BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Karakteristik Demografi
1.

2.

3.

4.

Identitas Diri Klien

Nama lengkap

: Ny. A

Tempat/ tanggal lahir

: Bantul, 1933

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia

Pendidikan terakhir

: HSI

Diagnose medis

: Miagya

Alamat

: Klatakan, Mbulu trimulya

Tanggal pengkajian

: 4 Juni 2013

Keluarga atau Orang Lain Yang Terdekat/ yang dapat dihubungi

Nama

: Tn. S

Alamat

: Mbulu trimulya

No. telepon

:-

Hubungan dengan klien

: Anak Kandung

Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini

: Tidak Bekerja

Pekerjaan sebelumnya

: Dukun Bayi

Sumber pendapatan

:-

Kecukupan pendapatan

:-

Aktivitas Rekreasi
Hobi

: Mendengarkan campursari

Bepergian/ wisata

:-

Keanggotaan organisasi

: Arisan ibu rumah tangga

Lain lain

:-

5.

Riwayat Keluarga

a. Saudara kandung
Kelayan mengatakan bahwa kelayan merupakan anak ke empat dari tujuh saudara kandung
dengan empat laki laki dan tiga perempuan.
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Kelayan mengatakan dalam satu tahun terakhir ini tidak ada anggota keluarga yang memninggal
B. Pola kebiasaan sehari- hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan dan minum
Klien biasanya mendapat makan 3 kali dalam sehari namun klien hanya makan dengan 2x sehari
siang dan malam dikarenakan kurang nafsu makan.
Klien biasanya minum susu juga air putih dengan jumlah total 6 gelas ukuran 150cc
b. Jenis makan dan minum
Kelayan mengatakan saat di wisma makan dengan nasi, lauk, sayur dan buah
c. Alergi terhadap makanan
Kelayan mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
d. Pantangan makanan
Kelayan mengatakan tidak ada pantangan makan
2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK
Kelayan mengatakan BAK 9x/hari, lancar tidak ada keluhan saat BAK
b. Kebiasaan BAK malam hari
Kelayan mengatakan sering terbangun malam muntuk BAK
c. Frekuensi BAB
Kelayan mengatakan jarang BAB dan BAB 3 hari sekali
d. Konsistensi
Kelayan mengatakan tinja kecil, sedikit warna hijau, bau khas feces.
3. Personal hygiene
a. Mandi
Kelayan mengatakan mandi 2 kali sehari dan memakai sabun mandi

b. Oral Hygiene
Kelayan mengatakan sudah tidak mempunyai gigi dan biasanya berkumur dengan pasta gigi
setelah mandi pagi dan sore.
c. Cuci Rambut
Kelayan mengatakan 3x sehari keramas menggunakan sampo dibantu petugas berwenang
d. Kuku dan tangan
Kelayan mengatakan setiap kukunya panjang langsung dipotong dan mencuci tangan sebelum
makan dan sesudah makan.
4. Istirahat dan tidur
Kelayan mengatakan tidak tidur siang, dan disaat malam hari sulit tidur. Disaat malam hari tidur
6 jam dan kadang terbangun untuk BAK.
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga
Kelayan mengatakan selalu ikut olahraga pagi hari yang diadakan panti, meski menggunakan
kursi roda.
b. Nonton TV
Kelayan mengatakan tidak terlalu senang menonton TV, dan kelayan lebih senang duduk didepan
wisma melihat tanaman
c. Kebiasaan lain
Kelayan mengatakan senang sekali jika mengobrol dengan mahasiswa untuk bertukar
pengetahuan.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
a. Merokok
Kelayan mengatakan tidak merokok dan tidak senang dengan bau asap rokok
b. Minuman Keras
Kelayan mengatakan tidak senang dengan minuman minuman beralkohol
c. Ketergantungan terhadap obat
Kelayan mengatakan tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat
7. Uraian kronologis kegiatan sehari- hari
Jenis kegiatan
Mandi
Shalat

