ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk

: ..

Jam masuk

: ..

Ruang / Kamar

: ..

Tanggal pengkajian

: ..

Dx. Medis

: .

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama pasien
: ..
No. RM
: ..
Umur
: ..
Agama
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Pendidikan
: ..
Pekerjaan
: ..
Suku / Bangsa
: ..
Alamat
: ..
.
Pembiayaan Kes.
: ..
2. Identitas / Penanggung Jawab
Nama
: ..
Umur
: ..
Jenis kelamin
: ..
Pendidikan
:...
Pekerjaan
: ..
Hub. Dgn Pasien
: ..
No. Telepon
:...
Alamat
: ..........

.
B. KELUHAN UTAMA
P

: ..

:...

:...

:...

:...

C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

.
2. Kesadaran
Tanggal/jam

Tingkat

Respon

Respon

Respon

Nilai

pengkajian

kesadaran

mata

motorik

verbal

GCS

3. Vital sign
Tanggal/waktu
pengkajian

TD

HR

RR

Suhu

Capillary
refill

4. Kepala
a. Inspeksi :

..
b. Palpasi
: ..

.
5. Mata
a. Inspeksi : ..

b. Palpasi
: ..

6. Hidung
a. Inspeksi : ..

b. Palpasi
: .

7. Mulut
a. Inspeksi

: ..

b. Palpasi : ..

8. Telinga
a. Inspeksi : ..

..
b. Palpasi : ..

9. Leher
a. Inspeksi : ..

b. Palpasi : ..

.
10. Paru-paru
Tanggal
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

11. Jantung
Tanggal
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Auskultasi
MK :

12. Abdomen
Tanggal
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
MK :
13. Genitalia

: .,

14. Ekstremitas atas

a. Sinistra : ..

b. Dextra
: ..

15. Ekstremitas bawah

a. Sinistra : ..

b. Dextra
: ..

Keterangan :
Skala Kekuatan Otot
Skala
Nilai
Normal

Baik
Sedang
Buruk

Ket.
Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak

penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan

dengan tahan penuh

Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,

3
2

mampu melawan dengan tahan sedang

Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}i

Sedikit

Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan

Tidak ada

persendian
Tidak ada kontraksi oto

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan aktivitas dan latihan
Kegiatan
Aktivitas harian

Mandi

Toileting

Makan dan
minum

Berpakaian

Sebelum di RS

Saat di RS

Skala

.
Keterangan :
Kategori tingkat kemampuan aktivitas :
Tingkat aktivitas /

Kategori

mobilitas
Tingkat 0

Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2

Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain

Tingkat 3

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain

dan peralatan

Tingkat 4

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam

MK :

2. Kebutuhan hygine dan integritas kulit

Kegiatan
Mandi

Oral hygine

Keramas

Mengganti
pakaian

MK :

Sebelum di RS

Saat di RS

3. Kebutuhan istirahat dan tidur

Isrirahat tidur
Kualitas

Sebelum dirumah sakit

Saat dirumah sakit

Kuantitas :
- Tidur siang

Tidur malam

Keluhan

MK :

4. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Nutrisi dan cairan
Frekuensi
Porsi

Sebelum sakit

Saat sakit

Jenis

Porsi minum
Jenis minuman

Turgor kulit
Kendala
MK :

5. Kebutuhan oksigenasi
a. Airway :

b. Breathing :

c. Circulation :

6. Kebutuhan eliminasi
a. Eliminasi Urine
Keadaan

Sebelum di RS

Saat di RS

Frekuensi
Warna
Bau
Darah
b. Eliminasi Feka;
Keadaan
Konsistensi

Sebelum di RS

Frekuensi
Warna
Bau
Darah
MK :
7. Kebutuhan persepsi-sensori, kognitif
a. Keadaan indra
Indra
Penglihatan
Pendengaran
Penciuman
Pengecap
Peraba

Fungsi

Saat di RS

b. Keadaan neurosensori
Neurosensori
Orientasi
Penampilan
Memori
Perilaku
Komunikasi
Konsentrasi

c. Nyeri :
P
Q
R
S
T
MK
d. Kognitif :
.

