harus diobati diawal untuk memaksimalkan
potensial kedua mata dan mengurangi resiko ambliopia. Tujuan pengobatan
meliputi penglihatan yang baik pada masing masing mata (bukan ambliopia) dan
mata yang lurus (othotropia). Kedua keadaan ini dibutuhkan untuk menghasilkan
stereopsis yang merupakan tujuan ketiga.
Mata pada sebagian besar anak-anak yang tidak ortotropia saat lahir
merupakan mata yang, tapi , agak, exotropia (deviasi kesebelah luar). Neonatus
dengan tipe mata yang tidak sejajar terpisahkan dalam 3 bulan, dan banyak
stabismus terjadi setelah usia ini merupakan hal yang tidak normal. Besarnya
sudut esotropia (melebuhi 15 derajat) juga tidak normal pada bayi.
Strabismus

diklasifikasikan

menurut

tipe

dan

keparahan

dari

ketidaksejajaran kedua mata. Banyak pasien dengan esotropia terjadi sebelum

sekolah, biasanya antara umur 2 sampai 3 tahun. Banyak esodeviasi (deviasi
kedua mata langsung kedalam) awalnya terus menerus tapi dengan beberapa
minggu menjadi tetap. Deviasi yang terus menerus tidak menghalangi
perkembangan pada stereopsis. Bagaimanapun kegagalan untuk mengembalikan
mata pada anak-anak yang matanya esotropia tetap merupakan hasil persepsi
abnormal yang dalam, pasien dengan esotropia biasanya terjadi pada umur 1 dan 4
tahun. Kondisi terdekatnya selalu menyisakan langsung terus menerus dan oleh
karena itu dihubungkan dengan peglihatan kedua mata yang baik. Deviasi okular
vertikal pada anak-anak berhubungan dengan strabismus horizontal, tapi tidak
didiskusikan disini.

Strabismus anak-anak dan dewasa

Onset baru strabismus pada anak usia sekolah tidak biasanya dan
memerlukan evalusi neurologis. Banyak penyebab dari strabismus pada kelompok
umur ini dimana terjadi kekambuhan dari pengobatan stabismus yang tidak

lengkap diawal kehidupan, yang terjadi lagi karena kekurangan dalam proses fusi
(kemampuan mempertahankan kedua pengliahatan). Sebagaimana kekambuhan
banyak pada anak-anak yang memiliki deviasi sisa pada kesejajaran matanya yang
tidak diobati dalam waktu yang lama.
Strabismus pada dewasa berbeda pada dasarnya dari strabismus anak anak.
Itu tidak menghasilkan ambliopia, dan penglihatan kedua matanya bisa diperbaiki
ketika strabismus itu dikoreksi. Banyak strabismus

pada dewasa terjadi lagi

karena perburukan dari strabismus anak anak yang bisa terjadi setelah kesejajaran
bola mata yang baik. Diplopia mungkin atau tidak mungkin bisa terjadi.
Kekambuhan yang biasanya pada dewasa adalah strabismus anak anak yang
berasal dari buruknya penglihatan kedua mata dan strereopsis atau yang
ketajaman penglihatan kedua matanya yang buruk. Penglihatan ini digaris bawahi
karena pentingnya pengobatan yang kuat dari anak anak yang ambliopia dan
strabismus. Pada dewasa dengan kekambuhan strabismus anak-anak seharusnya
diterapi (tipe pembedahan) sejak bisa koreksi dengan kedua mata dan luas
lapangan pandang.
Starabismus juga bisa terjadi pada dewasa setelah terkena lagi sistem
motoriknya, melibatkan supranuclear, prenuclear dan nuclear pathway

yang

merupakan pergerakan bola mata atau nervus cranial sendiri. Pentingnya

penyebab meliputi penyakit vaskuker, penyakit inflamasi, proses infiltratif
(meliputi graves disease), myastenia, trauma orbita. Diplopia juga terjadi. Diskusi
khusus untuk strabismus dewasa diluar ruang lingkup tinjauan ini, tapi
menunjukkan ke neuro opthalmologist atau sebuah spesialist pada strabismus
dewasa yang diperlukan dalam beberapa kasus.