Lama waktu untuk setiap kegiatan

10 menit
5 menit

Makan pagi
Berpakaian, berdandan
Olahraga
Duduk Santai
Mengobrol
Makan Siang
Duduk
Sholat
Istirahat
Makan Malam
Mengaji
Tidur Malam

10 menit
10 menit
15 menit
2 jam
2 jam
10 menit
2 jam
5 menit
2 jam
10 menit
15 menit
6 jam

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Kelayan mengatakan nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki dikarenakan jatuh
saat menjemur pakaian
b. Gejala yang dirasakan
Kelayan mengatakan kedua kakinya sakit saat digerakkan, nyeri hilang saat diam, nyeri
seperti ditusuk, nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki, skala nyeri 8, Nyeri sekali
saat digunakan bergerak.
c. Faktor pencetus
Kelayan mengatakan sakitnya ini berawal saat terjatuh miring sewaktu selesai menjemur
pakaian dirumahnya.
d. Timbulnya keluhan
Kelayan mengatakan sakit pada kakinya jika digerakkan tiba tiba
e. Upaya mengatasi
Kelayan mengatakan untuk berjalan menggunakan walker untuk bantu berjalan, jika sakit
berhenti dan duduk duduk sambil dipijat sendiri.
Kelayan mengatakan saat dulu jatuh sempat dipijatkan, namun sampai sekarang masih sakit.
2. Riwayat kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita

Kelayan mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit. Kelayan hanya mengatakan biasanya
masuk angin dan jika sakit memeriksakan di Puskesmas
b. Riwayat kecelakaan
Kelayan mengatakan dulu sewaktu muda biasa bekerja dan luka sedikit sudah biasa, namun
setelah tua kelayan terjatuh ketika selesai menjemur pakaian dan hingga sekarang sulit berjalan
karena sakit.
c. Riwayat alergi obat
Kelayan mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat.
d. Riwayat di rawat di rumah sakit
Kelayan mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat
Natrium Diclofenac

2 x 2mg

3. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

b. TTV
TD

: 140/90 mmHg

: 88 x/ menit

RR

: 23 x/mnt

: 36,6C

c. BB/ TB
IMT

: 54 kg/154 cm
: 22.76

d. Kepala
Bulat memanjang, rambut banyak beruban, tidak ada nyeri tekan di kepala tidak terdapat lesi.
e. Mata
Tidak memakai alat bantu penglihatan, kalau membaca kelayan mengatakan menggunakan
kacamata.
f. Telinga
Bentuk simetris, fungsi pendengaran agak berkurang, tidak memakai alat bantu pendengaran,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal.
g. Mulut, gigi dan bibir

Mukosa bibir sedikit kering, warna bibir agak gelap, gigi sudah tanggal semua, tidak terdapat
sariawan.

h. Dada
Paru paru

Jantung

I : perkembangan nafas simetris

I : iktus kordis tidak nampak

P : vokal vremitus baik

P : detak kuat

P : sonor

P : redup

A : vesikuler
i. Abdomen
I

: sedikit cembung, gemuk

: Bising usus 10x/menit

Pa

: Tidak terdapat nyeri tekan, keriput

Pe

: Bunyi timpani

A : s1 s2 reguler

j. Kulit
Turgor kulit tidak elastis, keriput, tidak terdapat lesi.
k. Ektremitas
1)

Atas
Kelayan mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya.

2)

Bawah
Kelayan mengatakan nyeri pada kakinya, dan sulit untuk digerakkan, Nyeri timbul saat
digerakkan, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri pada pangkal paha dan lutut, skala nyeri 8

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis
Keluhan kesehatan / gejala yang di
No

A.

rasakan kelayan dalam waktu 3 bulan

Selalu

Sering

Jarang

terakhir berkaitan dengan fungsi

(3)

(2)

(1)

fungsi
Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur

Tdk
pernah
(0)

2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran

B. 1. Penedengaran berkurang
2. Telinga berdenging
Fungsi paru (Pernafasan)

C. 1. Batuk lama disertai keringat malam

2. Sesak nafas
3. Berdahak / sputum
Fungsi Jantung
D.

1. Jantung berdebar-debar
2. Cepat lelah
3. Nyeri dada
Fungsi pencernaan

1.
2.
E.
3.
4.

