4

PRACTICA MEDICAL
CERCETARE TIINIFIC

Implicarea factorilor de risc cardiovascular n

apariia complicaiilor hipertensiunii arteriale
Involvement of cardiovascular risk factors in occurrence of hypertension
complications

Asist. Univ. Dr. GABRIEL CRISTIAN BEJAN, Prof. Dr. DUMITRU MATEI, Asist. Univ. Dr. ADELA IANCU
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Meniune: Aceast lucrare este efectuat n cadrul Programului Operaional Sectorial pentru Dezvoltarea
Resurselor Umane (POSDRU) 2007-2013, finanat din Fondul Social European i Guvernul Romniei prin contractul nr.
POSDRU/107/1.5/82839.
Acknowledgement: This paper is supported by the Sectoral Opera onal Programme Human Resources
Development (SOP HRD) 2007-2013, financed from the European Social Fund and by the Romanian Government
under the contract number POSDRU/107/1.5/S/82839

REZUMAT
n Romania prevalena factorilor de risc cardiovascular este crescut, ara noastr fiind inclus n rndul rilor
europene cu risc cardiovascular crescut.
n perioada 2011-2012 am realizat un studiu retrospectiv n care am comparat prevalena factorilor de risc
cardiovasculari pe dou loturi de pacieni care prezentau hipertensiune arterial, unul constituit din pacieni cu
boal cardiovascular constituit, numit caz, i alt lot numit martor, n care pacienii nu prezentau boal
cardiovascular. n studiu au participat 119 pacieni hipertensivi din mediul urban Bucureti, arondai unui cabinet
de medicin de familie, de ambele sexe, cu vrsta ntre 44 i 92 de ani. Fiecare pacient a fost investigat din punct de
vedere al prezenei factorior de risc cardiovascular pe baza unui chestionar n care au fost trecute informaiile obinute.
Datele utilizate n studiu au fost obinute att din investigarea fielor de observaie ale pacienilor inclui n studiu,
ct i din chestionarele realizate n urma discuiei cu fiecare pacient n parte. Factorii de risc cardiovascular urmrii
n studiu au fost cei referitori la stilul de via, precum fumatul, consumul de sare, de alcool, de grsimi saturate,
cafea, sedentarismul, precum i cei care pot fi modificai prin intervenia medicului de familie, precum nivelul
glicemiei, profilul lipidic, obezitatea, tensiunea arterial.
Prevalena factorilor de risc cardiovascular a fost crescut n rndul pacienilor cu boal cardiovascular constituit,
ceea ce dovedete implicarea acestora n producerea bolii cardiovaculare sau cerebrovasculare, iar asocierea acestor
factori de risc crete incidena complicaiilor cardiovasculare.
n Romania, din cauza stilului de via necorespunzator i pe fondul mbtrnirii populaiei, ponderea factorilor
de risc cardiovascular a crescut, ceea ce se reflect n creterea complicaiilor cardiovasculare.
Cuvinte cheie: factori de risc cardiovascular, boal cardiovascular

ABSTRACT
The prevalence of cardiovascular risk factors is high n Romania, our country being included among the
European countries with high cardiovascular risk.
In the period between 2011-2012 we conducted a retrospective study n which we compared the prevalence
of cardiovascular risk factors n two groups of patients who had hypertension, one consisting of patients
with established cardiovascular disease called event, and another group called witness with the patients had
not cardiovascular disease. The study involved 119 patients with hypertension n urban Bucharest ascribed
a family medicine cabinet, of both sexes and aged between 44 and 92 years old. Each patient was investigated
n terms of this cardiovascular risk factors using a questionnaire that were wri en obtained information.
Prevalence of cardiovascular risk factors was high among patients with established cardiovascular disease
which proves their involvement n production of cerebrovascular or cardiovaculare disease and the association
of these risk factors increase the incidence of cardiovascular complications.
In Romania due to improper lifestyle and aging population, the share of cardiovascular risk factors was
increased as reflected n increased cardiovascular complications.
Key words: cardiovascular risk factors, cardiovascular disease
Adres de coresponden:
Asist. Univ. Adela Iancu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Sector 5, Bucureti, Cod 050474
e-mail: adelaiancu@yahoo.com

24

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

INTRODUCERE
Bolile cardiovasculare reprezint principala
cauz de morbiditate i mortalitate cardiovascular n Europa i la nivel mondial, cu o rat a
mortalitii de 32% la femei i 27% la brbai n
anul 2004, conform datelor furnizate de OMS. (1)
Principala cauz a bolilor cardiovasculare o
reprezint ateroscleroza. Ateroscleroza este un
proces care se desfoar asimptomatic de-a
lungul mai multor ani i care n momentul apariiei simptomelor presupune existena bolii cardiovasculare cu un risc de mortalitate ridicat.
n cele mai multe cazuri, complicaiile hipertensiunii arteriale pe fondul aterosclerozei, cum
ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral sau moartea subit cardiac, se produc
brusc n plin stare de sntate n mai mult de
60% din cazuri ca prim manifestare a bolii cardiovasculare nainte de aplicarea unor msuri profilactice, ceea ce produce invaliditatea persoanei
i posibilitatea aplicrii doar a unui tratament
tardiv cu rol paliativ sau de profilaxie secundar.
(2)
Medicul de familie, prin activitatea de prevenie primar a bolii cardiovasculare, lund n
considerare toi factorii de risc, adic riscul cardiovascular global al pacientului, poate reduce
cu 75-80% apariia evenimentelor cardiovasculare. (3,4,5)
n unele cazuri medicii se focuseaz doar pe
tratarea pacienilor care au un singur factor de
risc cardiovascular mult modificat i pot scpa
din vedere pe acei pacieni care au mai muli
factori de risc cardiovasculari moderat modificai, dar care, per ansamblu, au un risc cardiovascular global mai mare dect cei din prima categorie.
Din acest motiv, pentru a evita subestimarea
riscului cardiovascular, au fost create diagramealgoritm care evalueaz riscul global al pacientului i ajut medicul n stabilirea conduitei terapeutice.
Cele mai utilizate la nivel mondial sunt scorul
de risc Framingham, care evalueaz riscul de
boal cardiovascular la 10 ani, diagrama SCORE,
utilizat mai ales la populaia european i care
cuantific riscul de deces prin boal cardiovascular la 10 ani i scorul UKPDS utilizat n special
la diabetici.
Abordarea profilactic a factorilor de risc cardiovasculari la pacienii hipertensivi are rolul de
a reduce riscul cardiovascular global la un nivel
acceptabil, chiar dac nu sunt atinse valorile recomandate de ghiduri ca urmare a efectelor adverse sau rezistenei la tratament.