Strategi - strategi dan fakta fakta

Esodeviasi
Infantile esotropia
Infantile esotropia tejadi pada 6 bulan awal kehiduapan, dengan sudut
besar bersilangan dalam sebuah perkembangan dan anak-anak dengan secara
neurologis yang normal. Pergerakkan mata secara penuh dan anak-anak sering
fiksasi yang bergantian. Anak-anak dengan konstan, besarnya sudut esodeviasi
lebih dari 20 derajat bukan kondisi ini.
Pengobatan dari esoropia adalah pembedahan yang melibatkan perlemahan
m. Rectus medialis dari masing-masing mata ketika bayi dengan menggunakan
anestesi umum. Kompilkasinya jarang. Globe perforation terjadi kuarang dari 1%
dari kasus-kasus. Dan biasanya tanpa meninggalkan gejala sisa. Endofthalmitis
terjadi 1 dari 10.000 pasien tapi bisa di obati. Resiko resiko yang mirip
dihubungkan dengan semua bedah strabismus
Tujuan pembedahan adalah mensejajarkan mata dengan 8 prism D (4
derajat) dan bisa mencapai mata awal pasien. Deviasi sudut kecil ini diberikan
untuk fungsi kedua mata yang terbatas dan menambah kesejajaran mata dalam
waktu yang lama (monofixation). Stadium stereopsis yang tinggi setelah
pembedahan merupakan hal yang tidak biasa.
Awal pembedahan kesejajaran pada esotopria memperlihatkan hasil yang
baik dari pada tindakan yang terlambat. Durasi dari ketidaksejajaran mungkin
diramalkan kedepannya. Antara anak anak dengan infantil esotropia yang
menjalani pembedahan antara umur 3,5 dan 22 bulan (45% yang memiliki
streopsis post operasi), dimana korelasi yang signifikan antara durasi dari
kesejajaran mata sebelum berkembang esotropia dan akhirnya stereopsis
Kekambuhan stabismus bisanya

pada anak-anak dengan Infantile esotropia.

Koreksi yang berlebihan dan kurangnya koreksi dari deviasi awal seperti
ketidaksejajaran vertikal bisa berkembang seumur hidup dan pembedahan yang

multipel sering dibutuhkan. Dalam sebuah follow up studi, resiko kekambuhan

strabismus lebih dari 3 kali lebih tinggi pada anak anak dengan tidak adanya
stereopsis setelah operasi. Hal ini tidak jelas apakah stereopsis buruk atau tidak
ada, kekambuhan strabismus yang tinggi pada anak anak adalah konsekunsi dari
ketidak sejajaran matanya (dan secara potensial dengan intervensi awal) atau
gambaran sebuah bawaan lahir yang jelek dari proses fusi.

Aquired Esotropia
Banyak esotropia pada anak anak biasanya adalah accommodative
esotropia yang mana tipe ini terjadi antara umur 2 dan 3 tahun. Anak-anak dengan
kondisi ini biasanya lebih banyak yang hipermetropi (rabun jauh) dari pada anakanak tanpa kondisi hipermetropi dan oleh karena itu membutuhkan akomodasi
untuk melihat dengan jelas. Karena akomodasi di hubungkan dengan pemusatan
lapangan

pandang,

fokus

menjalankan

mata

menyebabkan

esotropia.

Pengobatannya yang terdiri dari kaca mata untuk koreksi hipermetropi penuh
yang ditentukan dengan menggunakan cyclopentolate eyedrop atau siklopegik
agent lainnya memnyebabkan kelumpuhan akomodasi sementara. Pengobatan
dengan kaca mata selama 6 bulan setelah onset ketidaksejajaran bola mata
biasanya memperbaiki secara tepat ketidaksejajarannya, dengan stereopsis yang
baik terjadi pada sebagian besar anak anak. Antara anak-anak dengan terapi
kacamata