:
:
:
:
:
:

8. Kebutuhan termoregulasi

9. Kebutuhan konsep diri

a. Citra diri :

b. Identitas diri :

c.

Peran diri :

Keterangan

d. Ideal Diri :

e. Harga Diri :
10. Kebutuhan stress koping

11. Kebutuhan seksual dan reproduksi

12. Kebutuhan komunikasi dan informasi

13. Kebutuhan rekreasi dan spiritual

Kegiatan
Rekreasi

Spiritual

Sebelum di RS

Saat di RS

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
pemeriksaan

Hasil

Nilai

Kesan
(meningkat/
menurun)

Rasional

I. PROGRAM TERAPI
J.

H K.
ari/

Je
nis

tanggal
terapi
R.
BA.
S.
T.
U.
V.
W.
X.
Y.
Z.
AA.
AB.
AC.
AD.
AE.
AF.
AG.
AH.
AI.
AJ.
AK.
AL.
AM.
AN.

L.

D M.

osis
BB.

Ru
te

BC.

N.

Indikasi

O.

dan cara kerja

BD.

Kontraindi

P.

Efek samping

Q.

kasi
BE.

BF.

BG.

Peran perawat

AO.
AP.
AQ.
AR.
AS.
AT.
AU.
AV.
AW.
AX.
AY.
AZ.

II.PENGELOMPOKAN DATA
III.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.
XXXII.
XXXIII.
XXXIV.

Data Subyektif

IV.
XXXV.

Data Obyektif

XXXVI. ANALISA DATA

XXXVII.
XXXVIII.

XXXIX.

No. Hari,tanggal
XLII. CIV.
CV.
XLIII.
XLIV.
XLV.
XLVI.
XLVII.
XLVIII.
XLIX.
L.
LI.
LII.
LIII.
LIV.
LV.
LVI.
LVII.
LVIII.
LIX.
LX.
LXI.
LXII.
LXIII.
LXIV.
LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.
LXX.
LXXI.
LXXII.
LXXIII.
LXXIV.
LXXV.
LXXVI.
LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX.
LXXX.
LXXXI.
LXXXII.
LXXXIII.
LXXXIV.
LXXXV.

Data Fokus

XL.
CVI.

Masalah

XLI. Etiologi
CVII.

LXXXVI.
LXXXVII.
LXXXVIII.
LXXXIX.
XC.
XCI.
XCII.
XCIII.
XCIV.
XCV.
XCVI.
XCVII.
XCVIII.
XCIX.
C.
CI.
CII.
CIII.

CVIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

CIX. ..
..

CX. PRIORITAS DIAGNOSA

CXI. ..
..

CXII.
CXIII.

CXIV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

CXV. Har
i/
CXVI. Ta
nggal
CXXII.

CXVII.

CXVIII.

Tujuan

CXIX. Intervensi

CXX. Rasional

No. Dx

CXXIII.

CXXI.
TTD

CXXIV.
CXXV.
CXXVI.
CXXVII.
CXXVIII.
CXXIX.
CXXX.
CXXXI.
CXXXII.
CXXXIII.
CXXXIV.
CXXXV.
CXXXVI.
CXXXVII.
CXXXVIII.
CXXXIX.
CXL.
CXLI.
CXLII.
CXLIII.
CXLIV.
CXLV.

CLXXVIII.

CLXXIX.

CLXXX.

CXLVI.
CXLVII.
CXLVIII.
CXLIX.
CL.
CLI.
CLII.
CLIII.
CLIV.
CLV.
CLVI.
CLVII.
CLVIII.
CLIX.
CLX.
CLXI.
CLXII.
CLXIII.
CLXIV.
CLXV.
CLXVI.
CLXVII.
CLXVIII.
CLXIX.
CLXX.
CLXXI.
CLXXII.
CLXXIII.

CLXXIV.
CLXXV.
CLXXVI.
CLXXVII.
CLXXXI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CLXXXII.
CLXXXIII.
N

CLXXXV.No

Tanggal/

CLXXXIV.

