I.

PENGKAJIAN
Hari/tanggal

Waktu

Tempat

Oleh

Sumber data

Metode

Alat pengumpul data :

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1.

Identitas Kepala Keluarga

a.

Nama

b.

Umur

c.

Jenis Kelamin

d.

Agama

e.

Pendidikan Terakhir

f.

Pekerjaan

g.

Alamat

h.

Suku / Kebangsaan

i.

Jumlah Anggota Keluarga

2.

Daftar Anggota Keluarga

No.

Nama

Umur

Agama

L/P

3.

Genogram

4.

Anggota Keluarga yang Meninggal

No

5.

Nama Anggota Kel.

Hub.dgn KK

Hub. Dg. KK

Pendk.

Umur

Pekerjaan

Sebab Kematian

Ket.

Ket

Tempat tinggal masing-masing anggota keluarga

No

Nama

Tinggal bersama Ortu

Tinggal dg Or Lain

6.

Struktur Keluarga
a.

Matrikal ( )

c. Nuklear

()

b.

Patriakal ( )

d. Extended

()

7.

Hobby Masing- masing anggota keluarga

No

Nama Tempat

Macam Hoby

Waktu

Tempat

Manfaat

Manfaat

8.

Hubungan antar anggota keluarga

a.

Hubungan Suami Isteri

(

) Harmonis

:
(

) Kurang harmonis

) Kurang harmonis

) Kurang harmonis

Bila kurang harmonis, alasannya

b.

Hubungan orang Tua Anak :

(

) Harmonis

Bila kurang harmonis, alasannya

c.

Hubungan Anak dengan Anak

(

) Harmonis

Bila kurang harmonis, alasannya

d.

Hubungan antar anggota baik dengan anggota keluarga dan

keluarga lain :
(

) Harmonis

) Kurang harmonis

Bila kurang harmonis, alasannya

9.

Anggota Keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan

(

) Ayah

) Ibu

) Anggota Keluarga Lain

Alasan

10.

Kebiasaan Anggota Keluarga sehari-hari

a.

Nutrisi
1) Frekuensi makan

2) Waktu makan

:(

3) Porsi makan

)teratur (

)tidak teratur

) satu piring penuh

)satu piring rata

)setengah piring

)kurang satu piring

4) Jenis makanan

Makanan Pokok

:Nasi/Ubi kayu/ sagu/jagung/gandum

Porsi

:cukup/kurang/

Lauk Pauk

: Ikan/daging/

Porsi

Sayuran

:bayam/kangkung/toge

Porsi sayuran

: baik/cukup/kurang

Buah-buahan

Porsi buah

Makanan tambahan/selingan:ada/tidak

Jika ada sebutkan

5) Cara pengolahan makanan

Memenuhi syarat kesehatan

Kurang memenuhi syarat (

), alasan

Variasi menu dala seminggu

Bervariasi dalam susunan menu (

Monoton

), alasan

6) Cara penyajian makanan

Disajikan langsung setelah selesai memasak ( )

Sisa kelebihan makanan (dibuang/disajikan

kembali/dipananaskan, kemudian disajikan)

Cara makan di keluarga : (lesehan/ di meja makan/ masingmasing)

Suasana makan (tergesa-gesa/tenang/sambil bercakap)

Alasan :

Penggunaan alat makan:

7) Makanan pantangan keluarga

No Nama angg. Kel.

Makanan pantang
Ada
tidak

Jenis makanan

Alasan

8) Makanan kesukaan keluarga

No Nama angg. Kel.

b.

Makanan pantang
Ada
tidak

Jenis makanan

Alasan

Kebiasan Minum Keluarga

No

Nama anggota keluarga

c.

Jenis minuman

Jumlah cc per hari

Pola Istirahat
No

Nama angg. Kel.

d.

Waktu Istirahat

Penggunaan waktu ist

Cukup
kurang

Ket

Rekreasi
Kesempatan untuk berekreasi

:(

)ada

)tidak

Kapan:
Jenis rekreasi:
Berapa kali dalam seminggu/sebulan:
Bersama keluarga/ hanya sekeluarga:
Alasan:
e.