tidak

menunjukan

stereopsis

mempunyai

kemungkinan

besar

membutuhkan pembedahan otot mata dari pada yang memiliki stereopsis. Banyak
anak dengan accommodative esotropia, bekas esotropia dengan melihat objek
yang dekat dan memerlukan bifokal untuk mencapai ortotropia
Anak-anak dengan esotropia yang tidak mengalami hipermetropia atau
dengan esotropia yang tidak bisa dikoreksi penuh dengan kaca mata seharusnya
menjalani pembedahan strabismus. Pembedahan tidak memperbaiki esotropia
yang terjadi tanpa kacamata tapi menunjukan koreksi beberapa sisa deviasi yang
terjadi setelah pengobatan dengan kaca mata. Sebuah percobaan secara acak
menunjukkkan perbaikan setelah operasi kesejajaran pada mata pasien dengan

esotropia yang sebelum dibedah memiliki fusi setelah beberapa minggu

menggunakan kacamata untuk pengaruh pembedahan (prism adaptation). Sebagai
pembanding dengan pasien yang dilakukan pembedahan tanpa prism adaptation
yang tidak memiliki fusi dengan prisma. Bagaimanapun, keuntungan, meskipun
secara statistik signifikan, teknik ini tidak seluruhnya digunakan.
Pembedahan pada anak-anak dengan esotropia seharusnya menunjukkan
kemungkinan diawal untuk membuat stereopsis. Data pengamatan prospektif
mengindikasikan kebalikan hubungan antara durasi dari ketidaksejajaran mata
sebelum pembedahan dan kemungkinan stereopsis setelah operasi. Data ini juga
menyarankan perkembangan dari stereopsis juga bisa menganggu pada umur
melewati 4,6 tahun.

Periode kelemahan untuk kehilangan stereopsis

kemungkinan tidak pernah secara lengkap, sejak dewasa dengan strabismus dan
diplopia beresiko kehilangan stereopsis tinggi secara lambat dengan sebuah
pertambahan durasi dari ketidaksjajaran bola mata
Dalam sebuah studi prospektif anak-anak umur 4 tahun dengan
hipermetropia +4,0 D atau lebih, koreksi kacamatanya dihubungkan dengan 50%
penurunan insiden accomodative esotropia. Bagaimanapun, karena accomodative
esotropia berkembang hanya dalam 10-20% dari anak anak yang rutin
menggunakan kaca mata sehingga akan menghasilkan pengobatan yang kuat.
Kacamata biasanya tidak masuk dalam asuransi medis, pemeliharaannya sulit dan
meskipun tidak ada data yang menyarankan penggunaan kacamata menganggu
penurunan hipermetropi dengan umur. Bayak anak-anak dengan accomodative
esotropia yang memiliki refraksi errors lebih dari + 4,0 D. Pendekatan yang
bijaksana menginkin untuk mengobati pasien dengan faktor resiko accomodative
esometropia dengan riwayat keluarga strabismus atau ambliopia dengan derajat
awal, subnormal stereopsis, dan anisometropia, meskipun dengan harga yang
efektif seperi sebuah stategi yang bukan merupakan studi yang baik

Exodeviation
Infantile exotropia
Banyak exotropia yang terjadi setelah umur 4 bulan merupakan hal yang
tidak

normal.

Exotropia

yang

menetap

biasanya

dihubungkan

dengan

keterlambatan perkembangan neurologis, craniofacial syndrome, dan abnormalitas

dari struktur mata, tapi kasus ini jarang terjadi. Pembedahan bertujuan untuk
mengoreksi kembali mata dan indikasi untuk menghindari

keterlambatan

perkembangan marta yang ekstrim, interaksi psikososial. Bagaimatnapun mata,

orbita dan abnormalitas sering

menghalangi

perkembangan stereopsis dan

kekambuhan dari strabismus lebih biasa ketika kondisi ini terjadi.

Intermittent exotropia

Intermittent exotropia adalah satu dari masalah biasa pada ofthalmologi

pediatri. Meskipun tidak ada deviasi yang bermakna dengan pasien melihat objek
yang dekat, deviasi menjadi manifestasi ketika pasien melihat jauh, objek atau
kelelahan, sebuah riwayat keluarga dari kondisi ini adalah hal yang biasa, dan
orang tua melaporkan pengamatan dari kebiasaan

anak- anaknya menutup

matanya ketika diluar.