Bolile cardiovasculare cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, boala arterial periferic, reprezint un handicap major
pentru pacient, din cauza scderii calitii vieii
i a deteriorrii strii sale de sntate, iar pentru
societate reprezint o cretere a cheltuielilor n
sntate i un grad crescut de ocupare a personalului medical.
Scopul acestui studiu este de a dovedi implicarea factorilor de risc cardiovascular ce in de
stilul de via al pacientului (consum de sare,
alcool, cafea, grsimi saturate, sedentarism) sau
de ali factori de risc modificabili (colesterol total, trigliceride, glicemie, obezitate, hipertensiune arterial), n apariia bolii cardiovasculare
sau cerebrovasculare cu potenial letal sau de
scdere a calitii vieii, precum i impactul asocierii acestor factori de risc n potenarea riscului
de apariie al complicaiilor cardiovasculare.

MATERIAL I METOD
Am efectuat un studiu retrospectiv tip cazmartor cu privire la factorii de risc cardiovascular
la un numr de 119 pacieni hipertensivi de ambele sexe, din mediul urban, respectiv municipiul
Bucureti, cu vrsta cuprins ntre 44 i 92 de
ani.
Pacieni au fost mprii n dou loturi, lotul
CAZ, care a inclus un numr de 59 de pacieni,
dintre care 50,84% brbai i 49,16% femei, fiind
reprezentat de pacieni care prezentau una sau
mai multe boli cardiovasculare cu vrsta cuprins
ntre 50 i 92 de ani, i lotul MARTOR, care a
inclus un numr de 60 de pacieni, dintre care
38,33% brbai i 61,66% femei, ce nu prezentau
boli cardiovasculare constituite i aveau vrsta
cuprins ntre 44 i 87 de ani.
Criteriile de includere n studiu au fost vrsta
peste 40 de ani, diagnosticul de hipertensiune
arterial i prezena bolii cardiovasculare sub
diferitele ei forme, infarct miocardic sechelar,
proceduri de revascularizaie coronarian (PTCA
sau by-pass aorto-coronarian), arteriopatie obliterant a membrelor inferioare sau accident
vascular cerebral n cazul lotului caz i absena
bolii cardiovasculare n cazul lotului martor.
n cadrul vizitei la medicul de familie, pentru
fiecare pacient nscris n studiu a fost ntocmit
un formular care conine date despre iniialele
numelui, CNP, sex, vrst, stare social, gradul
de colarizare, fumat, consumul de alcool, consumul de sare, consumul de grsimi saturate,
greutatea corporal, nlime, gradul de efort
fizic zilnic, valoarea tensiunii arteriale, glicemia
jeun, profilul lipidic, adic colesterolul total,
25

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

trigliceridele, iar n cazul lotului caz i diagnosticul bolii cardiovasculare.
Pentru pacienii nscrii n lotul caz, datele
luate n consideraie au fost cele de dinaintea
apariiei bolii cardiovasculare, pe cnd datele n
cazul pacienilor din lotul martor au fost cele
recente.
Toi subiecii nscrii n studiu au fost hipertensivi n trecut, cu valori ale tensiunii arteriale
sistolice peste 140 mmHg i diastolice peste 90
mmHg, conform criteriilor ESH/ESC, actualmente
sub tratament antihipertensiv.
Statutul de fumtor a fost acordat pacienilor
care fumau cel puin 5 igri pe zi, cu 3 luni
naintea vizitei sau de apariia bolii cardiovasculare sau cerebrovasculare. (6,7,8)
Efortul fizic a fost considerat pozitiv la persoanele care mergeau zilnic pe jos 3 km sau desfurau activitate fizic n gospodrie sau alte
activiti ce presupuneau consum energetic. (9)
Consumul de alcool a fost considerat factor
de risc pentru boala cardiovascular la o valoare
de peste 40 ml/zi. (10,11)
Consumul de sare a fost considerat pozitiv ca
i factor de risc la o valoare de peste 6 grame
zilnic.
Nivelul crescut al colesterolului a fost considerat la valori mai mari de 190 mg/dl, iar n
cazul trigliceridelor la valori peste 150 mg/dl,
avnd n vedere c pacienii inclui n studiu
erau hipertensivi i prezentau i ali factori de
risc cardiovasculari.
Glicemia jeun a fost considerat crescut
peste 110 mg/dl corespunznd toleranei alterate la glucoz i peste 126 mg/dl diabetului zaharat.
Obezitatea a fost considerat la pacienii al
cror indice de mas corporal a depit 30 kg/
m2.
Consumul de grsimi saturate n exces a fost
considerat la un nivel mai mare de 30% din
aportul caloric total sau peste o treime din aportul total de grsimi, precum i la un aport de
colesterol de peste 300 mg pe zi. (12)
n cazul pacienilor inclui n lotul caz, datele
privitoare la factorii de risc au fost cele de dinaintea producerii bolii cardiovasculare, cnd
pacienii nu contientizau suficient impactul
factorilor de risc cardiovascular asupra strii de
sntate i urmau mai mult sau mai puin un
tratament al acestora, pe cnd n cazul lotului
martor datele obinute au fost cele recente,
pacienii aflndu-se sub tratament al factorilor
de risc cardiovascular i monitorizare permanent.
26

Pacienii inclui n studiu au fost informai

asupra participrii n vederea monitorizrii factorilor de risc cardiovascular, n conformitate cu
declaraia de la Helsinki privitoare la respectarea
normelor etice i a fost obinut acordul scris n
acest sens.
Pentru analiza statistic a datelor a fost creat o baz de date n Microso Excel, care va fi
interpretat utiliznd programul statistic Statistical Package For Social Science.

