Bed Side Teaching

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Monika

Usia

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa 3 Panah, Simalungun

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan

: Pelajar

Status Sosial-Ekonomi

: Menengah ke atas

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 55 kg
Usia Menarche : 12 tahun
Usia Menopause : Nomor RM : 00.63.03.81
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama

: Benjolan di bawah telinga kanan

Telaah

: Hal ini telah dialami pasien 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan

ini muncul di belakang telinga kanan sebesar kelereng, kenyal, tidak terasa panas, dan tidak
terasa nyeri. Gangguan pendengaran tidak dijumpai, gangguan menelan tidak dijumpai, nyeri saat
mengunyah tidak dijumpai, nyeri kepala tidak dijumpai. Karena benjolan semakin membesar
sampai sebesar bola tenis, sehingga pasien datang ke RS HAM untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut.
Pasien menyangkal adanya keluhan pandangan mata berbayang maupun gangguan
pendengaran dan nyeri telinga. Riwayat mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG
dijumpai. Riwayat mengkonsumsi makanan berserat tinggi tidak dijumpai. Riwayat merokok
disangkal pasien. Riwayat meminum minuman beralkohol disangkal pasien. Pasien tidak
memiliki riwayat menggunakan zat-zat perangsang air liur maupun terpapar radiasi. Riwayat

trauma sebelumnya disangkal oleh pasien. Tidak dijumpai riwayat alergi makanan ataupun obatobatan pada pasien.
Keluhan demam dan nafsu makan menurun disangkal oleh pasien. Riwayat penurunan
berat badan tidak dijumpai. Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka
panjang. Pasien juga menyangkal pernah menderita penyakit kronis. Sebelumnya pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit selain karena keluhannya ini. Pasien jarang melakukan perawatan
gigi dan mulut secara rutin dan tidak pernah memeriksakan diri ke dokter gigi. Sarapan

pagi pasien biasanya sarapan nasi dengan tempe atau tahu, kadang-kadang dengan ayam. Makan
siang pasien biasanya nasi dengan sayur dan ayam. Makan malam pasien juga nasi sayur dengan
ayam.Riwayat sakit gula dan darah tinggi disangkal. Riwayat pengobatan tradisional disangkal.
Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama disangkal.
RPT : RPO : -

STATUS PASIEN
23 Maret 2015
VITAL SIGN
Sensorium

: Compos Mentis

Karnofsky Score

: 90%

VAS

:2

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Heart Rate

: 78 x/i

Respiratory Rate

: 18 x/i

Temperature

: 36.50C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata

: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, diameter 3 mm

Telinga/Hidung/Mulut: Dalam batas normal

Leher
Toraks
Pulmunologi

: Trakea medial

Inspeksi

: Simetris Fusiformis

Palpasi

: Strem Fremitus Kanan = Kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

SP

: Vesikuler pada kedua lapangan paru

ST

: Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Kardiologi
Batas Jantung :
Atas

: Intercosta Sinistra II

Kiri

: Intercosta Sinistra V, 1 cm Midclavicular Sinistra

Kanan : Intercosta Dextra IV Parasternalis Dextra

Auskultasi

: S1 Normal, S2 Normal, Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel. Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani, batas paru hati ICS VI Midclavicular Dextra

Auskultasi

: Peristaltik Usus (+)

Ekstremitas
Ekstremitas Superior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Ekstremitas Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Status Lokalisata
Region Retroaulikular Kanan
Inspeksi: Tampak benjolan pada regio retroaurikular kanan, hiperemi (-), ulserasi (-)
Palpasi: Teraba massa di regio colli dextra dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile,
berbatas tegas, nyeri (-), ukuran 6 x 5 cm, denyutan abnormal (-).
Auskultasi : bruit (-)
Pembesaran KGB
Inspeksi dan Palpasi : sepanjang otot sternokleidomastoideus, submandibula, oksipital dan
supraklavikula tidak dijumpai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin

: 9.40 g%

Eritrosit

: 4.21 x 106/mm3

Hematokrit

: 30.10 %

Leukosit

: 22.12 x 103/mm3

Trombosit

: 216 x 103/mm3

Fungsi Ginjal

Ureum

: 15.70 mg/dL

Kreatinin

: 0.47 mg/dL

Elektrolit
Natrium

: 137 mEq/L

Kalium
Chlor
KGD ad Random

: 4.0 mEq/L
: 103 mEq/L
: 123.10 mg/dL

Fungsi Hati
AST/SGOT

: 14 U/L

Albumin

: 12 g/dL

Hemostasis
PT (Kontrol/Pasien)

: 13.80/12.70 detik

INR

: 0.92

aPTT (Kontrol/Pasien)

: 34.7/33.5 detik

TT (Kontrol/Pasien)

: 14.5/10.2 detik