Pemanfaatan waktu senggang : (

-

) ada (

) tidak

Aktivitas yang dilakukan waktu senggang

(

) olahraga

) membaca

)ketrampilan

)menjahit

)menonton tv

)mendengarkan radio

Penggunaan efisiensi waktu senggang

(

f.

Ket.

) baik (

) cukup

Suasana waktu senggang

Senang/gembira/sedih

alasan

)kurang

Pola Eliminasi

1) Miksi
No

Nama angg kel

Tempat

Frek

waktu

Ket

Tempat

Frek

waktu

Ket

2) Defekasi
No

g.

Nama angg kel

Hygiene Perorangan
-

Kebiasaan mandi

kali/hari

Penggunaan sabun mandi

:ya/tidak

Menggosok gigi

:ya/tidak

Frekuensi tiap hari : kali

-

Penggunaan pasta gigi

:ya/tidak

Mencuci rambut

:ya/tidak

Frekuensi tiap hari : kali

-

Pakai shampoo

: ya/tidak

Penggunaan alas kaki bila di rumah :ya/tidak

Ganti pakaian

:ya/tidak

Frekuensi tiap hari :

kali

Kebiasaan menggunting kuku

Cuci tangan sebelum makan:ya/tidak

Cuci kaki sebelum tidur

Penggunaan kamar mandi/ WC umum

:ya/tidak
:ya/tidak

Alasan
h.

Kebiasaan Keluarga yang merugikan

No

Nama angg. Kel.

Kebiasaan yg merugikan

alasan

Ket.

B. FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1.

Penghasilan
a. Penghasilan utama
No Nama
kel

anggota Peker.

Tempat
kerja

Waktu

Pendapatan

rata-

rata/bulan

b. Penghasilan sampingan/tambahan
(

)ada

)tidak

Kalau dalam bentuk usaha :

2.

)hasil kebun

)hasil warung

)hasil sawah

)hasil jualan

)hasil ternak

Penggunaan / Pemanfaatan dana keluarga/bulan:

1) Biaya kebutuhan pokok

2) Pendidikan anak

3) Biaya kesehatan

4) Pakaian

5) Rekreasi

6) Biaya perbaikan rumah

7) Tabungan

8) Biaya tak terduga

3. Penggunaan dana : terpenuhi/pas-pasan/kurang

4. Pengelolaan keuangan, dikelola oleh: ayah/ibu/
5.

Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat

(

)Ketua RT

)Ketua KK LKMD

) Ketua RW
(

)Anggota

Partisiapasi keluarga dalam masyarakat

(

)aktif

)tidak aktif

Alasan :
Hubungan keluarga dengan masyarakat
(

) harmonis

)kurang harmonis

Alasan
6.

Fasilitas untuk pertemuan masyarakat :ada/tidak

Kalau ada di :
(

) balai desa

) masjid

) rumah tokoh masyarakat

7. Pendidikan keluarga
No

Nama

Penddk formal

Penddk non formal

Tamat/tidak

ket

C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah
a. Denah rumah
:
b. Status kepemilikan
:
( )sendiri
(
)sewa (
)numpang
(
)
c. Dinding rumah
:
( ) permanen (
)semi permanen
(
)kayu
( )
d. Lantai
:
( )semen
(
)tanah (
)papan
e. Langit-langit
:
( )eternit
(
)kayu (
)bamboo
(
)tdk ada
f. Atap rumah
:
( )seng (
)genting
(
)ilalang
g. Ventilasi ruangan
: ada/tidak ada
h. Jenis ventilasi
: melalui jendela/pintu/lubang/lubang angin
i. Keadaan ventilasi :memenuhi syarat kesehatan/tidak memenuhi
j.
k.
l.
m.

syarat
Pemanfaatan jendela
Penenerangan
Ukuran rumah
Pembagian ruang:
Kamar tamu
Kamar makan
Kamar tidur
Ruang keluarga
Dapur
Gudang
Mushola keluarga
Kamar mandi

n. Kebersihan rumah

:
:listrik/lampu tembok
:
:ada/tidak
:ada/tidak
:ada/tidak
Luas
: ada/tidak
: ada/tidak
: ada/tidak
: ada/tidak
: ada/tidak

luas:
luas:
berapa
luas:
luas:
luas:
luas:
luas:

: baik/cukup/kurang

2. Sarana Memasak
a. Alat-alat

untuk memasak menggunakan : kompor gas/ kompor

minyak/kompor listrik/ kayu bakar

b. Tempat menyimpan peralatan dapur : di lemari/ di rak-rak piring
c. Ventilasi atap dapur

: ada/tidak ada

d. Kebersihan dapur

: baik/cukup/kurang Sampah

3. Sarana pembuangan sampah

a. Pembuangan sampah

: ada/tidak

b. Tempat pembuangan sampah

bak

sampah/lubang

sampah/halaman/kebun/sawah/sungai/diambil oleh petugas/

c. Letak pembuangan sampah

samping

rumah/belakang

rumah/depan rumah/
d. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum:

e. Pengelolaan sampah

ke

masukkan

lubang

sampah/ditimbun/dibakar/kompos
4. Sumber air
a. Sumber air minum

: sumur gali/PAM/SPT/Sungai/Mata

air/PAH/
b. Jarak sumber air dengan septiktank
c. Pencemaran air

: Kurang /lebih 10 meter

: ada/tidak ; kalau ada dari

Jenis polutan

d. Kualitas air:
1)
2)
3)
4)

Warna : keruh/jernih
Bau : berbau logis/belerang/tidak berbau/
Rasa : asin/tawar/
Kebersihan sumber air: baik/cukup/kurang

5. Jamban Keluarga
a. Pemilikan Jamban
: punya/tidak
Bila tidak, buang hajat di sungai/kebun/kolam/halaman rumah/
b. Jenis jamban
: cemplung/angsa latrine/multi latrine/
c. Letak jamban
: di dalam/di luar
d. Jarak jamban-sumur
: lebih 10 m/cukup 10 m/kurang dari 10 m
e. Vektor (kecoa, lalat, nyamuk, tikus) : ada/tidak ; jenisnya:
lalat/kecoa/tikus/nyamuk/
f. Kebersihan jamban
: baik/cukup/kurang
6. Pembuangan air limbah
a. Jenis limbah
: rumah tangga/kandang/industri/
b. Bak limbah
: ada/tidak, dibuang ke sungai/halaman/
c. Konstruksi
: permanen/ semi permanen /darurat/
d. Saluran limbah
: terbuak/tertutup
e. Jarak limbah dengan sumur: lebih/kurang dari 10 m
f. Letak
: depan rumah/samping/belakang rumah
g. Vektor
: ada/tidak; lalat/nyamuk/kecoa/
h. Bau limbah
: ada/tidak; lalat/nyamuk/kecoa/
i. Kebersihan
: baik/cukup/kurang
7. Kandang ternak
a. Pemilikan

: punya/tidak; luas:

b. Jenis piaraan
c. Letak

: ayam/kambing/sapi/
: depan rumah/samping/ belakang/dalam

rumah/
d. Kotoran dibersihkan
e. Tempat pembuangan
f. Kebersihan kandang

:
kali/minggu
: sungai/dalam tanah/
:baik/cukup/kurang

8. Halaman
a.
b.
c.
d.

Pemilikan
Pemanfaatan
Letak
Kebersihan

: punya/tidak ; luas m2
: ya/tidak ; berkebun/sayur/buah/beternak/
: depan/samping/belakang rumah
: baik/cukup/kurang

9. Kamar mandi
a.
b.
c.
d.

Pemilikan
Letak
Bak mandi
Kebersihan

: ada/tidak
: dalam /luar rumah
: ada/tidak, terbuat dari
: baik/cukup/kurang

10. Lingkungan
a.
b.
c.
d.

Geografi rumah
Jarak dengan tetangga
Suasana
Lokasi

: desa/kota/pinggiran pantai/
: jauh/dekat/berhimpitan/
: ramai/tenang/
: tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya/