REZULTATE
Loturile CAZ i MARTOR i distribuia factorilor de risc (Vezi Tabelele 1, 2, 3 i Fig. 1) au fost
urmtoarele:
Din numrul total de pacieni, de 119, n lotul
caz au fost inclui 59 de pacieni, adic 49,58% cu
vrsta cuprins ntre 50 i 92 de ani, iar n lotul
martor 60 de pacieni, adic 50,42%, cu vrsta
cuprins ntre 44 i 87 de ani, ceea ce arat similitudinea celor dou loturi de pacieni ca numr,
vrst i distribuie pe sexe, important pentru interpretarea corect a datelor privitoare la factorii
de risc cardiovasculari. (Tabelul 1 i Fig. 1)
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de fumtori mai mare n cazul lotului
caz, de 44,06%, fa de procentul fumtorilor
din lotul martor 13,33% i un ODDS RATIO de
5,12 ceea ce reprezint o probabilitate cu
412% mai mare de a fi fumator n rndul celor
cu boal cardiovascular fa de cei care nu
prezint boal cardiovascular (Vezi Fig. 3).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane care consum sare n
exces mai mare n cazul lotului caz de 79,66%
fa de procentul consumatorilor de sare din
lotul martor 53,33% , i un ODDS RATIO de
3,42, ceea ce reprezint o probabilitate cu 242%
mai mare de a consuma sare n exces n rndul
celor cu boal cardiovascular constituit fa
de cei fr boal cardiovascular (Vezi Fig. 4).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane care consum alcool n
exces mai mare n cazul lotului caz 25,42%
fa de procentul consumatorilor de alcool din
lotul martor 15% , i un ODDS RATIO de 1,93,
ceea ce reprezint o probabilitate cu 93% mai
mare de a consuma alcool n exces n rndul
celor cu boal cardiovascular constituit fa
de cei fr boal cardiovascular (Vezi Fig. 5).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane sedentare mai mare n
cazul lotului caz 40,67% fa de procentul
persoanelor sedentare din lotul martor 23,33%
, i un ODDS RATIO de 2,25, ceea ce reprezint

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

Tabelul 1
Numr
Vrst
59 pacieni
(49,58%)
50-92 ani

CAZ

MARTOR

60 pacieni
(50,42%)
44-87 ani

Sex M

Sex F

Fumat

30
(50.84%)

29
(49,16%)

26
(44,06%)

23
(38.33%)

37
(61,66%)

8
(13,33%)

Consum de Consum de
sare
alcool
47
15
(79,66%)
(25,42%)
32
(53,33%)

9
(15%)

Nivel
instruire
21
(35,59%)
11
(18,33%)

Tabelul 2

CAZ
MARTOR

Consum
cafea
48
(81,35%)
44
(73,33%)

Consum grsimi
saturate
43
(72,88%)
14
(23,33%)

Sedentarism Obezitate
24
(40,67%)
14
(23,33%)

Hiperpondere

22
(37,28%)
22
(36,66%)

18
(30,5%)
25
(41,66%)
Tabelul 3

Hipercolesterolemie Hipertrigliceridemie Diabet

46
36
18
(77,96%)
(61,01%)
(30,5%)
MARTOR
41
21
5
(68,33%)
(35%)
(8,33%)

CAZ

120

Glicemie alterat
11
(18,64%)
11
(18,33%)

HTA
46
(77,96%)
23
(38,33%)

PACIENTI TOTAL STUDIU

PACIENTI

80

NUMAR

100

40

119

PACIENTI LOTUL CAZ

60
59

60

PACIENTI LOTUL MARTOR

20
0
LOTURI PACIENTI

PROCENTUL FUMATORILOR

FIGURA 1. Distribuia pacienilor pe loturi

PROCENTUL FUMATORILOR IN
LOTUL CAZ

45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%

PROCENTUL FUMATORILOR IN
LOTUL MARTOR

44.06%
13.33%

5.00%
0.00%
LOT CAZ LOT MARTOR

FIGURA 2. Fumatul factor de risc cardiovascular

27

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

PROCENTUL CONSUMATORILOR DE
SARE IN EXCES IN LOTUL CAZ

80.00%
70.00%
60.00%
PROCENTUL 50.00%
PERSOANELOR 40.00%
CONSUMA SARE30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

79.66%

PROCENTUL CONSUMATORILOR DE
SARE IN EXCES IN LOTUL MARTOR
53.33%

LOTUL CAZ LOTUL MARTOR

FIGURA 3. Consumul de sare factor de risc cardiovascular

PROCENTUL CONSUMATORILOR
DE ALCOOL IN LOTUL CAZ

30.00%
25.00%
20.00%
PROCENTUL
PERSOANELOR CE 15.00%
CONSUMA ALCOOL 10.00%
5.00%

PROCENTUL CONSUMATORILOR
DE ALCOOL IN LOTUL MARTOR

25.42%

15%

0.00%
LOT CAZ LOT MARTOR

FIGURA 4. Consumul de alcool factor de risc cardiovascular

PROCENTUL
PACIENTILOR
SEDENTARI

45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

PROCENTUL PERSOANELOR
SEDENTARE IN LOTUL CAZ

PROCENTUL PERSOANELOR
SEDENTARE IN LOTUL MARTOR

40.67%

23.33%

LOT CAZ LOT MARTOR

FIGURA 5. Sedentarismul factor de risc cardiovascular

o probabilitate cu 125% mai mare de a fi sedentar

n rndul celor cu boal cardiovascular constituit fa de cei fr boal cardiovascular (Vezi
Fig. 6).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane cu nivel de instruire
sczut mai mare n cazul lotului caz 35,59%
fa de procentul persoanelor cu nivel de
instruire sczut din lotul martor 18,33% i un
ODDS RATIO de 2,46, ceea ce reprezint o probabilitate cu 146% mai mare de a avea un nivel
sczut de instruire rndul celor cu boal cardiovascular constituit fa de cei fr boal
cardiovascular (Vezi Fig. 7).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane care consum cafea mai
28

mare n cazul lotului caz, de 81,35%, fa de

18,33%, n lotul martor i un ODDS RATIO de
1,58, ceea ce reprezint o probabilitate cu 58%
mai mare de a consuma cafea n rndul celor cu
boal cardiovascular constituit fa de cei fr
boal cardiovascular (Vezi Fig. 8).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane care consum grsimi
saturate n exces mai mare n cazul lotului caz,
de 72,88% fa de 23,33% n lotul martor i un
ODDS RATIO 8,83, ceea ce reprezint o probabilitate cu 783% mai mare de a consuma
grsimi saturate n rndul celor cu boal cardiovascular constituit fa de cei fr boal
cardiovascular (Vezi Fig. 9).

