Nomor Registrasi
Tahun
Tanggal Masuk
Tanggal Meninggal
:
:
:
:
:
STATUS PASIEN JIWA
Nama
:
Usia
:
Status Perkawinan
:
Agama
:
Tingkat Pendidikan :
Alamat dan No. telp. Keluarga terdekat pasien:
Dikirim Oleh
:
Nama Mahasiswa
NIM
Dokter Supervisor
Bangsal
Kegiatan
Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir
Warga Negara
Suku Bangsa
Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
:
:
: Ujian Kepaniteraan
MENGETAHUI
SUPERVISOR
(..)
:
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Sensorium :
Nadi
:
Tek. Darah :
Suhu:
Pernafasan:
Turgor:
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratorik
Sistem Gastriinestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus
:
:
:
:
:
Panca Indera
Gejala rangsang Meningeal
Gejala Peningkatan TIK
:
:
:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Status Gizi:
STATUS NEUROLOGIKUS
Mata
Gerakan
:
Persepsi Mata
:
Pupil
Bentuk
:
Ukuran
:
Refleks cahaya :
Refleks konvergensi:
Refleks Kornea
:
Pemeriksaan oftalmoskopi:
Motorik
Tonus
:
Koordinasi
:
Turgor
:
Refleks
:
Kekuatan
:
Sensibilitas
:
Susunan syaraf vegetative :
Fungsi Luhur
:
Kelainan khusus
:
Khusus:
Khusus:
Khusus:
PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG)
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)
HASIL
STATUS PSIKIATRIKUS
ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
:
Umur
:
Alamat dan no.Telepon
:
Pendidikan
:
Hub dgn pasien
:
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini:
1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/ pemberi
alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa, dan selanjutnya;
gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan
7. Keadaan social ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau penyakit yang ada
hubungannya dengan gangguan jiwa)
PEMERIKSA
INTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)
PASIEN
10
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Inkoherensi
Tangensial
Terhambat
Verbigerasi
Rasa permusuhan/dendam
Hipokondria
Isi pikiran
11
Perasaan inferior
Lain-lain
Pemikiran pikiran
Obsesi
Alienasi
Bentuk Pikiran
Autistik
Paralogik
Konkritisasi
Lain-lain:
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia
Stupor
Raptus/Impulsivitas
Kegaduhan Umum
Deviasi seksual
Ekopraksi
Ekolalia
Perasaan berdosa/salah
Simbolik
Simetrik
Lain-lain
Vagabondage
Pyromania
Mannerisme
Autisme
Logore
Mutisme
lain-lain
7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada)
.
8. Reality Testing Ability
.
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal
:
2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal :
3. Evaluasi lain-lain tanggal
:
(Bila ada, hasil dilampirkan)
12
FOLLOW UP
13
RESUME
I.
IDENTIFIKASI
II.
STATUS INTERNUS
Sensorium
:
Nadi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi napas :
Suhu
:
III.
STATUS NEUROLOGIKUS
IV.
STATUS PSIKIATRIKUS
Sebab Utama:
Keluhan Utama:
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Tinggi badan :
Berat Badan :
Status Gizi
:
14
15
16
FORMULASI DIAGNOSTIK
17
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Berdasarkan PPDGJ III
AKSIS I
:
AKSIS II
:
AKSIS III
:
AKSIS IV
:
AKSIS V
:
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
TERAPI
PROGNOSIS
18