ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.

SK
A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
Data Biografi
Nama
Alamat

: Ny. S
:Jln Patimura

101C

Lingkungan

Kampung Bugis
Telepon
:Tempat/tanggal lahir
: 1953
Umur
: 60 tahun
Pendidikan terakhir
: Tidak sekolah
Tanggal masuk ke RS / Panti Jompo
:Orang yang paling dekat dihubungi
: H. Hasbullah
Alamat
:
Jln
Patimura
Lingkungan

II,

II,

101C

Kampung

Bugis
: 087762000258

Telepon
B. RIWAYAT KELUARGA
Nama
1. Suparno
2. Supardi

Keadaan saat ini

hidup
hidup

Keterangan

Klien memiliki 2 saudara kandung. Klien juga mengatakan tidak ada

mempunyai penyakit keturunan.

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
Ruangan tempat tidur klien cukup bersih tidak pengap, dengan 2
buah tempat tidur yang beralaskan kasur.
2. Penerangan :
Klien mengatakan lampu di kamarnya
Menggunakan balon yang berwarna putih.
3. Sirkulasi udara :

lumayan

terang.

Klien mengatakan sirkulasi udara di kamar klien bagus, ventilasi

baik tidak lembab.
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Kamar mandi klien cukup bersih dan luas. Ada bak mandi dan
klosetnya. Tapi untuk kloset belum sesuai dengan ajuran kloset
untuk lansia yaitu kloset duduk.
5. Pembuangan air kotor :
Dikamar mandi rumah klien terdapat pembuangan air kotor yaitu
di depan rumah klien.
6. Sumber air minum :
Sumber air minum yaitu dari Sumur Bor
7. Pembuangan sampah :
Tempat pembuangan sampah ada jauh dibelakang rumah klien.
8. Sumber pencemaran :
Klien tidak memelihara binatang apapun.
D. RIWAYAT REKREASI
Hobi klien dulu adalah Pengajian PKK. Sampai sekarang pun klien
tetap menjalankan hobinya di waktu senggang sambil mengasuh
cicitnya. Sampai sekarang klien masih senang di ajak jalan-jalan,
seperti mengantar orang yang menikah. Klien pun masih ikut dalam
keorganisasian PKK. Berjualan kecil kecilan di samping rumahnya
apabila tidak ada pengajian.
E. SUMBER ATAU SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Di rumah klien lansia di rawat oleh anak dan cucunya. Klien
mengatakan jika ia mempunyai masalah, ia selalu menceritakannya
kepada anak dan menantunya.
F. DESKRIPSI HARI KHUSUS
Klien mengatakan sangat senang apabila hari raya besar datang.
Karena bisa berkumpul dengan saudara, anak, cucu dan cicitnya.
G. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a. Penyakit yang pernah diderita :
Klien mengatakan pernah menderita penyakit jantung sudah dari
beberapa tahun yang lalu sampai dengan sekarang.
b. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak ada mempunyai alergi baik itu alergi obatobatan, makanan, debu, binatang atau yang lainnya.
c. Riwayat kecelakaan di jalan :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan di jalan.

d. Riwayat di rawat di rumah sakit :
Klien pernah sakit yang serius yang harus di opname di Rumah
sakit.
e. Riwayat pemakaian obat :
Klien mengatakan sampai sekarang masih mengkonsumsi obat
jantung yang diberikan dari RS. Tapi klien tidak tau nama obatnya.
H. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum : Baik,
GCS : E4M6V5
TTV : TD = 140/100 mmHg
RR = 20 x/mnt
N = 88 x/mnt
S = 36,7 C
b. Integument
Kulit klien bersih tapi keriput, berwarna sawo matang.
c. Kepala
Rambut panjang beruban, ada nyeri tekan cerebral,
d. Mata
Mata klien simetris, kilen tidak mengunakan kaca mata, konjuctiva
tidak anemis, pupil isokor, dan tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
Telinga klien simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada luka, klien mengatakan terkadang tidak jelas mendengar
kata-kata.
f. Hidung dan sinus
Hidung klien simetris, tidak ada luka dan memar, tidak ada sekret,
klien mengatakan jika ia pilek sekretnya selalu mengalir ke luar
hidung.
g. Mulut dan tenggorokan
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi
tampak sedikit kotor.
h. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
dan kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk.
i. Payudara
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, payudara sudah turun.
j. Pernafasan
Pernafasan spontan, vesikuler, RR=20x/mnt, tidak

ada

menggunakan otot bantu pernafasan, tidak tampak sesak.