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

40.00%
35.00%

LOT CAZ

30.00%
PROCENTUL
PACIENTILOR CU
NIVEL SCAZUT DE
INSTRUIRE

25.00%

LOT MARTOR

20.00%
15.00%

35.59%

10.00%

18.33%

5.00%
0.00%
LOT CAZ LOT MARTOR

FIGURA 6. Nivelul de instruire sczut factor de risc cardiovascular

LOT CAZ
85.00%
80.00%
PROCENTUL
PACIENTILOR CARE 75.00%
CONSUMA CAFEA
70.00%

LOT MARTOR
81.35%

73.33%

65.00%
LOT CAZ LOT MARTOR

FIGURA 7. Consumul de cafea factor de risc cardiovascular

LOT CAZ

80.00%
60.00%
PROCENTUL
PACIENTILOR CARE
40.00%
CONSUMA GRASIMI
SATURATE
20.00%

LOT MARTOR
72.88%
23.33%

0.00%
LOT CAZ

LOT MARTOR

FIGURA 8. Consumul de grsimi saturate n exces factor de risc cardiovascular

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
PROCENTUL
PACIENTILOR 40.00%
HIPERTENSIVI 30.00%

LOT CAZ
LOT MARTOR

77.96%

20.00%

38.33%

10.00%
0.00%
LOT CAZ

LOT MARTOR

FIGURA 9. Hipertensiunea arterial factor de risc cardiovascular

29

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

PROCENTUL PACIENTILOR
CU HIPERCOLESTEROLEMIE

n cadrul loturilor de pacieni, am constatat

un procent de persoane hipertensive mai mare
n cazul lotului caz, de 77,96%, fa de 38,33% n
lotul martor i un ODDS RATIO 5,69, ceea ce
reprezint o probabilitate cu 469% mai mare de
a avea hipertensiune arterial n rndul celor cu
boal cardiovascular constituit fa de cei fr
boal cardiovascular (Vezi Fig. 10).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane hipertensive mai mare
n cazul lotului caz, de 77,96%, fa de 68,33% n
lotul martor i un ODDS RATIO 1,63, ceea ce
reprezint o probabilitate cu 63% mai mare de a
prezenta hipercolesterolemie n rndul celor cu
boal cardiovascular constituit fa de cei fr
boal cardiovascular (Vezi Fig. 11).
n cadrul loturilor de pacieni, am constatat
un procent de persoane cu hipertrigliceridemie
mai mare n cazul lotului caz, de 61,01%, fa de
35% n lotul martor i un ODDS RATIO 2,9, ceea
ce reprezint o probabilitate cu 190% mai mare
de a avea hipertrigliceridemie n rndul celor cu
boal cardiovascular constituit fa de cei fr
boal cardiovascular (Vezi Fig. 12).

n cadrul loturilor de pacieni, am constatat

un procent de persoane cu diabet zaharat mai
mare n cazul lotului caz, de 30,50%, fa de
8,33% n lotul martor i un ODDS RATIO 4,83,
ceea ce reprezint o probabilitate cu 383% mai
mare de a avea diabet n rndul celor cu boal
cardiovascular constituit fa de cei fr boal
cardiovascular (Vezi Fig. 13).
n cadrul loturilor de pacieni am constatat un
procent de persoane obeze mai mare n cazul
lotului caz, de 37,28% fa de 36,66% n lotul
martor i un ODDS RATIO 1,02, ceea ce reprezint
o probabilitate cu 2% mai mare de a prezenta
obezitate n rndul celor cu boal cardiovascular
constituit fa de cei fr boal cardiovascular.
Exist posibilitatea ca pacienii din lotul caz
s nu fi rspuns cu exactitate la ntrebarea privind greutatea corporal dinaintea producerii
bolii cardiovasculare, deoarece se tie c obezitatea i n special cea abdominal se asociaz cu creterea rezistenei la insulin, ateroscleroz sau creterea tensiunii arteriale, ceea
ce are drept rezultat creterea riscului cardiovascular.

10.00%

78.00%
76.00%
74.00%

LOT CAZ

72.00%

77.96%

LOT MARTOR

70.00%
68.00%

68.33%

66.00%
64.00%
62.00%
LOT CAZ

LOT MARTOR

FIGURA 10. Hipercolesterolemia factor de risc cardiovascular

LOT CAZ

70.00%
60.00%
PROCENTUL
PACIENTILOR CU
HIPERTRIGLICERIDEMIE

50.00%

LOT MARTOR

40.00%
30.00%
20.00%

61.01%

10.00%
0.00%
LOT CAZ LOT MARTOR

FIGURA 11. Hipertrigliceridemia factor de risc cardiovascular

30

35%

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

35.00%
30.00%
25.00%
PROCENTUL
PACIENTILOR CU
DIABET ZAHARAT

LOT CAZ

20.00%
15.00%

LOT MARTOR

30.50%

10.00%

8.33%

5.00%
0.00%
LOT CAZ

LOT MARTOR

FIGURA 12. Diabetul zaharat factor de risc cardiovascular

37.30%
37.20%
37.10%
37.00%
PROCENTUL 36.90%
PERSOANELOR 36.80%
36.70%
OBEZE
36.60%
36.50%
36.40%
36.30%

PROCENTUL PERSOANELOR
OBEZE IN LOTUL CAZ
PROCENTUL PERSOANELOR
OBEZE IN LOTUL MARTOR
37.28%

LOT CAZ

36.66%

LOT MARTOR

FIGURA 13. Obezitatea factor de risc cardiovascular

Un alt aspect urmrit n studiu a fost asocierea

factorilor de risc cardiovascular n cadrul loturilor
de pacieni i impactul acestei asocieri asupra
apariiei bolii cardiovasculare sau cerebrovasculare.
n cadrul lotului caz, cu pacieni care prezint
o afeciune cardiovascular constituit, se observ c majoritatea pacienilor 54 asociaz

