Anda di halaman 1dari 10

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK


A. PENDAHULUAN
Nekrolisis epidermal toksik (NET) umumnya merupakan penyakit
yang berat, lebih berat daripada sindrom Stevens-Johnson (S.S.J), sehingga jika
pengobatannya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kematian. 1 Nekrolisis
Epidermal Toksik (NET) merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut
dan berpotensi mematikan yang ditandai dengan nekrosis yang luas dan
terlepasnya epidermis.2 Baik SSJ dan NET memiliki karakteristik yang sama,
karena kesamaannya akan gejala, pemeriksaan histopatologi, faktor resiko,
patomekanisme maka dapat digunakan istilah Nekrolisis Epidermal (NE) untuk
sebutan keduanya. 1,2
Etiologi NET sama dengan Syndrome Steven Johnson. Penyebab utama
juga alergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien. Berikut
pengobatan dan risiko dari NET. 1,2

Gambar 1.Pengobatan dan resiko dari Nekrolisis


Epidermal2

Pada tahun 1956, Alan Lyell menggambarkan 4 pasien dengan erupsi panas dari
kulit yang kemudian dinamakan nekrosis epidermal toksik.3 NET merupakan efek
samping dari reaksi obat yang jarang. Diperkirakan bahwa hanya 2-3 kasus dari
jutaan kasus tiap tahunya yang terjadi d Eropa dan US. NET dapat menyerang
semua populasi dan kelompok umur.4

Walaupun patomekanisme penyakit belum diketahui secara terperinci


mengenai tahapan reaksi imunitas seluler dan humoralnya, namun beberapa
penelitian oleh para ahli telah memberikan petunjuk yang baik mengenai
proses reaksi imunitasnya. Pola reaksi imun pada lesi awal menunjukkan
adanya reaksi imun sitotoksik terhadap keratinosit, yang menyebabkan
apoptosis yang masif. Studi imunopatologi menunjukkan terdapatnya Natural
Killer Cell (NK-Cell), dan CD8 T Lymphocyte yang spesifik terhadap suatu
obat, serta makrofag, dan granulosit. Selain sel radang, terdapat pula
peningkatan sitokin sel proinflamatorik yang dikeluarkan oleh sel imun berupa
TNF-, Fas-L, IL-5, granulysin, granzyme, dan perforin. Kombinasi dua
komponen ini mendestruksikan keratinosit di epidermis.2,5
Diperkirakan terdapat kerentanan genetik yang menyebabkan timbulnya
sensitivitas sistem imun akibat agen tertentu, misalkan HLA B-1502 pada
orang China dan Taiwan yang menyebabkan mereka rentan terhadap
karbamazepin, dan HLA B-5801 terhadap sensitivitas pada allopurinol.5
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, penyakit ini menyebabkan
destruksi epidermis, maka fungsi epidermis pun terganggu. Hal ini dapat
menyebabkan terjadinya penguapan cairan berlebihan (seperti pada luka
bakar), dan memudahkan terjadinya infeksi sekunder pada kulit. Hal inilah
yang menyebabkan mengapa penyakit ini termasuk penyakit yang mengancam
jiwa.3
Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Pasien tampak
sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun (soporokomatosa).
Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak
vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi
pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi dan perdarahan
sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam
itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai
kelainan pada mata seperti pada SSJ. 1
NET mirip SSJ, perbedaannya adalah pada SSJ tidak terdapat
epidermolisis seperti pada NET. Keadaan umum pada NET lebih buruk pada

SSJ.1 Diagnosis banding lain dari NET adalah eritema multiforme.2 Harus pula
dibedakan dengan penyakit Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS).
Gambaran klinis sangat mirip karena pada SSSS juga terdapat epidermolisis,
tetapi selaput lendir jarang dikenai.1
Penatalaksanaan dari NET yaitu penghentian segera obat yang
tersangka menyebabkan alergi. Pengobatan lainnya dengan kortikosteroid, dan
adapula dengan hanya mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. 1
Komplikasi dari NET pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat
terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis.
Komplikasi yang lain seperti pada SSJ. 1
B. DIAGNOSIS
Anamnesis
Diagnosis NET ditetapkan berdasarkan riwayat pasien, gejala dan tanda
pada pemeriksaan fisik pasien, serta pemeriksaan lab, dan pemeriksaan
histopatologis. Adanya riwayat mengonsumsi obat, mengalami infeksi, dan
berbagai faktor pencetus lainnya yang telah dijelaskan sebelumnya. Biasanya
onset terjadinya penyakit NET sekitar 8 minggu setelah terpapar dengan faktor
pencetus, misalnya obat. Namun, dalam beberapa laporan diketahui bahwa
penyakit ini dapat muncul lebih cepat dalam hitungan jam setelah meminum
obat. Biasanya terdapat gejala non-spesifik seperti demam, nyeri kepala,
rhinitis, batuk dan malaise sebelum munculnya erupsi NET.2
Pemeriksaan Fisik/ Status Dermatologi
Berdasarkan pemeriksaan fisik, terdapat trias kelainan pada NET yaitu
keterlibatan mukosa, kerusakan kulit, serta kerusakan mata, dengan berbagai
gambaran klinis, mulai dari yang ringan hingga berat. Selain itu, ditemukan
takikardi, demam, kesadaran menurun, hipotensi, epistaksis, bahkan koma.

