Laporan kasus

27-06-2014
Ny. N-Tn. W
G4P1A2 Hamil 39 minggu >
2hari dengan persalinan kala
1 fase aktif + inersia uteri +
ketuban intermediet (ICA
6,0) + riwayat obstetri buruk

27-62014
12.50

S/

Pasien datang ke UGD kiriman poli lt

III dengan:
Keluhan utama : mules (+) sejak
tadi malam
Quick check : pusing (-) mual (-)
mutah (-) pandangan kabur (- ) nyeri
ulu hati (- )gerak janin (+).
Riwayat kehamilan sekarang :
Pasien mengatakan hamil ke 4,
kehamilan cukup bulan, ANC rutin di
Bidan H. selama ANC dikatakan
normal. USG terakhir di PK lantai 3
kesan ICA
6,0. Plasenta corpus
depan grade III, FW : 3380 gram.
HPHT : 25-09-2013 TP : 2-07-2014

Riwayat kehamilan yang lalu :

Hamil 1 lahir aterm spontan,
Hamil 2 dan 3 abortus di kuret
Riwayat Penyakit (-), riwayat operasi (-),
riwayat alergi obat (-)

O/

Pemeriksaan fisik :
Status generalis:
Ku: baik, kes: CM, TD:110/80mmHg,
Nd: 90x/mnt, S: 36,5C Rr: 22x/mnt
Status Obstetri :
palpasi abdomen TFU 35cm,
punggung kanan, DJF (+) 148x/mnt
His 2x1025 TBJ klinis 3565gr
PD a/i menilai kemajuan persalinan:
portio tebal 1cm arah mulai
mendatar
4cm
Ket (+) menonjol
Kepala Hodge I
Posisi belum jelas

A/

G4P1A2 Hamil 39minggu>2hr d/

Persalinan Kala I Fase Aktif+inersia
uteri+ ketuban itermediet ICA 6,0
+Riwayat Obstetri Buruk
Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala
Masalah Potensial: HPP, gawat janin

P/

Rencana diagnostik : cek DPL,

NST,USG, Cek UL, Skrinning
Rencana terapi: rencana awal partus
pervaginam nilai partus jam 16.50

Pasien masuk KB
S/ mules (+)

Jam
13.30

O/ KU: baik, Kes: CM. Palpasi abdomen

His 2x1025 DJF (+) 141 x/menit
A/ G4P1A2 Hamil 39minggu>2hr d/
Persalinan Kala I Fase Aktif+inersia
uteri+ ketuban itermediate ICA 6,0
+Riwayat Obstetri Buruk
Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
Masalah Potensial: HPP, gawat janin

P/

15.4
0

Observasi KU+TTV
Observasi his+DJF
Rencana awal partus pervaginam
Rencana nilai sesuai partograf (jam 16.30)
Rencana NST
S/ mules jarang, gerak bayi aktif
O/ KU baik, Kes: CM His 2x1030 DJF 142 x/menit.
Pemeriksaan dalam tidak dilakukan.
A/ G4P1A2 Hamil 39minggu>2hr d/ Persalinan
Kala I Fase Aktif+inersia uteri+ ketuban
itermediate ICA 6,0 +Riwayat Obstetri Buruk
Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
Masalah Potensial: HPP, gawat janin

P/ observasi KU+TTV, his dan DJF

Lapor dr Jaga advice: Pitosin infus ssuai
protokol, Jika his adekuat OCT
Penjelasan pada pasien dan suami (+) SIT (+)
19.5 Lapor hasil lab
0
Hb: 14,7
Leukosit 7,26
Leukosit urin 25-30 ribu
Leukosit ekstrase +2
Keton +1
Glukosa urin +4
Lapor dr Jaga advice: cek GDS, Ceftriaxone
1x2 gr untuk 2 hari
20.1
Pasien di cek GDS. Hasil 218
0

Pasien gelisah ingin meneran

Jam
22.20

S
o/

Ku: baik kes: CM his: 5x1040

djf (+)
Pemeriksaan dalam atas
indikasi menilai keadaan :
lengkap
Ketuban (-)
Kepala hodge III
Posisi ubun ubun kecil kiri
depan

A/

P/

G4P1A2 hamil 39 minggu > 2

hari dengan pk II + ketuban
pecah 4 jam 20 menit+ICA 6,0
Janin tunggal hidup presentasi
kepala
Masalah potensial : dry labour ,
ancaman gawat janin.
Observasi keadaan umum dan ttv
Observasi his dan djf
Rencana mobilisasi dan pimpin
meneran.

Jam 22.30

Kepala bayi lahir distosia bahu.

mobilisasi tim emergensi
Teriak minta tolong.
Dilakukan mc. Robert dan
masanti
Bayi lahir seluruhnya bayi
tidak menangis dibawa kemeja
resusitasi
Dilakukan
langkah
awal
resusitasi.
A/S: 8/9 jenis kelamin laki-laki
bb : 4100 gram pb : 50 cm LK :
36 cm.

OCT

Perasat Masanti dan Mc

Robert

PEMBAHASAN
Dari kasus Ny. N Tn. W pembelajaran yang dapat
diambil, yaitu:
1. Macet

bahu

merupakan

kegawatdaruratan

obstetri karena terbatasnya waktu persalinan,

dapat terjadi trauma pada janin dan komplikasi
pada ibu.
2. Respon emergency dari tim jaga yang cepat,
yaitu mobilisasi tim emergency Teriak Minta
Tolong sehingga bayi dapat dilahirkan dalam

3. Bedasarkan observasi pada partograf dapat diketahui

antara lain power ibu yang sudah cukup baik tetapi
penurunan

kepala

tidak

sesuai.

Hal

ini

dapat

disebabkan karena faktor bayi (passenger), yaitu

makrosomi.
4. Pengambilan keputusan klinik pada kasus ini tidak
dikenali

secara

obstetri

dan

lebih

awal,

pemeriksaan

karena

pemeriksaan

penunjang

tidak

menunjukan adanya suspek makrosomi (TFU 35 cm)

dan TBJ USG 3380 gr, BPD 9,3.