ntre 4 i 9 factori de risc cardiovascular cu un

maximum de 20 de pacieni cu 7 factori de risc
(Fig. 14) i o medie de 6,76 factori de risc per
pacient, pe cnd n cadrul pacienilor din lotul
martor fr boal cardiovascular constituit,
se observ c majoritatea pacienilor asociaz
ntre 1 i 8 factori de risc cardiovasculari, cu un
maxim de 12 pacieni cu 2 factori de risc

20

PACIENTI LOTUL CAZ

0 FR

20

18

1 FR

16

2 FR

14

3 FR
4 FR

12

5 FR

10

4
2
0

6 FR

10

7 FR
8 FR

9 FR
10 FR

4
2

11 FR
12 FR

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

FIGURA 14. Asocierea factorilor de risc cardiovascular n lotul CAZ

31

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

PACIENTI LOTUL MARTOR

12

0A

12

1A

10

2A

3A

10

4A

5A

6A

8A
9A

2
0

7A

5
2

10A

11A
12A

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

FIGURA 15. Asocierea factorilor de risc cardiovascular n lotul MARTOR

cardiovascular (Fig. 15) i o medie de 4,2 factori

de risc per pacient, deci un risc cardiovascular
global mai sczut.
Putem spune c n cazul pacienilor din lotul
caz se constat o agregare mai puternic a factorilor de risc cardiovascular fa de pacienii
din lotul martor.

DISCUII
Studiul efectuat arat rolul factorilor de risc
cardiovasculari n apariia bolii cardiovasculare
i cerebrovasculare, precum i impactul pe care
l are asocierea factorilor de risc cardiovascular
n producerea bolilor cardiovasculare ntr-o
populaie din mediul urban, mai exact municipiul
Bucureti.
Incidena bolii cardiovasculare n populaie
este dependent de stilul de via i de factorii
de risc cardiovasculari modificabili, acetia fiind
responsabili de aproximativ 50% din mortalitatea
prematur de natur cardiovascular i de 40%
din cheltuielile aprute ca urmare a bolilor cardiovasculare. Combaterea factorilor de risc cardiovasculari poate conduce la o cretere a speranei de via cu cel puin 9 ani. (13)
Factorii de risc cardiovasculari sunt responsabili
de apariia bolii cardiovasculare n mare msur,
ntre 83% i 89% n cazul bolii cardiace ischemice i
ntre 70% i 76% pentru accidentele vasculare
cerebrale, fapt dovedit i n studiul nostru att prin
prevalena factorilor de risc n lotul caz fa de lotul
martor, ct i prin calcularea odds ratio pentru
fiecare factor de risc n parte. (14)
i n studiul nostru pacienii diagnosticai cu
boal cardiovascular au prezentat o densitate a
factorilor de risc cardiovascular de 6,76 per pacient mai mare dect n cazul pacienilor fr
32

boal cardiovascular, de numai 4,2 per pacient.

n Romnia s-au desfurat dou studii
ample, CARDIOZONE i SEPHAR, care au demonstrat prevalena crescut a hipertensiunii
arteriale, precum i a celorlali factori de risc
cardiovascular, ara noastr fiind considerat cu
risc crescut cardiovascular la nivel european.
Studiul SEPHAR care s-a desfurat n Romnia n anul 2005 pe o populaie cu vrsta
cuprins ntre 18 i 80 de ani a artat c doar
14% dintre cei monitorizai nu prezentau factori
de risc cardiovasculari, iar prevalena HTA a fost
de 40,1%, comparabil cu populaia european.
Combaterea factorilor de risc cardiovasculari
modificabili a avut drept rezultat scderea mortalitii i morbiditii prin bolile cardiovasculare.
Studiul SEPHAR a artat n 2005 ca 4 din 10
aduli prezentau hipertensiune arterial i mai
mult de 50% dintre ei nu se cunoteau hipertensivi. Un procent important dintre pacienii
hipertensivi nou descoperii n 2005 au fost
tineri sub 40 de ani. Studiul SEPHAR a artat c
doar un procent de 39% dintre persoanele
hipertensive contientizau riscul HTA i se tratau
i doar un procent mic de 7,8% erau bine controlate cu valori ale tensiunii arteriale sub
140/90 mmHg.
Acest control sczut al pacienilor hipertensivi
n Romnia reflect concepia c normalizarea
tensiunii arteriale sub tratament corespunde
vindecrii, ceea ce este greit, deoarece hipertensiunea arterial odat constituit este o
boal cronic ce necesit tratament permanent.
n ceea ce privete ponderea celorlali factori
de risc cardiovasculari, studiul SEPHAR a artat

