SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Curup, 20 Maret 1990

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan BUMD

Tempat Tinggal

: Jl. Hibrida 15 No.22 RT.10 RW.04 Kel. Sidomulyo

Kec. Gading Cempaka Kota Bengkulu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum
Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Bengkulu, 05 Agustus 2014

Saya yang menyatakan,

( Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M. )

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Curup, 20 Maret 1990

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan BUMD

Tempat Tinggal

: Jl. Hibrida 15 No.22 RT.10 RW.04 Kel. Sidomulyo

Kec. Gading Cempaka Kota Bengkulu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum
Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Bengkulu, 05 Agustus 2014

Saya yang menyatakan,

( Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M. )

Saksi-saksi :
1. .. ()
2. .. ()

Mengetahui :
Pjs. Ketua RT X

Ketua RW IV

Lurah Sidomulyo

..