P.

U(A)275
JADUAL KETIGA
[Subperaturan 7(1)]
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998
PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH
OLEH MURID WARGANEGARA

Kepada : ...........................................................................................................................
Pengarah Pelajaran Negeri / Pegawai Pelajaran Daerah :
Nama dan Alamat Sekolah : ...
(Sekolah Asal)
BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH :
1. Nama Murid :
2. Jantina : Lelaki / Perempuan

3. Tarikh Lahir : ..

4. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ...

5. Bangsa : ..

6. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) : ..

7. Nama Biasiswa : .Jumlah Biasiswa (RM) : ...

8. Tingkatan Tertinggi : Tahun ...
9. Jika Sekolah Menengah, Aliran (nyatakan) : ..
10. Kelulusan

UPSR

: .

PMR

: .

SPM
: .
* (Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan)
11. Nama Ibu / Bapa / Penjaga :
12. Alamat Ibu / Bapa / Penjaga : ..
.. Telefon : ...(R)
13. Alamat Baru Ibu / Bapa / Penjaga (mengikut undang-undang) :
.... Telefon : ..(R)
14. Alamat Surat Menyurat (jika berlainan dari no.13 : ..
.... Telefon : ..(R)

P.U(A)275
15. Sekolah Baru Yang Dipilih :
Pilihan Pertama

: ..

Pilihan Kedua

: ..

16. Sebab-sebab Pertukaran :

17. Tarikh Pertukaran Dikehendaki : .
18. Ulasan Pengetua / Guru Besar : ..

(..)
Tandatangan Bapa / Penjaga

(.)
(Tandatangan Pengetua / Guru Besar)
Cop Rasmi

Tarikh :
* Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah.
Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah ..
* Diluluskan / Tidak Diluluskan untuk penerimaan masuk ke Sekolah ..

mulai dari tarikh yang dipohon.

Tarikh : .

(Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri / PPD)

Cop Rasmi

Sila sertakan dokumen yang berikut bersama dengan borang ini :

i)
ii)
iii)

Salinan surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibubapa.

Salinan surat perintah mahkamah tentang hak penjagaan anak, jika ibu bapa
bercerai / berpisah, atau
Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952.

15 Jun 1998
(KP (P U.U)S 10075/07/I/I Jld.IV.PN.(PU)569)

Nota :
a)
b)
c)

4 salinan dihantar ke JPN / PPD yang berkenaan untuk kelulusan dan 1 salinan untuk
simpanan sekolah
Bagi calon PTS / UPSR / PMR / SPM / STPM, sila pastikan permohonan pertukaran pusat
peperiksaan diuruskan.
Bagi sekolah menengah sila nyatakan mata pelajaran elektif untuk PMR / pakej mata pelajaran
untuk SPM / pakej mata pelajaran untuk STPM di ruangan berikut ;
* Mata pelajaran elektif / pakej mata pelajaran SPM / pakej mata pelajaran STPM.
.

...

....