TORAJA UTARA, 10 SEPTEMBER

2014
KEPADA
YTH.BUPATI TORAJA UTARA
DI
TEMPAT

I.

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA
: DWI WAHYUNI SUHARTIWI
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: UJUNG PANDANG, 25 FEBRUARI 1982
C. JENIS KELAMIN
: PEREMPUAN
D. PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 TEKNIK SIPIL
E. PEKERJAAN
:F. AGAMA
: ISLAM
G. ALAMAT
: DESA MAMPU KECAMATAN ANGGERAJA
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
SEBAGAI

GURU

KELAS

PERTAMA/AUDITOR

PERTAMA

PADA

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FOTO COPY SAH KTP YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 2 LEMBAR
2. FOTO COPY SAH IJAZAH TERAKHIR/TRANSKRIP/DAFTAR NILAI SEBANYAK
3.
4.
5.
6.

2 LEMBAR
PAS PHOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 3 LEMBAR
BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DARI BAN-PT.
FOTO COPY SAH AKTE KELAHIRAN SEBANYAK 2 LEMBAR
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS DAN MENGABDI
PALING KURANG 10 (SEPULUH) TAHUN DI LINGKUP PEMERINTAH

KABUPATEN TORAJA UTARA

III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA
INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
PELAMAR

DWI WAHYUNI SUHARTIWI, ST

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA
:
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
:
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:

DWI WAHYUNI SUHARTIWI

: UJUNG PANDANG, 25 FEBRUARI 1982
PEREMPUAN
S.1 TEKNIK SIPIL
DESA MAMPU KECAMATAN ANGGERAJA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA

DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA SANGGUP DAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH)
TAHUN DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA DI
BERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL.
DEMIKIAN

SURAT

INI

SAYA

BUAT

DENGAN

SESUNGGUHNYA

UNTUK

DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

TORAJA UTARA, 10 SEPTEMBER

2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DWI WAHYUNI SUHARTIWI, ST

TANA TORAJA, 10 SEPTEMBER

2014
KEPADA
YTH.BUPATI TANA TORAJA
DI
TEMPAT

I.

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA
: EVA NURHANA
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: BONCO, 2 APRIL 1985
C. JENIS KELAMIN
: PEREMPUAN
D. PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 PGSD
E. PEKERJAAN
:F. AGAMA
: ISLAM
G. ALAMAT
: JLN. JENDERAL SUDIRMAN CAKKE

KEL.

LAKAWAN
KEC. ANGGERAJA KAB. ENREKANG
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
SEBAGAI GURU KELAS PERTAMA/AUDITOR PERTAMA PADA PEMERINTAH
KABUPATEN TANA TORAJA
II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR/TRANSKRIP/DAFTAR NILAI YANG SUDAH
2.
3.
4.
5.

DILEGALISIR
PAS PHOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 3 LEMBAR
FOTO COPY SAH KTP YANG MASIH BERLAKU
FOTO COPY SAH AKTE KELAHIRAN
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS DAN MENGABDI
PALING KURANG 10 (SEPULUH) TAHUN DI LINGKUP PEMERINTAH

KABUPATEN TANA TORAJA

III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA
INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
PELAMAR

EVA NURHANA