k. Kardiovaskuler
TD = 140/100 mmHg, N = 88 x/mnt, klien mengatakan pernah
mengalami nyeri pada dada.

l. Gastrointestinal
BAB lancar.
m. Perkemihan
Klien masih bisa langsung ke kamar mandi sendiri, hanya jika
hujan klien menampung kencingnya di ember yang di letakkan
dalam kamarnya, tidak ada nyeri saat berkemih, klien tidak pernah
mengompol.
n. Genitourinaria
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat genetalia.
o. Musculoskeletal
Klien mengatakan sekarang tidak bisa mengangkat benda-benda
yang berat lagi, ototnya sudah kuat seperti dulu.
p. System saraf pusat
Klien masih peka terhadap rangsangan panas dan dingin, benda
tajam dan tumpul, daya ingat klien masih bagus, pendengaran dan
pengelihatan dikatakan agak sedikit berkurang, daya kecap pun
dikatakan mulai menurun.
q. System endokrin
Klien mengatakan sudah tidak mens lagi kurang lebih 4 tahun yang
lalu.
I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Klien mengatakan masih bisa bersosialisasi dengan baik di
lingkungan sekitar, masih ikut membantu kegiatan-kegiatan di
kampungnya apabila ada acara besar. Saat diwawancara klien
sangat ramah dan senang. Klien mengatakan tidak mempunyai
masalah dalam berhubungan dengan orang lain. Klien juga
mengatakan senang mengasuh cucu nya.

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

Apakah klien mengalami kesulitan tidur : YA

Apakah klien sering merasa gelisah : YA

Apakah klien sering murung dan menangis sendiri : TIDAK

Apakah klien sering was-was atau kuatir : TIDAK

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama
dengan 1 jawaban ya.

Pertanyaan tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1

bulan?: YA

Ada atau banyak pikiran? : TIDAK

Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? : TIDAK

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? : YA

Cenderung mengurung diri? : TIDAK

Bila lebih dari atau sama 1 jawaban ya
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3. Spiritual
Klien beragama Islam, mengatakan masih rajin sholat,
senang apabila diajak sholat berjamaah. Klein juga masih bisa
menyiapkan alat-alat kelengkapan sholat. Harapan klien, klien
berharap agar masih bisa panjang umur, selalu sehat karena masih
ingin melihat cucu-cucunya besar.

J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Klien termasuk dalam pengkajian INDEKS KATZ Kategori A.
l. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA

DENGAN
BANTUAN

MANDIRI

KETERGANTUNGAN

1. Makan

10

Frekuensi : 3 kali
Jumlah : porsi setiap
kali makan.
Jenis : nasi, pindang dan

2. Minum

10

sayur.
Frekuensi : Sering
Jumlah : 200 cc tiap
minum
Jenis : air putih, kopi 1x
sehari

3. Perpindahan dari

15

kursi roda
ketempat tidur
atau sebaliknya
4. Personal toilet

Frekuensi : 2 kali

(cuci muka,
menyisir rambut,
menggosok gigi)
5. Keluar masuk

10

toilet (mencuci
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi

15

7. Jalan dipermukaan

datar
8. Naik turun tangga

10

9. Menggunakan

10

pakaian
10. Control bowel

10

(BAB)

Frekuensi : sering

Frekuensi : 1x sehari,
pada
hari.

11. Control blader

10

Konsistensi : Lunak
Frekuensi : 4x sehari

pagi

dalam (BAK)

Warna : kuning jernih.

Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Klien dalam Modifikasi Dari Barthel Indeks kategori Mandiri

K. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat inteklektual dengan portable mental status
questioner (SPSMQ) instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan
berdasarkan 10 pertanyaan.
NO.
PERTANYAAN
1 Tanggal berapa hari ini
2. Hari apa sekarang

BENAR

3.

Apa nama tempat ini

4.

Alamat anda?

5.

Berapa umur anda?

6.

Kapan anda lahir (minimal tahun

7.

lahir)
Siapa presiden sekarang?

8.

Siapa

9.

sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?

10. Kurangi

presiden

dari

Indonesia

20 dan

tetap

SALAH

pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun
Jumlah

Interpretasi hasil:
a.
b.
c.
d.

Salah 0-3
Salah 4-5
Salah 6-8
Salah 9-10

: Fungsi intelektual utuh

: Kerusakan intelektual ringan
: Kerusakan intelektual sedang
: Kerusakan intelektual berat

Identifikasi tingkat inteklektual dengan portable mental status questioner

(SPSMQ) instruksi termasuk dalam kategori Fungsi intelektual utuh.
2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (mini mental status exam)

No

Aspek
kognitif
Orientasi

Orientasi

Nilai

Nilai

maks
5

klien
5

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :

Tahun (benar)

Musim (benar)

Hari (benar)

Tanggal (benar)

Bulan (benar)
Dimana kita sekarang :

Negara Indonesia (benar)

Provinsi Bali (benar)

Kota Singaraja (benar)

Panti jompo ...

Wisma ...

Klien bisa menjawab dengan

benar
Registrasi

sedang

berada

rumahnya sendiri.
Sebutkan tiga objek

di

(oleh

pemeriksa)

mengatakan

detik

untuk

masing-masing

objek, kemudian tanyakan pada

klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)

Perhatian

Objek Sapu (Benar)

Objek Rumah (Benar)

Objek Kotor (Benar)

Minta klien untuk memulai dari

dan

angka 100 kemudian dikurangi 7

kalkulasi

sampai 5

Mengingat

93 (benar)

86 (benar)

79 (benar)

72 (benar)

65 (benar)
Minta klien untuk mengulangi

ketiga

objek

pada

no

(registrasi) tadi, bila benar 1

poin untuk masing-masing objek
Bahasa

Jawaban : Sapu, Rumah, Kotor

Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misalnya jam tangan
atau pensil)

Minta

kepada

klien

untuk

mengulang kata berikut tak ada

jika, dan, atau, tetapi bila
benar, nilai 1 point. Pernyataan
benar 3 buah : tidak ada, tetapi,
jika
3

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3

langkah

ambil

kertas

ditangan anda, lipat 2 dan taruh

dilantai

Ambil kertas

Lipat 2

Taruh dilantai

1
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
1

Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis 1 kalimat dan menyalin
gambar

Total nilai

Tulis 1 kalimat

Menyalin gambar

29

Interpretasi hasil :

No.

> 23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22

: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

II . ANALISA DATA
Data Senjang

Kemungkinan Penyebab Masalah

1.

DS:

DO:

Arteri besar kehilangan

Nyeri kepala
Ibu S mengatakan kelenturannya dan menjadi
kaku
sakit kepala
Sakit kepalanya
berdenyut-denyut Pembuluh darah tidak dapat
mengembang
Kadang Ibu S
merasakan ada
yang kaku di
Pembuluh darah menjadi
kuduknya.
sempit
Peningkatan tekanan darah
Ibu S tampak sering
memegangi
kepalanya
Peningkatan tekanan
TD :140/100
vaskular serebral
mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36.7 oC