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

un procent de 37% de persoane obeze n lotul
de studiu, cu o preponderen feminin, 5%
persoane cu diabet zaharat, 13% cu toleran
alterat la glucoz, 46% persoane cu dislipidemie, 29% fumtori i 14% foti fumtori, ponderea acestor factori fiind mai mare n zonele cu
nivel socio-economic sczut.
n studiul SEPHAR pentru persoanele monitorizate, a rezultat un risc mediu de deces n
urmtorii 10 ani prin boal cardiovascular estimat dup diagrama SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation) de 3,5 (5,4 la brbai i 1,7 la
femei), Romnia fiind printre rile cu risc crescut de boal cardiovascular din Europa. (15)
Un alt studiu, CARDIOZONE, efectuat n perioada 21 aprilie 20 iunie 2006 pe un lot de
3.000 de pacieni, a artat c extrapolnd datele
la nivelul Romniei, 40% din populaia adult i
peste 50% dintre vrstnici sufer de boli ca
hipertensiune arterial, diabet zaharat sau
prezint drept factori de risc dislipidemia i c
fr intervenia preventiv a medicului aceste
persoane vor suferi de afeciuni cardiovasculare
precoce sau chiar moarte subit.
Ca efect al celor de mai sus, doi din trei
romni au drept cauz de deces bolile cardiovasculare, spre deosebire de rile dezvoltate
ale Europei de Vest, unde proporia mortalitii
prin boli cardiovasculare este de 1 la 3, ceea ce
este explicabil prin activitatea de prevenie a
acestor factori de risc i prin contientizarea
gravitii riscului de a nu se trata, teme care n
aceste ri au fost aduse n atenia opiniei
publice de zeci de ani. (16,17)
Nivelul de instruire sczut reprezint, de
asemenea, un factor de risc cardiovascular att
prin scderea complianei la tratament, ct i
prin nivelul sczut de contientizare al factorilor
de risc cardiovascular, fapt dovedit de nivelul de
instruire sczut al pacienilor cu boal cardiovascular constituit din studiul nostru.
Tensiunea arterial crescut reprezint un
important factor de risc cardiovascular.
i n studiul nostru hipertensiunea arterial a
reprezentat un important factor de risc cardiovascular, procentul hipertensivilor din lotul
pacienilor cu boal cardiovascular constituit
fiind mai mare comparativ cu lotul pacienilor
fr boal cardiovascular.
Prevalena HTA la nivel mondial este n
cretere ca urmare a apariiei de noi mijloace de
tratament i datorit creterii speranei de via
a bolnavilor cu afeciuni cardiovasculare, care
este apreciat la aproximativ 30%. (18,19)
Se estimeaz c n anul 2050 un procent de
20% din populaia planetei va depi 65 de ani.

Se apreciaz c, la nivel mondial, prevalena hipertensiunii depete un miliard de persoane,

iar decesele cauzate de hipertensiune au fost de
aproximativ 7,1 milioane pe an n 2002. (15)
Controlul inadecvat al tensiunii arteriale sistolice la valori de peste 115 mmHg, conform
OMS, reprezint cauza principal pentru 62%
din cazurile de boal cerebrovascular i 49%
din cele de boal cardiac ischemic, fiind totodat factorul de risc major pentru mortalitate
la nivel mondial. (20)
Valoarea crescut a tensiunii arteriale reprezint un important factor de risc cardiovascular,
n special al tensiunii arteriale sistolice, astfel
nct orice cretere peste valoarea prag de
115/75 mmHg de 20/10 mmHg dubleaz riscul
de boal cardiovascular. (21)
Diabetul zaharat reprezint un factor de risc
cardiovascular important, care crete considerabil
riscul cardiovascular global la pacientul hipertensiv, din cauza influenei independente a acestei
boli la nivelul organelor int: cord, rinichi, artere,
ochi. Asocierea diabetului zaharat la bolnavul hipertensiv crete riscul accidentului vascular cerebral i al insuficienei renale de 4-5 ori.
i n studiul nostru diabetul zaharat a reprezentat un important factor de risc cardiovascular,
procentul pacienilor cu glicemia crescut din
lotul subiecilor cu boal cardiovascular constituit fiind mai mare comparativ cu lotul pacienilor fr boal cardiovascular. Diabetul
zaharat este o afeciune care apare cu o frecven crescut n cazul persoanelor obeze, cu un
IMC crescut peste 30, astfel nct aceast asociere a condus la utilizarea termenului de diabezitare.
Un studiu efectuat pe asistentele medicale
din Statele Unite a demonstrat relaia dintre
greutatea corporal i incidena cazurilor de
diabet, riscul relativ de diabet fiind de 93,2% la
un IMC mai mare sau egal cu 35, iar o scdere a
greutii corporale de cel puin 5 kg reduce
riscul de diabet cu cel puin 50%. (22)
n ultima vreme s-a observat o cretere a
incidenei diabetului zaharat tip 2 i a obezitii,
ceea ce reprezint o provocare pentru toate
rile, spre deosebire de ali factori de risc cardiovasculari, cum ar fi fumatul, profilul lipidic,
hipertensiunea arterial, la care ponderea lor n
riscul cardiovascular global a nceput s scad
ca urmare a msurilor igieno-dietetice i de tratament instituite.
Sedentarismul predispune la apariia bolilor
cardiovasculare prin creterea incidenei obezitii, scderea sensibilitii la insulin i creterea tensiunii arteriale. (23)
33

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

i n studiul nostru sedentarismul a reprezentat un important factor de risc cardiovascular,
procentul pacienilor sedentari din lotul subiecilor cu boal cardiovascular constituit
fiind mai mare comparativ cu cei fr boal
cardiovascular.
Sedentarismul amplific riscul de deces prin
boli cardiovasculare la brbat cu 52%, iar la
femei cu 28%. Fa de media european de 27%,
doar 19% dintre romni efectueaz efort fizic n
mod constant.
Sedentarismul se cuantific n funcie de
energia utilizat zilnic n cursul activitii profesionale, extraprofesional, cum ar fi pe timpul
transportului la serviciu i n timpul liber n cazul
activitilor sportive. Consumul energetic se msoar n MET, ce reprezint rata metabolic de
repaus a organismului, adic 3,5 ml de O2/kg/
min, echivalent a 1,2 kcal/minut.
Activitatea profesionala presupune un consum variabil de energie. Anumite profesii cum
ar fi doctorii, profesorii sau functionarii presupun
un consum energetic redus de aproximativ
2.300-2.700 kcal/zi i predispun la sedentarism,
iar altele cum ar fi cazul muncitorilor n domeniul
construciilor sau industriei grele, presupun un
consum energetic ridicat, de 3.000-4.000 kcal/
zi.
Consumul energetic n cazul activitilor casnice obinuite este de 3-5 MET (240-360 kcal/
or), grdinritului sau spatul este de 5-7 MET
(360-500 kcal/or), privitul la televizor sau statul
n fotoliu consum 2 MET (125 kcal/or), condusul auto 2 MET (150 kcal/or), mersul pe jos 4
MET (300 kcal/or), alergarea uoar 8 MET (600
kcal/or), notul 5-11 MET (360-840 kcal/or).
Pentru combaterea sedentarismului o persoan
ar trebui s efectueze un efort fizic moderat din
2 n 2 zile, constnd n plimbri n aer liber ntrun ritm mai alert, cte 2-3 km, timp de 30-40 de
minute.
Alimentaia necorespunztoare bazat pe
alimente cu un coninut crescut de grsimi saturate predispune la obezitate.
i n studiul nostru consumul n exces al
grsimilor saturate de origine animal a reprezentat un important factor de risc cardiovascular,
procentul pacienilor care consumau grsimi
saturate n exces din lotul subiecilor cu boal
cardiovascular constituit fiind mai mare
comparativ cu lotul pacienilor fr boal cardiovascular.
Dieta de tip mediteranean, n care predomin legumele, fructele, cerealele integrale
cu un aport crescut de fibre, vitamine, minerale
i grsimi nesaturate din carnea de pete, vit
34