Mual / muntah
Nyeri ulu hati
Makan dan minum banyak
Perubahan kebiasaan BAB (mencret

atau sembelit)
Fungsi pergerakan
F.

1. Nyeri kaki saat berjalan

2. Nyeri pinggang atau tulang belakang
3. Nyeri persendian atau bengkak
Fungsi persarafan
1.

Lumpuh atau kelemahan pada kaki

dan tangan
H.2. Kehilangan rasa
3. Gemetar / tremor
4. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk

Fungsi saluran perkemihan

1. BAK banyak
I.2. sering BAK pada malam hari
3.
tidak
mampu
mengontrol
pengeluaran air kemih
Jumlah
Total
Analisis hasil :

6
25

15

Score

: 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis

Score

: 26-50: masalah kesehatan kronis sedang

Score

: 51 : masalah kesehatan kronis berat

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa kelayan tidak mengalami gangguan
kesehatan kronis.

2. Fungsi kognitif
No

Item pertanyaan
Hari apa sekarang ?

1.

Jawab

Benar

Salah

: Selasa
Tanggal berapa sekarang?
2.

Jawab

: 4 Juni
Apa nama tempat ini?
3.

Jawab

: Panti
Dimana Alamat Bapak / ibu?
4.

Jawab

: Magelang
Berapa umur Bapak / ibu sekarang?
5.

Jawab

: lahir 1933
Kapan Bapak / Ibu lahir?
6.

Jawab

: Lupa
Siapa Presiden Indonesia sekarang?
7.

Jawab

8.

: Lupa
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

Jawab

: Lupa
Siapa nama ibu anda?
Jawab

9.

: Suwarti
Coba

10.

hitung

dari

angka

20

dengan

pengurangan 3?

Jawab
: 17, 14, 11, 8, 5, 2
Jumlah salah

Analisis hasil :
Salah 0 3

Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5

kerusakan intelektual ringan

Salah 6 8

kerusakan intelektual sedang

Salah 9 10 kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : dari data di atas didapatkan hasil kesalahan 4 point, dapat disimpulkan bahwa
kelayan mengalami kerusakan intelektual ringan.
3. Status fungsional
No
1.

Aktivitas
Di

kamar

mandi

membersihkan,

dan

3.
4.

pakaian,mengenakannya
Memakan makanan yang telah di siapkan
Memelihara kebersihan diri untuk
mencuci

pakaian,

rambut,

mencukur kumis)

(1)

0)

mengeringkan

2.

diri

Tergantung (

(menggosok,

badan)
Menyiapkan

penampilan

Mandiri

(menyisir

membuka

rambut,

menggosok

gigi,

5.

BAB

di

WC

6.

mengeringkan daerah kemaluan)

Dapat mengontrol pengeluaran feses

7.

(tinja)
Buang

BAK

(membersihkan
8.
9.

(membersihkan

di
dan

kamar

dan

mandi

mengeringkan

daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran kemih
Berjalan di lingkungan tempat tinggal

atau keluar ruangan tanpa alat bantu,

10.

seperti tongkat
Menjalankan ibadah sesuai agama dan

11.

kepercayaan yang dianut

Melakukan pekerjaan rumah, seperti:
merapihkan

tempat

tidur,

mencuci

pakaian, memasak, dan membersihkan

12.

ruangan.
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau

13.

kebutuhan keluarga.
Mengelola keuangan (menyimpan dan

14.

menggunakan uang sendiri)

Menggunakan sarana sarana transportasi

15.

umum untuk bepergian.

Menyiapkan obat dan minum obat sesuai

dengan aturan (takaran obat dan waktu

16.

minum obat tepat)

Merencanakan
dan

mengambil

keputusan untuk kepentingan keluarga

dalam hal penggunaan uang, aktifitas

social yang dilakukan dan kebutuhan

17.

akan layanan kesehatan.