Beberapa pilihan yang ada untuk pengobatan

intermittent exotropia.

Pendekatan ini secara umum belum dievaluasi dalam percobaan secara acak tapi
didukung oleh data dari beberapa studi serial kasus. Pengobatan non-bedah
dimaksudkan untuk memperbaiki deviasi tapi tidak memiliki efek yang besar. Jika
deviasi terjadi jarang ( beberapa detik atau jarang ketika anak anak bermimpi atau
kelelahan) pengamatan sendiri adalah sebagai alasannya. Intermittent exotropia
tipenya tidak ditetapkan keseluruhan, tapi dengan kontrol bisa diperbaiki. Pilihan
untuk deviasi yang seluruhnya atau sering tejadi meliputi intermitten patching,
menggunakan kaca mata minus yang berlebihan (lensa dengan koreksi myopi
yang berlebih), terapi melihat (latihan untuk merangsang pemusatan lapangan

pandang) dan pembedahan. Jawaban rata ratanya 30% (untuk terapi menggunakan
kacamata dengan minus yang berlebih) dan 50% ( terapi non surgical) yang
dilaporkan dalam berbagai penelitian retrospektif, tapi studi ini terbatas karena
biasnya, karena pada anak-anak dengan deviasi yang kontrolnya buruk atau besar
dan yang tidak respon terhadap tindakan yang konservatif, ada pengobatan yang
cepat dengan terapi pembedahan.
Patching untuk 1 sampai 2 jam perhari untuk bebrapa bulan bekerja
dengan mencegah dari pada mengobati, menekan mata, pendekatan ini hampir
efektif pada bayi dan efikasi terbatas pada anak-anak yang berumur lebih dari 3
tahun. Penggunaan kacamata dengan minus yang berlebih merangsang akomodasi
pusat lapangan mata dengan meniadakan penyimpangan exotropia. Terapi melihat
melibatkan latihan untuk merangsang pemusatan lapangan pandang (fokus saat
membaca jauh dengan target selam 30 menit beberapakali perhari) dan teknik
untuk mencoba sistem penglihatan untuk mengenali gambar. Bagaimanapun,
teknik tidak digambarkan dengan baik dalam literatur, dan tidak ada tipe yang
digunakan oleh ofthalmologist dalam manajemen Intermittent exotropia.
Percobaan secara random akhir akhir ini menunjukkan keuntungan dari terapi
melihat yang intensif pada pasien dengan particular type of Intermittent exotropia
(kurangnya pemusatan lapangan pandang, deviasi yang menonjol ketika melihat
objek yang dekat) tapi kemungkinan yang dilihat disebabkan oleh faktor lainnya.
Terapi pembedahan untuk

intermittent exotropia diindikasikan ketika

tindakan konservatif tidak menunjukkan perubahan deviasi. Pembedahan biasanya

dilakukan dengan melemahkan kedua m. rectus lateralis atau dikombinasikan
sebuah prosedur dengan memperkuat m. rectus medialis. Pembedahan tidak
menjamin intermittent exotropia. Kekambuahannya sekitar 30% selama 5 tahun.
Membuat ortotropia yang menetap tidaklah penting pada pasien dengan
intermittent exotropia karena deviasinya akan tetap,selama stereopsis masih bisa
berkembang. Bagaimanapun resiko ini berkembang dari penurunan stereopsis,
ambliopia sedang, atau superimposed vertical strabismus yang meningkat dengan

menegaskan fakta bahwa kejadian deviasi yang terus menerus mungkin

menghasilkan penekanan mata pada mata eksotropia.