1,2

Untuk trias kelainan NET, adalah 1,2


1. Kelainan Kulit
Lesi didahului oleh eritema, kemudian menjadi vesikel, bula. Vesikel dan
bula kemudian memecah menjadi erosi yang luas. Di samping itu juga
terdapat purpura. Lesi dikulit yang gampang pecah disebut Nikolsky
sign, namun tanda ini tidak spesifik terhadap SSJ/TEN.
3

2. Kelainan mukosa (selaput lendir)


Lesi pada mukosa yang tersering ialah mukosa mulut (100%), kemudian
disusul oleh kelainan genital (50%), lubang hidung dan anus jarang,
masing-masing 8% dan 4%. Lesi di mulut dapat membuat pasien
sukar/tidak dapat menelan.
3. Kelainan mata
Kelainan mata merupakan 80% diantara semua kasus, yang tersering
ialah konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa konjungtivitis
purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, dan iridosiklitis.

Gambar 2. Vesikel dan bula pada kulit.2 Berupa makula eritem dan pengelupasan
epitel (A) dan vesikel/bula yang menghitam menunjukkan nekrosis epidermis (B)

Gambar 3. Lesi pada mulut dan mata2

Pemeriksaan Laboratorium2
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium spesifik untuk mendiagnosis
NET. Pemeriksaan laboratorium penting untuk mengevaluasi derajat keparahan
dan penatalaksanaan harian selama dalam perawatan. Pemeriksaan yang paling

awal dibutuhkan yaitu pemeriksaan gas darah, protein darah dan elektrolit
serta dibutuhkan pemeriksaan kadar urea, dan glukosa untuk menetapkan
prognosis.
Pemeriksaan Histopatologi
Pada pemeriksaan histopatologi NET, pada lesi awal menunjukkan adanya
nekrosis keratinosit yang ditandai dengan spongiosis, dan edema intraselular,
dengan infiltrasi sel limfosit, dan eosinofil. Pada lesi lanjut, terdapat clear zone
(area bersih) yang terletak di suprabasal yang memisahkan epidermis dengan
dermis (detachment epidermis), juga terdapat vesikel dan bula pada lapisan
epidermis. Selain itu, terdapat ekstravasasi eritrosit, serta edema pada stratum
korneum.2,6

Gambar 4. Histopatologi NET.6 Lesi awal, tampak infiltrasi limfosit (A) dan lesi lanjut
terdapat epidermal detachment dan nekrosis keratinosit (B)

Komplikasi
Komplikasi dari NET pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat
terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis.
Komplikasi yang lain seperti pada SSJ. 1
Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding diantaranya:
1. Syndrom Stevens-Johnson

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) adalah suatu sindrom kegawatdaruratan


kulit yang mengancam nyawa yang mengenai kulit, selaput lendir (mukosa),
dan mata, serta ditandai dengan nekrosis kulit yang luas, dan pengelupasan
epidermis. Pada SJS, keterlibatan epidermis lebih kecil dari 10%, transisi SJSTEN antara 10%-30%, sedangkan lesi dikatakan TEN jika >30% kerusakan
epidermis tubuh.

Selain dari segi keterlibatan epidermis, penyakit ini juga

memiliki keadaan umum dan prognosis yang lebih buruk. 7 Penyebab dan
mekanisme dari penyakit ini sama dengan SSJ.2

Gambar 5. Perbandingan luas lesi pada SSJ dan TEN3

2.Eritema Multiforme
Eritema Multiforme (EM) merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada
kulit dan selaput lendir dengan efloresensi yang khas berbentuk iris. Pada kasus
yang berat disertai simtom konstitusi dan lesi viseral. Penyebab belum
diketahui pasti, namun dapat disebabkan oleh alergi obat seperti halnya pada
NET. Gejala khas yang membedakan dengan NET yaitu lesi bentuk iris (target
lesion) yang terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau
eritema keunguan, dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat, dan
kemudian lingkaran yang merah. 1,2

