LI 1.
Memahami dan menjelaskan perpindahan aliran darah didalam dan diluar kapiler
darah
1.1. Menjelaskan pengertian kapiler darah
1.2. Menjelaskan struktur kapiler darah
1.3. Menjelaskan sirkulasi kapiler darah
1.4 Menjelaskan tentang hubungan tekanan koloid dengan tekanan hidrostatik
1.5 Menjelaskan tentang fungsi kapiler darah
LI 2.
LI 3.
LI. 1 Memahami dan menjelaskan perpindahan aliran darah didalam dan diluar
kapiler darah.
1.1.
Kapiler adalah tempat pertukaran anatara darah dan jaringan, memiliki percabangan yang
luas sehingga terjangkau ke semua sel. Kapiler merupakan saluran mikroskopik untuk
pertukaran nutrient dan zat sisa diantara darah dan jaringan. Dindingnya bersifat
semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi.
1.2. Menjelaskan struktur kapiler darah
Struktur Kapiler
Bulk flow dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid
antara plasma dan cairan interstitium. 4 gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan
menembus dinding kapiler adalah :
1.
2.
3.
4.
reabsor
Kapiler Limfe dan permeabilitasnya
Cairan merembes dari ujung arteriol kapiler darahpsi
ke dalam ujung vena
dari kapiler darah
kembali ke darah melalui sistem limfatik dan bukan melalaui
kapiler vena
Cairan kembali ke limfe 2-3 liter/hari
Cairan Limfe
Cairan limfe berasal dari cairan interstitial yang mengalir ke dalam sistem limfatik
Cairan limfe yang masuk ke pembuluh limfe, komposisinya hampir sama dengan
cairan interstitial.
Sistem limfatik jalur utama untuk reabsorpsi zat nutrisi dari saluran cerna (terutama
absorpsi lemak tubuh)
Kecepatan Aliran Limfe
1. Efek tekanan cairan interstitial terhadap Aliran cairan Limfe
Peningkatan tekanan cairan interstitial akan berakibat pada peningkatan aliran limfe,
faktor yang mempengaruhi :
a. Peningkatan tekanan kapiler
5
Tekanan hidrostatik cairan interstisium adalah tekanan cairan yang bekerja dibagian luar
dinding kapiler oleh cairan interstisium, tekanan ini mendorong cairan masuk ke dalam
kapiler.
2.2 Regulasi
Hukum starling : kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut antara kapiler dan
jaringan dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan osmotik masing masing kompartemen.
Disebut juga tekanan onkotik, yaitu suatu gaya akibat dispersi koloid protein protein
plasma. Tekanan ini mendorong gerakan cairan ke dalam kapiler. Plasma punya konsentrasi
protein yang lebih besar dan konsentrasi air yang lebih kecil daripada di cairan interstisium.
Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang mendorong air dari daerah dengan
konsentrasi air tinggi di cairan interstisium ke daerah dengan air yang berkonsentrasi rendah )
konsentrasi protein lebih tinggi ) dari plasma. Tekanan koloid osmotik plasma rata rata adalah
25 mmHg.
Tekanan Hidrostatik Cairan Interstisium ( Pi)
Tekanan ini bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan interstisium. Tekanan
ini mendorong cairan masuk ke dalam kapiler. Tekanan hidrostatik cairan interstisium
dianggap 1 mmHg.
Tek. hid.
Kapiler
Tek.osmo
kapiler
Tek. hid.
Interstitial
Tek. osmo.
Interstitial
Filtrasi sepanjang kapiler terjadi karena ada tenaga Starling : perbedaan tekanan hidrostatik
intravaskuler dan interstisiil, dan perbedaan tekanan koloid-osmotik intravaskuler dan
interstisiil. Maka aliran cairan :
K (Pc + i) (Pi + c)
7
K
Pc
Pi
c
i
Jadi yang difiltrasi per hari sebanyak 24 liter/hari, 85% diserap kembali dan 15% masuk
saluran limfe.
Pada jaringan yang tidak aktif, kapiler kolaps dan aliran darah mengambil jalan pintas dari
arteriol langsung ke venula.
2.4 pengaruh konsentrasi albumin
Albumin (bahasa Latin: albus, white) adalah istilah yang digunakan untuk merujuk ke segala
jenis protein monomer yang larut dalam air atau garam dan mengalami koagulasi saat
terpapar panas. Substansi yang mengandung albumin, seperti putih telur, disebut albuminoid.