Melakukan aktifitas diwaktu

luang

(kegiatan keagamaan, social, rekreasi,

olahraga, dan menyalurkan hoby)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis hasil :
Point : 13-17 : mandiri
Point : 0-12 : ketergantungan
Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa aktivitas kelayan dalam kehidupan
sehari- hari dilakukan dengan bantuan dibuktikan dengan point mandiri sejumlah 8 point dan
point.
4. Status psikologis
No

Apakah bapak atau ibu dalam 1 minggu

.
1.

terakhir
Merasa puas dengan kehidupan yang di

2.

jalani
Banyak meninggalkan kesenangan dari minat

3.
4.
5
6

dan kesenangan dan aktifitas anda

Merasa bahwa kehidupan anda hampa
Sering merasa bosan
Penuh pengharapan akan masa depan
Mempunyai semangat yang baik setiap

waktu
Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak

8
9
10
11
12

dapat diungkapkan
Merasa bahagia disebagian besar waktu
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda
Sering kali merasa tidak berdaya
Sering merasa gelisah dan gugup
Memilih tinggal dirumah dari pada pergi

13

melakukan sesuatu yang bermanfaat

Sering kali merasa khawatir akan masa

14

depan
Merasa mempunyai lebih banyak masalah

15

dengan daya ingat dibanding orang lain

Berfikir
bahwa
hidup
ini
sangat

16
17
18

menyenangkan sekarang
Sering kali merasa merana
Merasa kurang bahagia
Sangat khawatir terhadap masa lalu

ya

Tidak

19

Merasa

bahwa

hidup

ini

sangat

20

menggairahkan
Merasa berat untuk memulai sesuatu hal

21
22

yang baru
Merasa dalam keadaan penuh semangat
Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada

23

harapan
Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik

24

daripada anda
Sering kali menjadi kesal dengan hal yang

25
26
27
28

sepele
Sering kali merasa ingin menangis
Merasa sulit untuk berkonsentrasi
Menikmati tidur
Memilih menghindar dari perkumpulan

sosial
29 Mudah mengambil keputusan
30 Mempunyai pikiran yang jernih
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa hasil :

16

Terganggu : nilai 1

Normal : nilai 0
Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : depresi berat
Nilai 0-5 : normal
Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan data bermasalah 16 point, sehingga dapat
disimpulkan bahwa klien mengalami depresi berat. Klien mengatakan bingung kenapa ditinggal
dipanti sendiri.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan

Lingkungan sekitar bersih, tapi agak berantakan karena banyak barang dan letaknya tidak teratur,
seprai rapi, tercium bau pesing.
2. Penerangan
Ruangan cukup terang, kelayan tidak suka ruangan gelap, terdapat lampu 1 sebagai penerang,
kelayan merasa nyaman dengan penerangan yang ada di kamarnya.
3. Sirkulasi udara
Ruangan tidak pengap, bau pesing, jendela dibuka pada pagi hari dan disetiap kamar ada satu
jendela.
4. Keadaan Kamar mandi dan WC
Bersih, persediaan air lancar, lantai kamar mandi sedikit basah.
5. Pembuangan air kotor
Air kotor dibuang keselokan dan saluran selokan lancar.
6. Sumber air minum
Kelayan mengatakan Air minum disediakan dari dapur, sumber air jernih, tidak berbau.
7. Pembuangan sampah.
Sampah dibuang pada tempat sampah yang sudah disediakan, tidak tercium bau sampah.
8. Sumber pencemaran
Kadang tercium bau pesing yang berasal dari kencing kelayan.
9. Penataan halaman
Halaman di rapihkan oleh tukang kebun setiap pagi.
10. Privacy
Privasi kelayan terjaga, pintu kamar tidak ada masalah, pintu kamar mandi tidak ada masalah

11. Resiko injury

Kelayan memiliki resiko untuk cedera, karena kaki kelayan sakit jika digerakkan, dan kelayan
menggunakan alat bantu gerak ( walker ), berjalan dengan tertatih dan pelan.
F. Analisa data