Diagn

jam
CLXXXIX.
CCLXX.
CXC.
CXCI.
CXCII.
CXCIII.
CXCIV.
CXCV.
CXCVI.

osa
CCLXXI.

CLXXXVI.

Tindakan

CLXXXVII.

Evaluasi

CLXXXVIII.
TTD

CCLXXII.

CCLXXIII.

CCLXXIV.

CXCVII.
CXCVIII.
CXCIX.
CC.
CCI.
CCII.
CCIII.
CCIV.
CCV.
CCVI.
CCVII.
CCVIII.
CCIX.
CCX.

CCXI.
CCXII.
CCXIII.
CCXIV.
CCXV.
CCXVI.
CCXVII.
CCXVIII.
CCXIX.
CCXX.
CCXXI.
CCXXII.
CCXXIII.
CCXXIV.

CCXXV.
CCXXVI.
CCXXVII.
CCXXVIII.
CCXXIX.
CCXXX.
CCXXXI.
CCXXXII.
CCXXXIII.
CCXXXIV.
CCXXXV.
CCXXXVI.
CCXXXVII.
CCXXXVIII.

CCXXXIX.
CCXL.
CCXLI.
CCXLII.
CCXLIII.
CCXLIV.
CCXLV.
CCXLVI.
CCXLVII.
CCXLVIII.
CCXLIX.
CCL.
CCLI.
CCLII.

CCLIII.
CCLIV.
CCLV.
CCLVI.
CCLVII.
CCLVIII.
CCLIX.
CCLX.
CCLXI.
CCLXII.
CCLXIII.
CCLXIV.
CCLXV.
CCLXVI.

CCLXVII.
CCLXVIII.
CCLXIX.

CCLXXV.EVALUASI
CCLXXVII.
CCLXXVI.
Tanngal
N

CCLXXIX.
No.

CCLXX
CCLXXX.

Evaluasi

CCLXXVIII.
Jam
CCLXXXII.
CCCLXXV. CCCLXXVI.
CCLXXXIII.
CCLXXXIV.
CCLXXXV.
CCLXXXVI.
CCLXXXVII.
CCLXXXVIII.
CCLXXXIX.
CCXC.
CCXCI.
CCXCII.
CCXCIII.
CCXCIV.
CCXCV.
CCXCVI.
CCXCVII.
CCXCVIII.
CCXCIX.
CCC.
CCCI.
CCCII.
CCCIII.
CCCIV.
CCCV.
CCCVI.
CCCVII.
CCCVIII.

CCCLXXVII.

CCCLX

CCCIX.
CCCX.
CCCXI.
CCCXII.
CCCXIII.
CCCXIV.
CCCXV.
CCCXVI.
CCCXVII.
CCCXVIII.
CCCXIX.
CCCXX.
CCCXXI.
CCCXXII.
CCCXXIII.
CCCXXIV.
CCCXXV.
CCCXXVI.
CCCXXVII.
CCCXXVIII.
CCCXXIX.
CCCXXX.
CCCXXXI.
CCCXXXII.
CCCXXXIII.
CCCXXXIV.
CCCXXXV.
CCCXXXVI.
CCCXXXVII.
CCCXXXVIII.
CCCXXXIX.
CCCXL.

CCCXLI.
CCCXLII.
CCCXLIII.
CCCXLIV.
CCCXLV.
CCCXLVI.
CCCXLVII.
CCCXLVIII.
CCCXLIX.
CCCL.
CCCLI.
CCCLII.
CCCLIII.
CCCLIV.
CCCLV.
CCCLVI.
CCCLVII.
CCCLVIII.
CCCLIX.
CCCLX.
CCCLXI.
CCCLXII.
CCCLXIII.
CCCLXIV.
CCCLXV.
CCCLXVI.
CCCLXVII.
CCCLXVIII.
CCCLXIX.
CCCLXX.
CCCLXXI.
CCCLXXII.

CCCLXXIII.
CCCLXXIV.
CCCLXXIX.