11. Fasilitas Pendidikan :TK/SD/SLTP/SLTA/PT

Jarak dari rumah

km

12. Fasilitas perdagangan: warung/toko/pasar/

Jarak dari rumah
13. Fasilitas kesehatan
Jarak dari rumah

km
: BP/BKIA/Puskesmas/RS/Dokter praktik/
km

14. Fasilitas peribadatan : Masjid/gereja/pura/

Jarak dari rumah
15. Sarana hiburan

km
: ada/tidak

Bila ada : TV/Radio/Video/Bioskop

16. Fasilitas transportasi : ada/tidak
Bila ada : mobil pribadi/ Sepeda motor/ sepeda/ bis umum/
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1.

Riwayat Kesehatan anggota keluarga

2.

Kebiasaan memeriksakan diri

a.

Waktu

: rutin/bila sakit/

b.

Tempat

: Puskesmas/RS/Dokter

praktik/dukun/perawat/
Alasan
3.

Kebiasaan minum obat

a.

Waktu

b.

Asal obat yang diminum : warung/dokter/tradisionil/

4.

: secara rutin/bila perlu/bila sakit

Kesehatan Ibu dan Anak

a.

Riwayat kehamilan yang lalu

No. Kehamilan Umur Kehamilan

b.

Keluhan Cara mengatasi

Hasil

Ibu hamil : ada/tidak

-

Umur kehamilan

minggu

Kehamilan ke

Periksa hamil

: ya/tidak

Frekuensi pemeriksaan:

Tempat periksa

kali

: Puskesmas/RS/BKIA/Dokter

praktik/Posyandu/Bidan/Perawat/
-

Alasan memilih tempat periksa

Tujuan pemeriksaan kehamilan: tahu/tidak tahu

Tahu dari

Pola makan ibu hamil

: dokter/bidan/perawat/TV/Radio/

Komposisi makan

:nasi, buah, sayur, lauk

Porsi

: kurang/cukup

Frekuensi

kali/sehari

Makanan pantangan : ada/tidak

10

Status gizi ibu hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil: ada tidak

Jenisnya

c.

: baik/cukup/kurang
:

Persalinan
-

Persalinan terakhir

Tempat persalinan

: BKIA/Puskesmas/RS/Rumah

Ditolong oleh

: dokter/bidan/perawat/dukun/

Proses persalinan

: normal/tidak

Bila tidak ditolong dengan menggunakan : alat /operasi/

d.

Masa nifas
-

ASI

: Ada/tidak, lancar/tidak

Lama laktasi

PASI

: ada/tidak, jenis:SGM, susu perahan/

Perawatan masa nifas: tahu/tidak

Jika tahu dari

: dokter/bidan/perawat

Keluhan masa nifas

: ada/tidak

Macam keluhan

Cara mengatasi

Nafsu makan

: tetap/menurun/meningkat

Bayi dirawat oleh

: ibu sendiri/perawat/bidan/baby

sister/pembantu
-

Gangguan kesehatan bayi: ada/tidak

Jenis gangguan

Cara mengatasi

Lama nifas

Makanan pantang selama nifas: ada/tidak

Kalau ada jenisnya

Alasan

e.

Keluarga Berencana
-

Pasangan usia subur : ada/tidak

Umur PUS

Pernah mendengar KB:

Kalau pernah mendengar dari: dokter/bidan/perawat/petugas

kesehatan lain/tetangga/radio/TV

11

Telah ikut KB

: Sudah/belum

DATA KELUARGA BERENCANA

No.

Nama Angg.

f.

Alat kontrasepsi

Jenis

Cara

Tempat

Jml

Pemeriksaan bayi dan balita

-

Mempunyai bayi

: ya/tidak, berapa orang:

Mempunyai balita

: ya/tidak. Berapa orang

Pemeriksaan/kunjungan ke posyandu/puskesmas/RS: Ya/tidak,

alasan

Kapan dilakukan pemeriksaan : secara rutin/kalau sakit/kontrol

Frekuensi pemerikasaan:

Mempunyai KMS

: Punya/tidak

KMS diisi oleh

: kader / perawat/ bidan/

Menimbangkan bayi : teratur /tidak

Menimbangkan balita : teratur/tidak

Pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita sesuai

kali/bulan

KMS:normal/tidak
Tabel status Imunisasi bayi/balita
No.