Ambliopia
Ambliopia terjadi mendekati 50% dari anak anak dengan esotropia tapi
tidak biasanya pada anak anak dengan intermiten exotropia. Perbaikan yang tepat
dari kesejajaran mata mengalami penurunan tapi tidak mengalami eliminasi resiko
ambliopia. Beberapa multi sentral, percobaan secara acak didemonstrasikan
bahwa ambliopia menetapkan secara langsung bahwa pengobatan yang efektif,
memperbaiki tajam penglihatan 20/30 atau lebih pada kedua mata hampir pada
70% anak anak
Meskipun keadaan anggota mata telah

menjalani terapi tradisional,

percobaan secara acak menunjukkan kelumpuhan farmakologis dari akomodasi

(penalization) dengan menggunakan atropin yang kerjanya sebagai penghambat
selama 6 bulan dengan angka rata rata kesuksesan 74% dengan menggunakan
atropine dibandingkan dengan penghambat 79%.

Tetes mata atropin

mengaburkan kesehatan mata pada penglihatan dekat dan menguatkan fiksasi dari
mata yang mengalami ambliopia. Setelah 4 bulan, terapi salah satu keterbatasan
oklusi (waktunya pendek 2 jam sehari) atau menggunakan atropin (2 kali
seminggu), mempunyai efikasi yang mirip pada terapi yang lebih intensif, seperti
patching 6 jam perhari penggunaan atropin. Durasi yang panjang dengan patching
yang terbatas atau atropin menggunakan dengan terapi intensif yang lebih. Tapi
pengobatan ini jarang melebihi 1 tahun.

Tidak ada terapi yang serius efek

sampingnya.
Ambliopia terjadi jarang (kurang dari 3% pasien diobati dengan dengan
pendekatan, bahkan dengan menggunakan terapi yang intensif ) dan sangat mudah
diterapi. Kekambuhan hampir biasanya selama tahun pertama setelah penghentian
terapi, kumpulan terapi secara efektif. Ambliopia bisa diterapi setelah umur 14
tahun meskipun tidak efektif pada anak anak yang umur sekolah atau SD. Terapi

ambliopia seharusnya dilengkapi sebelum mulai dengan terapi pembedahan

strabismus

Keuntungan pembedahan pada strabismus

Sebagai tambahan untuk efek pada fungsi penglihatan, pembedahan
strabismus mempunyai keuntungan lain. Anak memulai perkembangan sikap
negatif terhadap teman sekelasnya dengan stabismus saat umur 6 tahun. Sikap ini
secara langsung mempengaruhi hubungan interpersonal , gambarab diri, tugas,
partisipasi olahtraga dan memperkuat masa remaja dan dewasa. Koreksi
pembedahan dari strabismus anak anak mengurangi kesulitan ini, sejak strabismus
bisa menyebabkan efek negatif pada interaksi sosial

Area ketidaktentuan
Faktor faktor yang mempercepat infantil esotropia belum diketahui. Dan
data dari percobaan secara acak menunjukkan keputusan tentang waktu dan tipe
intervensi bedah yang kekurangan. Pembedahan sebelum umur 6 bulan mungkin
meningkatkan kemungkinan dari perkembangan stereopsis. Bagaimanapun deviasi
tidak bisa dilakukan secara akurat pada anak anak usia muda dan mungkin
bertambah selama beberapa bulan awal, sehingga memerlukan pembedahan ulang.
Riwayat alamiah dan manajemen yang optimal dari inermittent exotropia juga
bukan studi yang baik.

Pedoman dari perhimpunan yang profesional

Pedoman dari perhimpunan yang profesional untuk manajemen strabismus
dan ambliopia disimpulkan pada tabel 1

Ringkasan dan rekomendasi

Anak anak dideskripsikan pada vignette mempunyai onset yang baru pada
esotropia dan seharusnya menghasilkan

refraksi siklopegik. Jika kaca mata

diindikasikan karena hipermetropi, maka disarankan menerima keduanya dan

kembali lagi sekitar 2 bulan untuk taksiran kembali dari tajam penglihatan dan
kesejajaran kedua mata dan permulaan dari terapi ambliopia dengan menggunakan
atropin atau patching, selama perbaikannya lebih cepat dan pemenuhannya lebih
baik. Jika kacamata tidak diindikasikan, terapi ambliopia seharusnya dimulai
dengan segera. Pembedahan stabismus tidak diindikasikan sampai ambliopia
diopbati secara penuh dan hanya jika kaca mata tidak bisa dikoreksi penuh
esotropianya.