Formulir Pusat Pendaftaran OSK 2014

FORMULIR PUSAT PENDAFTARAN

( OSK CENTER 2014 )
(mohon ditulis dengan huruf cetak dan selengkap-lengkapnya dan dikirimkan kepada Panitia Pusat/Panitia Daerah
bersama dengan KETENTUAN UMUM OSK CENTER 2014, paling lambat tgl.30 September 2013 cap pos)

Nama Koordinator

MUHAMAD YUSUF

Nama Instansi

PRIMAGAMA PASURUAN
Jl. Dr. Wahidin Selatan 185-B

Alamat
Kab/Kota & Propinsi

Kota Pasuruan, Provinsi : Jawa Timur

Handphone

0856 390 5904

Telp. & Fax

0343-423470

E-mail

primagamapasuruan@yahoo.co.id

Rekening atas nama

Nama Bank dan
Cabang
Nomor Rekening

MUHAMAD YUSUF
BCA, Pasuruan
0890905633

Hormat Kami,

Mengetahui,

(Muhamad Yusuf)

(ditentukan oleh Panitia Pusat di Jakarta)

Koordinator Pusat Pendaftaran OSK 2014

Koordinator Panitia Daerah OSK 2014

Nama : Muhamad Yusuf

Nama : ................................................

Jabatan

: Manager Cabang Primagama Pasuruan

Jabatan

: ...............................................
Hari/Tgl.: .......................................... 2013

Hari/Tgl.: .................................... 2013

Saya yang bertanda-tangan, bersedia turut serta dalam Olimpiade Sains Kuark tingkat SD
tahun 2014, sebagai Pusat Pendaftaran Olimpiade Sains Kuark 2014 / OSK Center
2014, mengikuti semua peraturan yang berlaku, serta memberikan informasi dengan benar
dan lengkap.

Formulir Pusat Pendaftaran OSK 2014

Segera hubungi Panitia Pusat Penyelenggara OSK 2014 di Jakarta, untuk mendapatkan CD
Program Pendaftaran OSK 2014 dengan Penomoran yang berlaku hanya untuk tahun
ini, dan jangan menggunakan penomoran tahun lalu.