Waktu
Data Fokus
Selasa, 4 DS :

Etiologi
Degenerative

juni 2013

fungsi

Saat dikaji kelayan

Problem
Resiko cedera
:

mengeluh kakinya (paha) sakit mobilitas

jika digerakkan,
Kelayan mengatakan
jatuh saat menjemur pakaian
saat dirumah
DO :
Klien nampak sulit berjalan
Kelayan berjalan
menggunakan walker
Kelayan nampak menahan
sakit terkadang mengaduh saat
mencoba berjalan
Lantai Kamar mandi basah
Selasa, 4 DS :

Penurunan

juni 2013 Kelayan mengatakan kakinya

kekuatan kendali mobilitas fisik

sakit jika di gunakan untuk

bergerak
Kelayan mengatakan dibantu
jika mengikuti senam, dan
aktivitas mandi
DO :
Kelayan memakai walker
Kelayan nampak sulit berjalan
Kelayan lebih senang terlihat
duduk
kelayan berjalan dengan
tertatih

dan massa otot

Hambatan

Selasa 4 DS :

Agen cidera fisik Nyeri akut

juni 2013 Kelayan mengatakan kakinya

post jatuh

sakit saat digerakan

Kelayan mengatakan jatuh
miring 1 bulan yang lalu
saat menjemur pakaian
dirumahnya
P : nyeri timbul saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri pada pangkal paha
dan lutut
S : skala nyeri 8
T : nyeri saat bergerak dan
tiba tiba
DO :
Kelayan sering mengaduh
saat mencoba berjalan
Kelayan memakai walker
untuk alat bantu berjalan
Kelayan terkadang menghela
nafas dan meringis saat
kesakitan
4 juni
2013

DS :
Kelayan mengatakan sulit
tidur malam
Kelayan mengatakan tidur
malam 5 jam
Kelayan mengatakan sulit bisa
tidur karena bingung dengan

Psikologis : usia

Gangguan pola

tua dan depresi

tidur

keadaannya kenapa
ditinggalkan keluarga
Kelayan mengatakan lelah saat
bangun tidur
DO :
Kelayan nampak lelah
Kelayan nampak lesu kurang
segar
Kelayan menghabiskan
banyak waktu untuk duduk

Prioritas Diagnose keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post jatuh
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan kendali dan massa otot
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Psikologis : usia tua dan depresi
4. Resiko cidera fisik berhubungan dengan degeneratif fungsi mobilitas
G. Intervensi
Tanggal

No

Tujuan dan

DX
1

kriteria hasil
NOC :

2013

juni

a. Pain Level,
b. pain control,
c. comfort level

Intervensi

Rasional

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian Untuk mengetahui
nyeri

secara semua hal tentang nyeri

Tujuan :

komprehensif

Setelah

termasuk

dilakukan

karakteristik, durasi,

tindakan

frekuensi,

kelayan
lokasi,
kualitas

keperawatan

dan faktor presipitasi

selama 3 x 7

reaksi Sebagai data

Observasi

jam, Pasien tidak nonverbal

mengalami

ketidaknyamanan

nyeri, dengan
Kriteria hasil:

dari pendukung nyeri

Evaluasi pengalaman Untuk menentukan

nyeri masa lampau

Mampu Kontrol lingkungan Untuk mengurangi efek

mengontrol nyeri yang

dapat yang dapat

(mampu

mempengaruhi nyeri meningkatkan nyeri

menggunakan

seperti suhu ruangan,

tehnik

pencahayaan

nonfarmakologi

kebisingan

untuk
mengurangi

dan
faktor Untuk mengurangi

Kurangi

presipitasi nyeri

nyeri sering terjadi

Kaji tipe dan sumber Untuk menentukan

nyeri )

skala nyeri

Melaporkan nyeri
bahwa

untuk tindakan
Untuk mengurangi

nyeri menentukan

berkurang

intervensi

dengan
menggunakan

nyeri

Ajarkan

tentang

teknik

non

manajemen nyeri farmakologi:

nafas dalam

dalam,

Menyatakan rasa distraksi,

napas

relaksasi,
kompres

nyaman setelah hangat/ dingin

Untuk mengurangi

nyeri berkurang Berikan analgetik nyeri

Tanda
dalam

vital untuk

mengurangi Agar kondisi tubuh

rentang nyeri

Tingkatkan istirahat Untuk memantau efek

normal

lebih fit

Tidak Monitor vital sign obat terhadap tubuh

mengalami

sebelum dan sesudah

gangguan tidur

pemberian analgesik.

NOC :
a. Joint
Movement :
Active

NIC :
Exercise therapy :
ambulation
Monitoring vital sign

b. Mobility Level

latihan

dan

c. Self care : ADLs

respon

pasien

d. Transfer

latihan

performance
Tujuan :

sebelm/sesudah

saat

Konsultasikan

dengan terapi fisik

tentang

dilakukan

ambulasi

tindakan

dengan kebutuhan

terrapy

Bantu klien untuk

gangguan

bantu berjalan

mobilitas fisik

Kaji

teratasi dengan

pasien

Kriteria hasil:

mobilisasi

alat Untuk memandirikan

kelayan

kemampuan
dalam

Untuk

kebutuhan

Klien meningkat

mengetahui
kelayan

tentang mobilisasi
Usaha memandirikan

dalam aktivitas

Latih pasien dalam kelayan

pemenuhan

dari peningkatan

kebutuhan

mobilitas

secara mandiri sesuai

mengetahui

sesuai kelayan

menggunakan

Mengerti tujuan

Untuk

rencana kebutuhan

selama3 x 7 jam

fisik

mengetahui

lihat kondisi klien

Setelah

keperawatan

Untuk

ADLs

kemampuan
Memverbalisasik Berikan alat Bantu
an perasaan

jika

dalam

memerlukan.

meningkatkan
kekuatan dan

Untuk

membantu

klien proses mobilisasi

kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi
(walker)
4

juni 3

2013

NOC:
a. Anxiety Control
b. Comfort Level

NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi efekefek

medikasi
Untuk mengetahui
terhadap pola tidur
d. Rest : Extent and
apakah ada pengaruh
c. Pain Level
Pattern
e. Sleep : Extent
ang Pattern
Tujuan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan

Jelaskan pentingnya

obat dalam gangguan

tidur

tidur yang adekuat

Agar
kelayan
untuk
mengetahui pentingnya
mempertahankan
tidur
aktivitas
sebelum
Agar kelayan dapat
tidur (mengaji)
tidur
Ciptakan lingkungan

Fasilitasi

selama 3 x 7 jam

yang nyaman

tidur pasien

Kolaburasi
Agar kelayan mudah
pemberian obat tidur
istirahat
jika diperlukan

gangguan pola
teratasi dengan
kriteria hasil :
Jumlah jam tidur
dalam batas
normal
Pola
tidur,kualitas

Untuk

kelayan
nyenyak

membuat
bisa

tidur

dalam batas
normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan
tidur
4

NOC :
a. Knowledge :
Personal Safety
b. Safety
Behavior : Fall
Prevention
c. Safety
Behavior : Fall
occurance
d. Safety

NIC:
Environment
Management
(Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan Untuk mengurangi
yang aman untuk

resiko cidera

pasien

Identifikasi Untuk mengurangi

kebutuhan keamanan resiko cidera

Behavior :

pasien, sesuai dengan

Physical Injury

kondisi

e. Tissue Integrity:

fungsi

fisik

dan

kognitif

Skin and

pasien dan riwayat

Mucous

penyakit

Membran

pasien

Tujuan :

terdahulu

Menghindarkan Agar kondisi

Setelah

lingkungan

dilakukan

berbahaya (misalnya kelayan

tindakan

memindahkan

yang lingkungan aman untuk

keperawatan

perabotan)

selama 3x 7 jam Menyediakan tempat

klien tidak

tidur yang nyaman Agar kelayan bisa

mengalami

dan bersih

Menempatkan saklar tidak membahayakan

trauma .
Kriteria hasil :
pasien

istirahat tenang dan

lampu ditempat yang Untuk mengurangi

terbebas mudah

dari trauma fisik

dijangkau resiko cidera

pasien.