Nama bayi/balita

umur

L/P

Jenis imunisasi
BCG DPT Polio

Status gizi bayi

: baik/cukup/kurang

Status gizi balita

: baik/cukup/kurang

Status kesehatan bayi:

Status kesehatan balita:

Ket
Campak

Pemberian tablet vit.A: Sudah/belum

dikerjakan, kalau sudah

kali/tahun

Pemberian makanan tambahan :

ada/tidak
Jika ada, jenis PMT: bubur/susu/bubur kacang hijau/roti/

Makanan pantangan bayi/balita: ada /tidak

Bila ada, jenis :
Alasan :

12

5.

Riwayat Kesehatan Mental-psikososial-spiritual

a.

Memenuhi kebutuhan jiwa

1) Pemenuhan rasa aman

: terpenuhi/tidak

2) Perasaan bangga/senang

: ada/tidak

3) Semangat untuk maju

: ada/tidak

b.

Pemenuhan status sosial

1) Perasaan dilayani

: ada/tidak, alasan :

2) Perasaan dibenci

: ada/tidak, alasan :

3) Perasaan diasingkan/dikucilkan : ada/tidak, alasan:

c.

Riwayat kesehatan mental keluarga.

1) Anggota keluarga yang pernah dirawat di RS Jiwa: ada/tidak, jika
ada berapa lama :
2) Jenis

gangguan

kesehatan

mental

yang

dalami

sterss/depressi/psikoneurosa/psikosomatik/schizophrenin/
d.

Gangguan mental pada anggota keluarga

1) Anggota keluarga yang merasa bersalah : ada/tidak, kapan:
2) Anggota keluarga yang merasa gagal : ada/tidak, kapan:
3) Anggota keluarga yang merasa kecewa: ada/tidak, kapan:
4) Anggota keluarga yang merasa tertekan: ada/tidak, kapan:
5) Anggota keluarga yang sering bertengkar: ada/tidak, masalahnya:

e.

Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang

menonjol
1) Agresif

:ada/tidak, siapa :

berapa
2) Ekstrim

kapan:

lama:
: ada/tidak, siapa :

kapan:

berapa

kapan:

berapa

kapan:

berapa

kapan:

berapa

lama :
3) Peminum alkohol : ada/tidak, siapa:
lama :
4) Suka melamun : ada/tidak, siapa :
lama :
5) Suka menyendiri: ada/tidak, siapa :
lama :

13

6) Senang pergi tanpa tujuan: ada/tidak, siapa :

kapan:

berapa lama :
7) Suka menangis tanpa sebab: ada/tidak, siapa :

kapan:

berapa lama :
8) Suka mencuri tanpa sengaja : ada/tidak, siapa :

kapan:

berapa lama
6.

Riwayat Spiritual Anggota Keluarga

No.

Nama

Kegiatan menjalankan

Ket.

ibadah

7.

Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan : .

8.

Keadaan Kesehatan keluarga saat kunjungan

No.

Nama

Umur

L/P

Keadaan Kesehatan Prwt/peng

saat ini

E. PERSEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH

1.

Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi :

2.

Tanggapan / mekanisme koping keluarga terhadap masalah :

3.

Tugas kesehatan keluarga :

a.

Kemampuan keluarga untuk mengenal masalah :

b.

Kemampuan keluarga untuk mengambil keputusan untuk

mengatasi masalah

c.

Kemampuan keluarga untuk merawat anggota keluarga yang

sakit

d.

Kemampuan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang

kondusif bagi yang sakit

e.

Kemampuan

keluarga

untuk

memanfaatkan

fasilitas

pelayanan kesehatan

14

II. ANALISA DATA

No.

Data

Masalah

Penyebab

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. SKORING
No.

Kriteria

Penghitungan

Skor

Pembenaran

15

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

16