Case Report Session

LAPORAN JAGA AKUT

TANGGAL 5 DESEMBER 2012

DHF grade II

Identitas Pasien
Nama
: zhafran
Umur
: 0 tahun 6 bulan
Jenis kelamin
: laki-laki
Suku bangsa
: minang

Anamnesis (Alloanamnesis diberikan oleh ibu

kandung)
Seorang pasien laki-laki berumur 0 tahun 6
bulan masuk IGD Anak RS. Dr.M.Djamil Padang
tanggal 5 desember 2012 dengan :
Keluhan Utama :
Demam sejak 5 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 5 hari yang lalu, tinggi, tidak
terus-menerus, berkeringat, tidak menggigil,
tidak disertai kejang
Batuk sejak 5 hari yang lalu, tidak berdahak,
tidak disertai sesak napas
Pilek tidak ada
Nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu
Sesak napas tidak ada
Muntah sejak 5 hari yang lalu, frekuensi 2-3
sendok makan/kali, berisi sisa makanan dan
minuman, tidak menyemprot

 Nyeri

perut terutama di ulu hati sejak 5 hari

yang lalu, hilang timbul
Riwayat perdarahan di gusi sejak 1 hari yang
lalu
Buang air kecil warna dan jumlah biasa
Buang air besar warna dan konsistensi biasa

 Anak

sudah berobat ke dokter umum

diberi obat syrup penurun panas 3x1
sendok makan dan puyer pada 2 hari
yang lalu, pasien dibawa ke RS Muaro
Bungo karena perdarahan gusi terus
menerus pada 1 hari yang lalu. Telah
diperiksa darah dengan hasil Hb=13,3g/dl
Ht=44% Leukosit=5.000
Trombosit=20.000 dan pasien dirujuk ke
RS M.Djamil dengan rawatan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak

tidak pernah menderita penyakit ini

sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita
demam berdarah pada saat ini
- Tetangga pasien ada yang menderita demam
berdarah pada saat ini

Riwayat Kehamilan Ibu

Selama hamil ibu tidak menderita penyakit
berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak
pernah mendapat penyinaran, kontrol teratur
ke bidan, kehamilan cukup bulan.

Riwayat Kelahiran
Lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan.
Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir
4000 gram, panjang badan lahir 50 cm.
Riwayat Imunisasi
BCG
: 1 bulan
DPT
: 2, 4 bulan
Polio
: 2, 4 bulan
Hepatitis B
: 2, 4 6 bulan
Campak
: belum
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Perkembangan fisik :
tertawa
: 2 bulan
miring
: 3 bulan
tengkurap
: 3 bulan
perkembangan fisik dan mental baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara
Ibu tamat D3 dan bekerja sebagai guru dengan
penghasilan Rp 1.000.000,000/ bulan. Ayah
tamat SMA, bekerja sebagai wiraswasta dengan
penghasilan Rp 1.500.000,000/ bulan.
Riwayat Perumahan dan Lingkungan
Tinggal di rumah permanen, pekarangan ada,
sumber air minum dari sumur, buang air besar
di WC dalam rumah, sampah dibuang ke tong
sampah dan sebagian dibakar.
Kesan
: Sanitasi dan higiene cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tidak sakit
Kesadaran
: sadar
TD
: 100/80 mmhg
Frekuensi nafas :28 x/menit
Nadi
: 98 x/menit
Suhu
: 36,4C
Berat badan
: 32 kg
Tinggi badan
: 146 cm

Sianosis
Edema
Anemis
Ikterik

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Status Gizi :
BB/U
TB/U
BB/TB
Kesan

: 103 %
: 103 %
: 96,7 %
: baik

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit
: Teraba hangat, terdapat ruam
mukopapular
Kepala
: Bentuk bulat simetris,
Rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor 2mm/2mm, Refleks
cahaya +/+ normal.
Telinga
: Tidak ditemukan kelainan.

Hidung
: Tidak ditemukan kelainan
Tenggorok
: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis,
faring tidak hiperemis
Mulut
: Mukosa mulut dan bibir
basah. sianosis sekitar mulut tidak ada, gusi
masih berdarah
Leher
: Tidak ditemukan kelainan
KGB
: Tidak teraba pembesaran
KGB

Dada
Paru
:
Inspeksi
: Normochest, retraksi tidak ada.
Palpasi
: Fremitus sama kiri dan kanan.
Perkusi
: Sonor.
Auskultasi: vesikuler, ronki tidak ada, wheezing
tidak ada.
Jantung :
Inspeksi
: Iktus tidak terlihat
Palpasi
: Iktus teraba di linea midclavicularis
sinistra RIC IV
Perkusi
: Batas jantung atas: RIC II, kanan:
LSD, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi: Irama jantung teratur, bising tidak
ada.

Perut
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Distensi tidak ada

: Supel, hepar dan lien tidak
teraba
: Timpani
: Bising usus (+) normal

Punggung

: Tidak ditemukan kelainan.

Alat Kelamin

: Tidak ditemukan kelainan.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler

baik,
Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis-/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin
:
Hb
: 17 gr/dl
Leukosit
: 10.400 /mm3
Hitung Jenis
: 0/0/0
Trombosit
: 19.000
Urine

Feses

: makroskopik : warna kuning jernih

Mikroskopik : albumin (-),
protein (-), sedimen (-)
: tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA
Dengue Hemorrhagic Fever grade II

TERAPI
MB 1300 kkal
RL 500cc 40tts/i
Banyak minum
Paracetamol 175mg ( T > 37,5oC )
RENCANA PEMERIKSAAN
Hb / Ht per 4 jam
Trombosit / 24 jam
Ig G dan Ig M anti dengue
Kontrol Vital sign
Balance setiap 24 jam

Follow Up tanggal 23November 2012

S/

Kejang tidak ada

Demam tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Batuk pilek tidak ada
Mual, muntah tidak ada
Nyeri perut masih ada
Perdarahan baru tidak ada
BAK ada warna dan jumlah cukup
BAB belum ada

O/ KU: tidak tampak sakit

Kesadaran : Komposmentris kooperatif
TD
Nadi
Nafas
Suhu
Mata

: 100/60 mmhg
: 110 x/menit
:28 x/menit
:36,5 C
: Konjungtiva anemis, sklera tidak
kterik
Kulit
: teraba hangat
Paru
: bronkoVesikuler, Ronchi tidak ada,
Wheezing (-)
Jantung
: Irama teratur, bising tidak ada
Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat,refilling kapiler baik

TERAPI
MB 1300 kkal
RL 500cc 40tts/i
Banyak minum
Paracetamol 175mg ( T > 37,5oC )
RENCANA PEMERIKSAAN
Hb / Ht per 8 jam
Trombosit / 24 jam
Ig G dan Ig M anti dengue
Kontrol Vital sign
Balance setiap 24 jam