Nyeri kepala

Respirasi : 20
x/menit
2.
DS: Ibu S mengatakan
Hipertensi
Kurang
kurang tahu mengenai
pengetahuan
penyakit hipertensi DO: Kurang terpapar informasi tentang hipertensi
Ibu S tampak sering tentang hipertensi
bertanya tentang
penyakit tekanan Kurang pengetahuan
tentang hipertensi
darah tinggi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana
No. Diagnosa
Tgl
Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Intervensi
Maret 1. Nyeri kepala
Tupan: Setelah dilakukan
Kompres
Menghila
2013
berhubungan
Nyeri intervensi selama
hangat
ngkan
dengan
kepala 3x kriteria hasil
pada dahi
nyeri
peningkatan
hilang yang diharapkan:
tekanan vaskular Tupen :
Ibu S
Anjurkan
serebral
Penurun
melaporka
meminim
DS:
an
n nyeri
alkan
Ibu S
tekanan
kepala
aktivitas

mengatak darah
an sakit
kepala
Sakit
kepalanya
berdenyut
-denyut
Kadang
Ibu S
merasaka
n ada
yang
kaku di
kuduknya
.

hilang
Tidak ada
kaku
kuduk

TD :
140/100
mmHg

Nadi
88x/menit

Mempertah
anakan
tirah baring
selama fase
akut

yang
dapat
meningka
tkan sakit
kepala:
mengejan
saat
BAB,
batuk
panjang,
membung
kuk

Kolabora
si : rujuk
pasien ke
puskesma
s untuk
pemberia
n
analgetik
atau
penurun
tekanan
darah

Meminim
alkan
stimulasi/
meningka
tkan
relaksasi

Menurun
kan
tekanan
vaskular
serebral
dan
memperla
mbat
respon
simpatis
efektif
dalam
menghila
ngkan
sakit

DO:

TD :
140/100
mmHg

Nadi : 88
x/menit

kepala

Aktivitas
yang
meningka
tkan
vasokontr
iksi
menyeba
bkan sakit
kepala

Rencana
Rasional
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Maret 2. Kurang
Tupan : Setelah
Kaji
Menamb
2013
pengetahuan
Pengetah dilakukan
tingkat
ah
tentang
uan Ibu S intervensi selama
pengetahua
pengeta
hipertensi
tentang 3x kriteria hasil
n klien
huan
berhubungan
hipertensi yang diharapkan:
pasien
dengan kurang adekuat
Ibu S
tentang
Berikan
terpapar
Tupen :
mengatak
penyakit
pendidikan
informasi tentang Pengetah
an paham
yang
kesehatan
hipertensi
uan Ibu S
mengenai
dideritan
tentang
DS: Ibu S
bertamba
penyakitn
ya
cara
mengatakan
h
ya
mencegah
kurang tahu
Mengeta
dan
mengenai
mengatasi
hui
penyakit
hipertensi
sejauh
hipertensi
mana
DO:
klien
Evaluasi
Ibu S
memaha
tingkat
tampak
mi
pengetahua
sering
tentang
n klien
bertanya
penyakit
tentang
yang
Memudahk
penyakit
dideritan
an dalam
tekanan
ya
menentuka
darah
n
tinggi
intervensi
selajutnya
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal No. Implementasi
Evaluasi
Maret
1.
Menganjurkan tirah S:
2011
Ibu S mengatakan sakit
baring selama fase
akut
kepala
Sakit kepalanya
Tgl

No. Diagnosa
Dx Keperawatan

Mengompres hangat
pada dahi

berdenyut-denyut
O:

Maret
2011

2.

Menganjurkan
meminimalkan
aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit
kepala: mengejan saat
BAB, batuk panjang,
membungkuk

TD :140/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Kolaborasi : rujuk pasien ke
puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan
darah
Mengkaji tingkat
S: Ibu S mengatakan hipertensi
adalah penyakit tekanan darah
pengetahuan klien
lebih dari 120/90 mmHg
O: Ibu S tampak mengerti
Memberikan
pendidikan kesehatan mengenai masalah kesehatan
tentang cara mencegah hipertensi
A: Masalah teratasi sebagian
dan mengatasi
P: Ingatkan kembali klien
hipertensi
mengenai cara mencegah dan
Mengevaluasi tingkat mengatasi hipertensi
pengetahuan klien