Memberikan

penerangan

yang Untuk menghindari

cukup

cidera
Memindahkan Agar kelayan terhindar

barang-barang

yang dari resiko trauma

dapat membahayakan

H. Implementasi

Tanggal
4 Juni

No DX

Implementasi

Respon

1,2, 4

Memotivasi kelayan untuk

Kelayan mengikuti

mengikuti senam

senam dengan

2013
07.00

menggunakan kursi roda

Kelayan kembali ke
08.00

2,4

Menghantar kelayan kembali ke

wisma dengan

wisma setelah senam

menggunakan kursi roda

TD : 130/80 mmHg
RR : 21 x/mnt

08.15

1,2,3,4

Memonitor Tanda tanda vital

S : 36,4C
N : 75 x/mnt
Kelayan mengatakan
senang berbincang

08.20

1,3

Mengajak berbicara dengan

bincang bersama

kelayan

perawat
Kelayan mengikuti
kegiatan berdendang ria

09.00

1, 2,3

Memotivasi dan mengajak

bersama perawat dengan

kelayan untuk mengikuti

menggunakan kursi roda

kegiatan kesenian

Kelayan kembali ke
wisma dengan
menggunakan kursi roda

11.30

2,4

Menghantar kelayan kembali ke

Makanan dengan menu

wisma setelah menikuti

nasi, lauk dan sayur

kegiatan berdendang ria

sudah siap untuk

kelayan

11.40

2,3,4

Menyiapkan makanan untuk

kelayan

Kelayan masih ingin

duduk duduk di depan
wisma

12.00

12.30

1,2,3,4

Memotivasi kelayan untuk

Kelayan tidur-tiduran di

beribadah Shalat dzuhur

kamarnya

Memotivasi kelayan untuk

istirahat siang

5 Juni
2013
07.00

2,4

Memotivasi kelayan untuk

Kelayan mengikuti

mengikuti senam

senam dengan
menggunakan kursi roda
Kelayan kembali ke

08.00

2,4

Menghantar kelayan kembali ke

wisma dengan

wisma setelah senam

menggunakan kursi roda

TD : 140/90 mmHg
RR : 23 x/mnt

08.15

1,2,3,4

Memonitor Tanda tanda vital

S : 36,6C
N : 88 x/mnt
Klien berbincang
bincang bersama

08.20

1,3

Menanyakan keluhan kelayan,

perawat dengan santai

Mengajak berbicara dengan

kelayan tentang perasaan

Kelayan mengikuti
kegiatan pentas seni

09.00

1,2,4

Memotivasi dan mengajak

wayang kulit bersama

kelayan untuk mengikuti

perawat dengan

kegiatan pentas seni wayang

menggunakan kursi

kulit

roda.
Kelayan senang sudah
ada yang membantu

10.30

1,2,3,4

Menghantar kelayan untuk

dirinya menghantar ke

periksa di poliklinik

poliklinik
Kelayan kembali ke
wisma dengan

11.30

2,4

Menghantar kelayan kembali ke

menggunakan kursi roda

wisma setelah periksa di

poliklinik

Makanan dengan menu

nasi, lauk dan sayur
sudah siap untuk

11.40

2,3,4

Menyiapkan makanan untuk

kelayan

kelayan

Kelayan masih ingin

duduk duduk di depan
wisma

12.00

Memotivasi kelayan untuk

Kelayan masih ingin

beribadah Shalat dzuhur

duduk duduk di depan

wisma

12.30

1,2,3,4

Memotivasi kelayan untuk

istirahat siang

6 Juni
2013
07.00

1,2,3,4

1,3

Memberikan obat Na

Kelayan meminum obat

declovenac 2mg kepada

yang diberikan oleh

kelayan

perawat

08.15

Memonitor Tanda tanda vital

1,2,3,4

TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/mnt
S : 36,5C
N : 70 x/mnt