Pada manusia, albumin diproduksi oleh retikulum endoplasma di dalam hati dalam bentuk
proalbumin, kemudian diiris oleh badan Golgi untuk disekresi memenuhi sekitar 60% jumlah
serum darah dengan konsentrasi antara 30 hingga 50 g/L[1] dengan waktu paruh sekitar 20
hari. Albumin memiliki berat molekul sekitar 65 kD dan terdiri dari 584 asam amino tanpa
karbohidrat. Gen untuk albumin terletak pada kromosom 4, dengan panjang sekitar 16.961
nukleotida dengan 15 ekson yang terbagi ke dalam 3 domain simetris, sehingga diperkirakan
merupakan triplikasi dari domain primordial yang tunggal. Tiap domain terbagi lagi menjadi
masing-masing 2 sub-domain.
Mutasi pada gen ini dapat mengakibatkan berbagai macam protein dengan fungsi yang tidak
beraturan (bahasa Inggris: anomalous protein) oleh karena perubahan sifat pada domain
pencerapnya. Oleh karena itu, spesi reaktif oksigen, spesi reaktif nitrogen dan produk dari
hasil reaksi dengan biomolekul lain seperti produk peroksidasi lipid, terjadi secara fisiologi
dan patofisiologi dengan adanya albumin
LI 3. Memahami dan menjelaskan gangguan keseimbangan cairan tubuh (edma dan
asites)
3.1. Definisi edema
Edema merupakan suatu keadaan dengan akumulasi cairan di jaringan interstisium secara
berlebih akibat penambahan volume yang melebihi kapasitas penyerapan pembuluh limfe.
Akumulasi cairan di jaringan interstisium dapat dideteksi secara klinis sebagai suatu
pembengkakan. Pembengkakan akibat akumulasi cairan ini disertai atau tanpa terjadi
penurunan volume intravaskular (sirkulasi). Penyebabnya antara lain:
Edema Intaseluler
Edema yang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik jaringan dan tidak adanya
nutrisi sel yang adekuat.
b.
Edema Ekstraseluler
Edema yang biasanya disebabkan oleh kebocoran abnormal cairan dari plasma ke
ruang interstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan limfatik untuk
mengembalikan cairan dari interestitium ke dalam darah.
3.3
Etiologi Edema
Tekanan darah kapiler merupakan daya untuk menginfiltrasi cairan melalui dinding
kapiler. Edema karena peningkatan tekanan darah kapiler dapat ditemukan pada :
Ketika darah terbendung di vena, akan disertai dengan peningkatan tekanan
darah kapiler karena kapiler mengalirkan isinya ke vena. Akibat kegagalan
aliran vena paling sering ditemukan pada ekstremitas bawah, sekunder akibat
trombosis abstruktif, edema yang terjadi pada tungkai bawah.
Edema kardial terjadi karena tekanan vena meningkat akibat sirkulasi darah
terganggu pada penderita payah jantung. Peningkatan ke arah luar dinding
kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung
kongestif. Kegagalan jantung ini sering dikaitkan dengan pengurangan curah
jantung dan pengurangan aliran darah ginjal. Pengurangan tekanan perfusi
mengawali aksis renin angiotensi aldosteron yang mengakibatkan ion retensi
air natrium dan air dalam ginjal.
Edema postural terjadi pada orang yang terus menerus berdiri untuk waktu
yang cukup lama maka terjadi edema pada kaki dan pergelangan kaki. Edema
ini terjadi jika orang bergerak aktif karena aktivitas otot ikut memperlancar
aliran dalam pembuluh.
gagal jantung, kegagalan pompa vena : paralisis otot, latihan, peningkatan
curah jantung
tekanan hidrostatik (HPc) meningkat
Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena.
contoh : pembengkakan di tungkai dan kaki yang pada masa kehamilan.
Uterus membesar menekan vena yang mengalirkan darah dari
ekstremitas bawah vena masuk ke rongga abdomen.
Pembendungan darah di vena
kaki terjadi edema regional di
ekstremitas bawah.