sau pasre, scade riscul obezitii i, implicit, al

afeciunilor cardiovasculare.
n ultimii ani a crescut foarte mult numrul
persoanelor hiperponderale sau obeze, astfel
nct, conform raportului OMS, n anul 2009
existau 300 de milioane de persoane obeze la
nivel mondial i 20-30% din populaia globului
prezenta elementele diagnostice ale sindromului
metabolic.
Obezitatea abdominal, adic un perimetru
abdominal mai mare de 102 cm la brbai i 88
cm la femei, se coreleaz cu dispunerea intraabdominal a esutului adipos n special la nivelul mezenterului.
n studiul nostru, obezitatea a predominat n
rndul pacienilor cu boal cardiovascular,
fiind un factor de risc cardiovascular important.
Acest esut adipos secret n circulaia
portal acizi grai liberi i adipocitokine cu rol
proinflamator sistemic, ceea ce produce disfuncie endotelial i favorizeaz procesul de
ateroscleroz prin formarea plcii de aterom.
Adiponectina este un hormon polipeptidic secretat de adipocite cu efect antiinflamator,
antiaterogenic i care crete sensibilitatea la insulin. Creterea adipozitii viscerale se asociaz cu un nivel sczut de adiponectin seric,
ceea ce se reflect prin creterea rezistenei la
insulin. Ca urmare a creterii rezistenei la
insulin, scade consumul glucozei la nivelul
muchilor striai, iar procesul de gluconeogenez
hepatic este amplificat, ceea ce conduce la
creterea glucozei serice. Celulele beta-pancreatice reacioneaz la hiperglicemie prin secreie suplimentar de insulin i astfel se instaleaz hiperinsulinemia de compensaie. n
timp celulele beta-pancreatice i diminueaz
secreia de insulin, pancreasul endocrin se
epuizeaz i astfel apare glicemia jeun modificat, tolerana alterat la glucoz i, n final,
diabetul zaharat tip 2.
Frecvent n cazul obezitii se asociaz i un
profil lipidic aterogen cu hipertrigliceridemie,
HDL colesterol sczut, microparticule dense de
LDL crescute i o stare de coagulabilitate crescut cu risc trombotic i de boal cardiovascular. Din cauza stilului de via modern i a
stresului cotidian, la multe persoane tinere se
regsesc caracteristicile descrise anterior, i
anume obezitate de tip abdominal, cu perimetrul
abdominal peste 80 cm la femei i peste 94 cm
la brbai, dislipidemie aterogen cu trigliceride
crescute i HDL colesterol sczut, HTA cu o
valoare a TA mai mare de 130/85 mmHg i o
toleran alterat la glucoz, ceea ce a fost denumit sindrom metabolic i predispune n timp

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

la un risc crescut cu 65-93% de apariie a bolilor
cardiovasculare (infarct miocardic, AVC, boal
arterial periferic etc.) i o cretere a mortalitii
totale cu 27-37%, conform unei metaanalize a
unor studii populaionale importante. (24)
Fumatul este un factor de risc important,
care crete incidena bolilor cardiovasculare de
4 ori i mortalitatea prin afeciuni cardiovasculare
de 2-3 ori fa de nefumtori.
i n studiul nostru fumatul a reprezentat un
important factor de risc cardiovascular, procentul
fumtorilor din lotul subiecilor cu boal cardiovascular constituit fiind mai mare comparativ
cu lotul pacienilor fr boal cardiovascular.
Renunarea la fumat scade riscul cardiovascular nc din prima zi, astfel nct la un an de la
ncetarea fumatului riscul de infarct miocardic
se reduce la jumtate, iar dup 15 ani ajunge la
nivelul unui nefumtor.
Alcoolul consumat n cantiti mari are drept
efect creterea tensiunii arteriale. i n studiul
nostru consumul de alcool n exces a reprezentat
un important factor de risc cardiovascular, procentul pacienilor care consumau alcool n exces
din lotul subiecilor cu boal cardiovascular
constituit fiind mai mare comparativ cu lotul
pacienilor fr boal cardiovascular. De asemenea, consumul de alcool n exces, n timp,
predispune la cardiomiopatie dilatativ i moarte subit.
Fiecare pahar de alcool aduce un aport de
70-100 de calorii, cu efect de cretere ponderal,
astfel nct consumul de alcool zilnic ar trebui
limitat la 30 ml.
Consumul moderat de vin rou zilnic, adic
un pahar n cazul femeilor i maximum dou
pahare n cazul brbailor, are un efect favorabil
asupra aparatului cardiovascular. Acest rol benefic se datoreaz prezenei n vinul rou a
resveratrolului, care are un puternic efect antioxidant, inhibnd peroxidarea lipidelor cu densitate joas (LDL), antiinflamator prin inhibarea
ciclooxigenazei i scderea sintezei de prostaglandine proinflamatorii, antiagregant plachetar
i de stimulare a produciei oxidului nitric i de
eliberare a acestuia la nivel endotelial.
Consumul de sare n exces are drept rezultat
att creterea volemiei, ct i stimularea baroreceptorilor celulari la aciunea substanelor vasopresoare. Acest efect de cretere a tensiunii