08.30

Mengajak berbicara dengan

Kelayan mengatakan

kelayan

senang berbincang
bincang bersama

3
09.00

09.30

perawat
Mengajak kelayan jalan jalan

Kelayan mengatakan

keliling panti dengan

senang diajak jalan

menggunakan kursi roda

jalan oleh perawat

Memberikan kelayan mesage

pada kaki menggunakan geliga
( muscular balm )

10.00

1,2,3,4

2,3

Membantu kelayan untuk

Kelayan

mengungkapkan perasaan yang

mengungkapkan

selama ini dipendam oleh

perasaan bingungnya

kelayan

kepada perawat, kenapa

kelayan dibawa ke panti
oleh keluarganya

11.00

Memberikan obat siang kepada

Kelayan mengatakan

kelayan

meminum obatnya nanti

setelah akan siang

11.40

Menyiapkan makanan untuk

Makanan dengan menu

kelayan

nasi, lauk dan sayur

sudah siap untuk

kelayan

12.00

Memotivasi kelayan untuk

Kelayan masih ingin

beribadah Shalat dzuhur

duduk duduk di depan

wisma
12.30

I.

Memotivasi kelayan untuk

Kelayan tidur-tiduran di

istirahat siang

kamarnya

Evaluasi
Waktu

Diagnosa
Nyeri akut

Evaluasi
S.

berhubungan

kelayan mengatakan nyeri berangsur

dengan agen

berkurang, nyeri saat berjalan, skala

cidera fisik post

nyeri 6

jatuh

O.
Kelayan sudah mulai mau belajar
berjalan
Kelayan tidak lagi sering mengaduh
Wajah menahan nyeri saat berjalan
masih nampak
Mau dan mampu minum obat yang
diberikan perawat
A. Masalah nyeri akut kelayan belum
teratasi
P. Lanjutkan Intervensi
Pantau ku kelayan
Tanyakan keluhan kelayan
TTV berkala
Berikan managemen nyeri farmakologis
analgesik dan non farmakologis nafas
dalam

Hambatan
mobilitas
berhubungan

S.
fisik kelayan mengatakan masih sulit berjalan
dan masih nyeri

Paraf

dengan penurunan O.
Kelayan berjalan menggunakan walker

kekuatan otot

Pemenuhan kebutuhan kelayan dengan

dibantu dari mandi, berpakaian dan
makan
Kelayan nampak pincang saat memakai
walker
Kelayan menggunakan kursi roda jika
jalan jalan
A.
Hambatan mobilitas fisik kelayan belum
teratasi
P. Lanjutkan intervensi
Exercise therapy : ambulation
Gangguan

pola S.

tidur berhubungan Kelayan mengatakan masih sulit untuk

dengan

tidur malam, dan biasanya berdzikir agar

psikologis : usia cepat tidur

tua dan depresi

O.
Kelayan nampak lelah saat pagi hari
Kelayan nampak lesu dan kurang segar
A. Masalah gangguan pola tidur kelayan
belum teratasi
P. lanjutkan intervensi
Sleep enhancement

Motivasi

kelayan

mengeksplore

perasaan
Bicarakan mengenai pentingnya istirahat
Resiko cidera
berhubungan

Motivasi untuk istirahat siang

S.
kelayan mengatakan sudah lebih bisa

dengan

untuk berlatih berjalan

degeneratif fungsi

O.

mobilitas

Lantai dekat kamar mandi kering

Tidak ada banrang berbahaya di lantai
Penerangan cukup
Kelayan berjalan menggunakan walker
Aktifitas dibantu perawat dan petugas
A.
Masalah resiko cidera kelayan teratasi
P. lanjutkan intervensi
Environment management
Pantau keadaan umum kelayan
Evaluasi keadaan lingkungan dari hal
yang membahayakan kelayan