Anda di halaman 1dari 18

Nomor Status

Nomor Registrasi
Tahun
Tanggal Masuk
Tanggal Meninggal

:
:
:
:
:
STATUS PASIEN JIWA

Nama
:
Usia
:
Status Perkawinan
:
Agama
:
Tingkat Pendidikan :
Alamat dan No. telp. Keluarga terdekat pasien:
Dikirim Oleh
:
Nama Mahasiswa
NIM
Dokter Supervisor
Bangsal
Kegiatan

Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir
Warga Negara
Suku Bangsa
Pekerjaan

:
:
:
:

:
:
:
:
: Ujian Kepaniteraan
MENGETAHUI
SUPERVISOR
(..)

STATUS PRESENS TANGGAL

:
STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium :
Nadi
:
Tek. Darah :

Suhu:
Pernafasan:
Turgor:

Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratorik
Sistem Gastriinestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus

:
:
:
:
:

Panca Indera
Gejala rangsang Meningeal
Gejala Peningkatan TIK

:
:
:

Berat Badan:
Tinggi Badan:
Status Gizi:

STATUS NEUROLOGIKUS

Mata
Gerakan
:
Persepsi Mata
:
Pupil
Bentuk
:
Ukuran
:
Refleks cahaya :
Refleks konvergensi:
Refleks Kornea
:
Pemeriksaan oftalmoskopi:
Motorik
Tonus
:
Koordinasi
:
Turgor
:
Refleks
:
Kekuatan
:
Sensibilitas
:
Susunan syaraf vegetative :
Fungsi Luhur
:
Kelainan khusus
:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN


Darah Rutin :
Urine Rutin :
Tinja Rutin :
LCS
:

Khusus:
Khusus:
Khusus:
PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

HASIL

STATUS PSIKIATRIKUS
ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
:
Umur
:
Alamat dan no.Telepon
:
Pendidikan
:
Hub dgn pasien
:
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini:
1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/ pemberi
alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa, dan selanjutnya;
gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan
7. Keadaan social ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau penyakit yang ada
hubungannya dengan gangguan jiwa)

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI


Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan tingkah laku
pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara atau menjawab
pertanyaan yang diajukan)
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang terdapat pada
IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI agar pemeriksa dapat
menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan jawaban
pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim). Gejala-gejala
psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun
usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protocol, tulislah yang perlu-perlu saja. Cerita
pasien yang tidak perlu diberi tanda . Yang memisahkan antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum
dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protocol seperti dibawah ini: Kalimat ucapan ditulis
dalam tanda petik .. dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang
kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protocol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan penampilan pasien
ketika ditemui untuk diajak wawancara.

PEMERIKSA

INTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)

PASIEN

10

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)
KEADAAN UMUM
Kesadaran/sensorium
:
Perhatian
:
Sikap
:
Inisiatif
:
Tingkah Laku Motorik
:
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan):
Ekspresi Fasial
:
Verbalisasi
:
Kontak Psikis
Kontak Fisik
:
Kontak Mata
:
Kontak Verbal
:
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
1. Keadaan Afektif :
2. Hidup Emosi
Stabilitas
:
Dalam-dangkal
:
Pengendalian
:
Adekuat-adekuat :
Echt-Unecht
:
Skala Diferensiasi :
Einfuhlung
:
Arus Emosi
:
3. Keadaan dan fungsi Intelektual
Daya ingat
Daya Konsentrasi
Orientasi
Tempat
:
Waktu
Personal
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah
Discriminative Judgement
Discriminative Insight
Dugaan taraf intelegensi
Kemunduran intelektual
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi
:
Halusinasi
:
5. Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas
:
Mutu Proses Berpikir
:
Arus Pikiran
Flight of Ideas
Sirkumstansial
Terhalang
Perserverasi
Lain-lain
Isi Pikiran
Pola sentral Tidak ada
Waham
Fobia
Konfabulasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Inkoherensi
Tangensial
Terhambat
Verbigerasi
Rasa permusuhan/dendam
Hipokondria
Isi pikiran
11

Perasaan inferior
Lain-lain
Pemikiran pikiran
Obsesi
Alienasi
Bentuk Pikiran
Autistik
Paralogik
Konkritisasi
Lain-lain:
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia
Stupor
Raptus/Impulsivitas
Kegaduhan Umum
Deviasi seksual
Ekopraksi
Ekolalia

Perasaan berdosa/salah

Simbolik
Simetrik
Lain-lain
Vagabondage
Pyromania
Mannerisme
Autisme
Logore
Mutisme
lain-lain

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada)
.
8. Reality Testing Ability
.
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal
:
2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal :
3. Evaluasi lain-lain tanggal
:
(Bila ada, hasil dilampirkan)

12

FOLLOW UP

13

RESUME
I.

IDENTIFIKASI

II.

STATUS INTERNUS
Sensorium
:
Nadi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi napas :
Suhu
:

III.

STATUS NEUROLOGIKUS

IV.

STATUS PSIKIATRIKUS
Sebab Utama:
Keluhan Utama:
Riwayat Perjalanan Penyakit:

Tinggi badan :
Berat Badan :
Status Gizi
:

14

15

16

FORMULASI DIAGNOSTIK

17

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Berdasarkan PPDGJ III
AKSIS I
:
AKSIS II
:
AKSIS III
:
AKSIS IV
:
AKSIS V
:

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

TERAPI

PROGNOSIS

18

Anda mungkin juga menyukai