arteriale este observat doar la 20-40% dintre

bolnavii de hipertensiune arterial, la care exist
modificri genetice n transportul transmembranar de sodiu. (23)
i n studiul nostru consumul de sare n exces
a fost preponderent n lotul hipertensivilor cu
boal cardiovascular constituit.
Persoanele care au un profil lipidic modificat
n sensul unui LDL-colesterol crescut pot obine
o scdere cu 7% pn la 12% prin schimbarea
alimentaiei, consumnd mai multe legume,
fructe, cereale i carne slab, cum ar fi petele,
carnea de pasre sau vit. La pacienii motivai
care adopt o diet n special vegetarian, cu un
consum de grsimi sub 10 grame pe zi, se poate
ajunge chiar la o scdere a LDL-colesterolului de
pn la 30%. (25)
i n studiul nostru dislipidemia a reprezentat
un important factor de risc cardiovascular, procentul pacienilor cu dislipidemie din lotul subiecilor cu boal cardiovascular constituit
fiind mai mare comparativ cu lotul pacienilor
fr boal cardiovascular.
Deci este foarte important ca populaia s
contientizeze pericolul reprezentat de toi
aceti factori de risc n contextul procesului de
ateroscleroz, s adopte un stil de via sntos,
s efectueze regulat o evaluare a strii de sntate din punct de vedere al tensiunii arteriale,
controlului greutii corporale, investigaiilor
biochimice precum profil lipidic, glicemie, hemogram, acid uric, creatinin, sumar urin,
proteina C reactiv, i atunci cnd se impune
aplicarea unui tratament care s reduc la un
nivel ct mai mic toi aceti factori de risc.

CONCLUZII
n Romnia, din cauza mbtrnirii populaiei
i stilului de via neadecvat, ponderea factorilor
de risc cardiovasculari n populaia general a
crescut n ultima vreme, ceea ce conduce la o
inciden crescut a bolilor cardiovasculare.
Cumulul factorilor de risc cardiovasculari are
drept rezultat creterea riscului de apariie al
bolilor cardiovasculare.
Rolul medicului de familie, prin activitatea de
profilaxie a factorilor de risc cardiovasculari, este
foarte important n prevenirea apariiei bolilor
cardiovasculare n populaia general.

35

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

BIBLIOGRAFIE
1. World Health Organization. The Global Burden
of Disease: 2004 Update. Part 2, pg, 8
2. Murabito et al. Circulation 1993; 88:2548
3. Sarah L. Hardoon et al. Europaean Heart
Journal 2011; 2:10.1093/eurheart/ehr142
4. Curran P. Monique. Drugs 2010;70(2):
191-213
5. Zeliko Reiner et al. European Heart Journal
6. van den Berkmortel F.W.P.J., Wollersheim H.,
van Langan H., de Boo T., Thien T. Dynamic
vessel wall properties of large conduit arteries
inhabitual cigarette smokers. Eur J Intern Med
1999;10:159-166
7. Liang Y.L., Shiel L.M., Teede H. et al. Effects of
blood pressure, smoking and their interaction on
carotid artery structure and function.
Hypertension 2001; 37:6-11
8. Powell J.P. Vasculardamage from smoking:
disease mechanisms at the arterial wall. Vasc
Med 1998; 3:21-28
9. Yu S., Patterson C.C., and Yarnell J.W.G. Is
vigorous physical activity contraindicated n
subjects with coronary heart disease? Evidence
from the Caerphilly study. Eur Heart J 2008;
29(5):602-608
10. DAgostino R.B., Sr.,Vasan R.S., Pencina M.J.
et al. General cardiovascular risk profile for use
n primary care: the Framingham Heart Study.
Circulation 2008;117:743-753

11. Franklin S.S., Lopez V.A., Wong N.D. et al.

Single versus combined blood pressure
components and risk for cardiovascular disease:
Framingham Heart Study. Circulation 2009;
119:243-250
12. Ghidul european de prevenie a bolilor
cardiovasculare n practica clinic. Executive
summary: European Heart Journal, 2003;
24(17): 1601-1610
13. Majid Ezzati et al. Lancet. 2004; 2003: 362:
271-280
14. Dr. Maria Dorobanu. Prevalena
hipertensiunii arteriale i evaluarea riscului
cardiovascular. Studiul SEPHAR my MED.RO
15. Mirela Boroeanu. Cardiovascularele 19%
din totalul pieei farmaceutice. Pharma
Business nr. 16/2007, 44
16. Prof. Dr. Mircea Cintez. Studiul Naional
Transversal CARDIOZONE 2006
17. Comparative Risk Assessment Collaborating
Group. Selected major risk factors and global
and regional burden of disease. Lancet 2002;
360: 1347-1360
18. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. i
colab. Worldwide prevalence of
hypertension: a systematic review, Journal of
Hypertension 2004; 22:11-19
19. World Health Report 2002: Reducing risks,
promoting healthy life. Geneva,

Switzerland:World Health Organization, 2002.

www.who.int/whr/2002
20. Aram V. Chobanian, George L. Bakris,
Henry R. Black, William C. Cushman, Lee A.
Green, Joseph L. Izzo, Jr, Daniel W. Jones,
Barry J. Materson, Suzanne Oparil, Jackson
T. Wright, Jr, Edward J. Roccella, National
High Blood Pressure Education Program
Coordinating Committee Seventh report of
the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure: 1206-1207
21. Colditz G.A., Willett W.C., Rotnitzky A.,
Manson J.E. Weight gain as a risk factor for
clinical diabetes mellitus n women. Ann Intern
Med. 1995 Apr 1;122(7):481-6
22. Restian A. Bazele medicinei de familie,
ed. a 3-a, Editura Medical Bucureti, 2009;
1351-1352
23. Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A., et
al. The metabolic syndrome and total
cardio-vascular disease mortality n middle
aged men. JAMA 2002;288:2709-2716
24. Joseph Sgammato Who needs lipidlowering drugs? Patient Care; March 2006: 41

Vizitai site-ul

S C ET

ACA EM CE E ME C
www.samf.ro

36

A FAM E