Anda di halaman 1dari 2

VERIFIKASI INSTITUSI DIII KEPERAWATAN

Nomor : 02/I/I/IV/2012
Nama Institusi
Alamat Institusi

:
:

AKPER Kesehatan Provinsi NTB


Jl. Soekarno-Hatta, Pegondang Sakra, Lotim,

No. Telp/Fax
Alamat Email
Kepemilikan
No. Akte Notaris Yayasan
No SK Ijin Operasional
Masa Akhir Berlaku Ijin Operasional
No SK Akreditasi
Nilai Akreditasi
Masa Akhir berlaku Akreditasi
Nama Direktur/Ka.Prodi.

NTB. 83671
: (0376) 22722 / 22722
: maksums@ymail.com
: Pemerintah Daerah Provinsi NTB.
: : 354/E/O/2012
: 10 Oktober 2014.
: No. HK.00.03.2.2.00930
: Strata B Nilai : 80,00
: 1 Mei 2012
Drs. Rusmawardi, SH,MH.
No. HP : 08123769861
Email : akperkesprovntb@gmail.com

Jumlah Mahasiswa :
a. Mahasiswa Tingkat I
b. Mahasiswa Tingkat II
c. Mahasiswa Tingkat III

: 156 Orang.
: 120 Orang.
: 152 Orang.
Tk.III Yang Diusulkan UK

: 148 Orang.

Tk.III Yang Tidak Diusulkan UK :

4 Orang.

Pegondang-Sakra; 9 April 2013


Yang memberikan pernyataan,
( Maksum, SKM, S.Kep, Ners, M.Si )
FORMAT PENDAFTARAN ANGGOTA AIPDiKI
Nomor : 038/I/I/IV/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Maksum, SKM, S.Kep, Ners, M.Si

NIP

: 19681231 198803 1 065

Jabatan

: Kasi Kemahasiswaan

Nama Institusi

: AKPER Kesehatan Provinsi NTB

Alamat

: Jl. Soekarno-Hatta Pegondang Sakra, Lotim, NTB. 83671

No Telp/Fax

: (0376) 22722 / 22722

Email

: maksums@ymail.com

Atas nama AKPER Kesehatan Provinsi NTB, mendaftarkan diri sebagai anggota
AIPDiKI, selanjutnya kami bersedia aktif dalam kegiatan AIPDiKI dan akan
menjalankan kebijakan organisasi sesuai dengan AD/ART yang ada. Untuk kelengkapan
administrasi bersama ini kami lampirkan foto copy ijin operasional dan foto copy
akreditasi institusi yang lama ( saat ini AKPER Kesehatan Provinsi NTB sedang
persiapan pemberkasan pendaftaran Akreditasi oleh BAN-PT sebagai salah satu tindak
lanjut proses alih bina yang sedang berjalan ).

Pegondang-Sakra; 9 April 2013

( Maksum, SKM, S.Kep, Ners, M.Si )