3. Meningkatnya permeabilitas kapiler
10
Obstruksi saluran limfatik merupakan penyebab primer lain edema. Hal ini terjadi
karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak
dapat dikembalikan ke sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium
memperberat masalah melalui efek osmotiknya. Sebagai akibatnya terjadi limfedema
dan biasanya terjadi secara lokal dan mungkin karena peradangan atau obstruksi
neoplasma. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu
penyakit parasit akibat nyamuk terutama pada daerah tropis.
Contoh:
Pada sirosis hepatis dan gagal jantung kongestif
Penyumbatan limfe lokal :
Di lengan wanita yang saluran drainase limfenya dari lengan yang tersumbat
akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker
payudara.
Penyumbatan limfe yang lebih meluas :
Terjadi pada filariasis, penyakit parasitic yang ditularkan melalui nyamuk
banyak dijumpai di daerah tropis. Pada penyakit, cacing-cacing filaria kecil
menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe.
Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami
edema hebat. Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis, karena
ekstremitas yang membengkak seperti kaki gajah.
6. Retensi air dan Na
Retensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urin lebih kecil daripada yang
masuk. Karena konsentrasi natrium yang tinggi akan terjadi hipertonik.
Aktivitas SRAA erat kaitannya dengan baroreseptor di arteri aferen
glomerulus ginjal
Aktifitas ANP erat kaitannya dengan baroreseptor atrium jantung
Aktivitas saraf simpatis, ADH dengan baroreseptor sinus karotiks
Contoh : pada gagal ginjal dan sindrom nefrotik
7. Perubahan Hemodinamik dalam kapiler yang memungkinkan keluarnya cairan
Permeabilitas kapiler
11
3.4
Patofisiologi Edema
Penurunan LFG
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Penurunan VDAE
Retensi natrium dan air oleh ginjal
Ada 2 mekanisme yang menyebabkan terjadinya edema pada Sindrom Nefrotik :
1. Mekanisme underfilling
Terjadinya edema akibat rendahnya kadar albumin serum
rendahnya tekanan
osmotik plasma
peningkatan transudasi cairan dari kapiler ke ruang interstisial (hk.
Starling )
Volume darah berkurang (underfilling)
merangsang sistem RAS (renin-angiotensinaldosteron) meretensi natrium dan air pada tubulus distalis.
Hipotesis : menempatkan albumin dan volume plasma berperan dalam terjadinya edema.
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Tekanan osmotik plasma
Volume plasma
ADH
ANP
12
Retensi Na
RETENSI AIR
RETENSI
EDEMA
2. Mekanisme Overfilling
Pada pasien sindrom nefrotik
volume darah (overfilling)
vasopressin.
Aldosteron
ANP
Tubulus Resisten
terhadap ANP
EDEMA
2. Pembentukan Edema pada gagal jantung
Kegagalan pompa jantung
darah terbendung di vena
vol darah arteri turun
sist.
saraf simpatis
vasokonstriksi suplai darah ke otak, jantung dan paru vol
darah ginjal berkurang
ginjal akan menahan Na dan air
Gagal jantung berat hiponatremia ADH pemekatan urin produksi urin
berkurang
ADH pusat haus pemasukan air meningkat
Mekanisme edema pada gagal jantung
13
3.
4.
E
dema Idiopatik
Pada edema idiopatik ini terdapat perbedaan berat badan yang dipengaruhi oleh posisi
tubuh. Pada posisi berdiri terjadi retensi natrium dan air sehingga terjadi peningkatan
berat badan, ini diduga karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi
berdiri. Pada kondisi tertentu dapat disertai penurunan volume plasma yang
kemudian mengaktivasi SRAA sehingga edema akan memberat.
14
5.
3.5
Bengkak, mengkilat, bila ditekan timbul cekungan dan lambat kembali seperti
semula
Berat badan naik, penambahan 2% kelebihan ringan, penambahan 5%
kelebihan sedang, penambahan 8% kelebihan berat
Adanya bendungan vena di leher
Pemendekan nafas dan dalam, penyokong darah (pulmonary).
Perubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf, penahanan
pernapasan (pada edema cerebral yang berhubungan DKA)
Nyeri otot yang berkaitan dengan pembengkakan
Efusi pleura
Denyut nadi kuat
Edema perifer dan periorbita
Asites
3.7
O)
Bentuk paru paru seperti kodok ; abdomen cembung dan sedikit tegang
Variesis di dekat usus
Variesis di dekat tungkai bawah
Edema timbal karena hipoalbuminemia
Perubahan sirkulasi Distensi abdomen
Timpani pada puncak asites
Fluid wave
15
8. Shifting dullness
9. Pudle sing
10. Foto thorax
11. Ultrasonografi
12. CT Scan
Pemeriksaan Laboratorium
16
3.2.
Menjelaskan asites
Normal peritoneum
o Hipertensi portal (albumin serum-asites gradien [saag]> 1,1 g / dl)
perikarditis,
trikuspid
Nefrotik sindrom
Pankreas asites
Empedu asites
Nephrogenic asites
Urine asites
Penyakit ovarium
Infeksi
Peritonitis bakteri
Peritonitis tuberkulosis
Jamur peritonitis
Kondisi ganas
Peritoneal carcinomatosis
17
Primer mesothelioma
Pseudomyxoma peritonei
Hepatocellular carcinoma
Vaskulitis
Peritonitis granulomatosa
Eosinofilik peritonitis
18
peningkatan absorbsi Na di tubulus ginjal bagian proksimal, sehingga tak ada lagi
yang melewati bagian distal.
Perubahan Kalium (K)
Kadar K dalam serum umumnya normal atau sedikit berkurang. Hal ini tidak
disebabkan karena hilangnya ion-ion, tapi terganggunya sel-sel untuk
mempertahankan kadar K di dalam sel itu sendiri.
1. Teori underfilling :
Asites
volume cairan plasma turun (hipertensi porta dan hipoalbuminemia)
Hipertensi porta meningkatkan tekanan hidrostatik venosa + hipoalbuminemia
transudasi volume cairan intravaskular menurun
2. Teori overfilling :
Asites
ekspansi cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal
peningkatan
aktifitas hormon anti-diuretik (ADH) & penurunan aktifitas hormon natriuretik
penurunan fungsi hati.
3. Teori periferal vasodilatation :
Faktor patogenesis
hipertensi porta yang sering disebut sebagai faktor lokal
gangguan fungsi ginjal yang sering disebut faktor sistematik
Bagan patogenesis asites sesuai teori vasodilatsi perifer
19
Gradien Tinggi
Gradien Rendah
Sirosis hati
Karsinomatosis
Peritonium
Peritonitis Tuberkulosa
Asites surgikal
Sindrom Budd-Chiari
Asites biliaris
Penyakit veno-oklusif
Miksedema
Sindrom nefrotik
8.
Asites pankreatik
Gambaran makroskopik, warna kemerahan dapat juga dijumpai pada asites karena
sirosis hati akibat ruptur kapiler peritoneum
Gradien nilai albumin serum dan asites, pemeriksaan ini sangat penting untuk
membedakan asites yang ada hubungannya dengan hypertensi porta atau asites
eksudat. Disepakati bahwa gradian dikatakan tinggi bila nilainya > 1,1 gr/dL.
Kurang dari itu disebut rebdah. Gradien tinggi terdapat pada asites transudasi dan
berhubungan dengan hypertensi porta, gradien rendah terdapat pada asites eksudat.
Hitung sel
20
Biakan kuman, biakan kuman sebaiknya dilakukan pada setiap pasien asites yang
dicurigai terinfeksi
Pemeriksaan sitologi,dengan cara baik,dapat memberi hasil true possitive hampir
100%
Selain pemeriksaan fisik dan laboratorium, dilakukan juga pemeriksaan urine dengan cara
melihat kadar Na < 10 mEq/hari
3.2.8. Menjelaskan penanggulangan asites
Penanggulangan Asites
Diuretik untuk membantu menghilangkan cairan; biasanya, spironolactone (aldactone)
yang diberikan 1-3 mg/kg/24 jam digunakan pada awalnya, dan kemudian furosemide
(Lasix) yang diberikan 1-2mg/kg/24 jam akan ditambahkan.
Antibiotik, jika infeksi berkembang
Membatasi garam dalam makanan (tidak lebih dari 1.500 mg / hari natrium)
Hindari minum alkohol
Paracentesis : pengambilan cairan untuk mengurangi asites.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), yang membantu mengubah
darah ke seluruh hati
21
Daftar Pustaka
22