DATA TEKNIS

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

SUB-BIDANG PRASARANA WILAYAH
DIREKTORAT PENGEMBANGAN WILAYAH
DITJEN BINA PEMBANGUNAN DAERAH
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Tata cara pengisian:
(1) Diisi dengan nama bangunan kantor pemerintahan daerah kecuali kantor Satpol PP dan Kantor Pemadam Kebakaran
(2) Diisi dengan Check List () jika bangunan kantor memiliki nilai kerusakan 46%
(3) Diisi dengan Check List () jika bangunan kantor memiliki nilai kerusakan 31% sampai dengan 45%
(4) Diisi dengan Check List () jika bangunan kantor masih berstatus sewa
(5) Diisi dengan Check List () jika kantor masih bergabung dengan kantor dinas/badan/perangkat teknis lain
(6) Diisi dengan Check List () jika kantor sudah milik sendiri
(7) Diisi dengan luas tanah area kantor dalam satuan meter persegi (m2)
(8) Diisi dengan luas bangunan kantor dalam satuan meter persegi (m2)
(9) Diisi dengan jumlah pegawai pada dinas/badan/perangkat teknis terkait
(10) Diisikan dengan keterangan tambahan jika diperlukan

Keterangan:
1 Rusak Berat

Kerusakan pada sebagian besar komponen bangunan, baik structural maupun non structural, yang
dengan baik sebagaimana mestinya

Kerusakan pada sebagian komponen bangunan baik struktural maupun non struktural

Kerusakan terutama pada komponen non strutural bangunan

(nilai kerusakan
2

46%)
Rusak Sedang
(nilai kerusakan 36% s.d 45%)

Rusak Ringan
(nilai kerusakan 35%)

FORM
DATA TEKNIS DAK SUB-BIDANG PRASARANA PEMERINTAHAN DAERAH
Nama Daerah
Status
Tahun Pemekaran (Khusus DOB)

NO

PRASARANA KANTOR
(1)

:
DOB
NON DOB
:
KONDISI
Rusak Berat
Rusak Sedang
(RB)
(RS)
(3)
(2)

STATUS

LUAS

Sewa

Gabung

Milik Sendiri

(4)

(5)

(6)

Tanah
(m2)
(7)

Ditetapkan di .
pada tanggal , .. , 2015

( . )
NIP.

K)

AYAH

non structural, yang apabila diperbaiki masih dapat berfungsi

ruktural

DAERAH

LUAS
Bangunan
(m2)
(8)

JUMLAH
PEGAWAI

KETERANGAN

(9)

(10)

. )

DATA PENDUKUNG USULAN DAK SUB-BIDANG PRASARANA PEMERINTAHAN

Nama Daerah : .
Tahun Anggaran 2015
DATA APBD
NO

DATA

JUMLAH

BELANJA MODAL

Rp

BELANJA UNTUK PEMBANGUNAN KANTOR

Rp

TOTAL KEBUTUHAN DANA PEMBANGUNAN KANTOR

Rp

TOTAL APBD

Rp

TAHAN

KETERANGAN

PEMETAAN ALOKASI DAK SUB-BIDANG PRASPEM 2003-20

Nama Daerah :
NO

TAHUN

ALOKASI DAK PRASPMEM

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

JUMLAH GEDUNG
DIBANGUN/DIREHAB

NAMA GEDUNG/KANTOR

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

RASPEM 2003-2014

STATUS PENGERJAAN
Dibangun Direhab

KONDISI AKTUAL KANTOR/GEDUNG

Baik

Rusak RinganRusak SedangRusak Berat