Gambar 6. Pasien Eritema Multiforme2

3.Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S)


Penyakit ini disebut juga pemphigus neonatorum/ impetigo neonatorum/
Ritters disease disebabkan oleh infeksi Staphylococcus aureus yang
menyerang neonatus. Penyakit ini menyebabkan erosi/ pengelupasan epidermis
akibat toksin yang dikeluarkan oleh

S.aureus sehingga terjadi pemisahan

antara dermis dan epidermis. Perbedaan penyakit ini dengan NET yaitu pada
penyakit ini tidak menyebabkan erosi pada mukosa. Prognosisnya pun baik,
tidak seperti NET yang berbahaya jika tidak segera ditangani dengan baik.2,7

Gambar 7. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome7

C. PENATALAKSANAAN3
Umum :

1. Mengembalikan

keseimbangan

cairan

dan

elektrolit

dengan

pemberian cairan intravena. Cairan 0,5% NaCl + 20 mEq KCL


diberikan sambil memantau volume urin dalam batas 50-80 ml/jam.
2. Jika penderita koma, lakukan tindakan darurat terhadap
keseimbangan O2 dan CO2.
3. Jangan lakukan debridemen pada lesi seperti pada penatalaksanaan
luka bakar, karena dapat mengganggu proses re-epitelisasi.
Khusus :
1. Sistemik :
Kortikosteroid dosis tinggi, prednison 80-200 mg (live saving)

secara parenteral atau peroral, kemudian diturunkan perlahan.


Pada kasus berat diberi deksametason IV, dosis 4x5 mg selama
3-10 hari. Jika keadaan umum membaik, penderita dapat
menelan, maka obat dapat diganti dengan prednison (dosis
ekuivalen). Pada kasus ringan diberikan prednison 4x5 mg

4x20 mg/hari, dosis diturunkan bertahap jika terjadi perbaikan.


Pengobatan lain : antihistamin, antibiotik
Thalidomide (anti TNF-)
High-dose Intravenous Immunoglobulin
Siklosporin. Penelitian menunjukkan kombinasi siklosporin
sebagai calcineurin inhibitor dan kortikosteroid dosis tinggi,
dapat mempercepat reepitelisasi, dan mengurangi angka

kematian
2. Topikal :
Vesikel dan bula yang belum pecah diberi bedak salisil 2%
Kelainan yang basah dikompres dengan asam salisil 1%
Kelainan mulut yang berat diberikan kompres asam borat 3%
Konjungtivitis diberi salap mata yang mengandung antibiotik dan
kortikosteroid.
D. PROGNOSIS
Secara umum, jika diagnosis tepat dan penatalaksanaan tepat dan cepat, maka
prognosis cukup memuaskan. Namun, bila terdapat purpura yang luas dan
leukopenia prognosisnya lebih buruk. Pada keadaan umum yang buruk dan
terdapat bronkopneumonia, penyakit ini dapat mendatangkan kematian.1 Adapun
8

untuk menentukan prognosis EN dapat meggunakan SCORTEN seperti pada


gambar 8.

Gambar 8. Sistem Skoring prognostic untuk


pasien EN2

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, Adhi,

dan Mochtar.Sindrom Stevens-Johnson. In : Adhi

Djuanda, dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin ed 5th. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2009. p.163-5.
2. L. Valeyrie-Allanore &Jean-Claude Roujeau. Toxic Epidermal Necrolysis
(TEN) and Stevens-Johnson Syndrome. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. eds.Fitzpatricks Dermatology In
General Medicine 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 642, 1694-701
3. Thomas Harr and Lars E French. Toxic epidermal necrolysis and StevensJohnson syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, p 5:39
4. Rudy, Elizabeth. Update: Drug-Induced Toxic Epidermal Necrolysis.
Harboview Medical Center. University of Washington Medical Center;
2004;33(9):52-54.

5. Rehmus, W. E. "StevensJohnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal


Necrolysis (TEN)". In Porter, R. S. The Merck Manual ((online version)
19th ed.). Whitehouse Station, NJ: Merck & CoHay RJ. Bacterial
infection. In: Buxton P.K.eds. ABC of Dermatology 4th ed. London : BMJ
Publishing; 2013. p.87- 91
6. David A. Wetter, MD and Michael J. Camilleri, MD. Clinical, Etiologic,
and Histopathologic Features of Stevens-Johnson Syndrome During an 8Year Period at Mayo Clinic.Mayo Clin Proc. Feb 2010; 85(2): 131138.
7. Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL (2007). Dermatology: 2-Volume Set.
St. Louis: Mosby.

10