RS.

PERMATA MEDIKA
Jl. Indrakila No. 17 KEBUMEN JAWA TENGAH
(0287) 387 0779, 666 2345
No. CM
Nama

CATATAN PRA OPERASI

I. PERSIAPAN FISIK PASIEN
a. Status Kesehatan
1. Kesadaran :

: ..
: ./th.

Somnolent

Koma

CM
Apatis

VS :

TD

mmHg

Resp :

X/Mnt

Suhu :

2. RiwayatKesehatan :

3. Status Nutrisi :

X/Mnt
C

Alergi

DM

Asma

Nyeri dada

Hipertensi

Lainnya..

BB :
TB :

Kg
Cm

4. Cairan Parenteral

Infus
:
JenisCairan :
:
Loading
:
Jumlah
:
5. Kebersihan Colon Lambung : Puasa
:

Sudah
RL
D 5%

Belum
NaCl
Lainnya....

Ya
CC
Ya

Tidak
Tidak

Lama

Jam

NGT

Ya

Huknah :

Ya

6.
7.
8.
9.

Pencukuran daerah Operasi :

Sudah
Kompres daerah operasi dengan kassa alkohol : Ya
Personal hygiene (Mandi) :
Ya Tidak
Pengosongan kandung kemih :
DC :
BAK :
10. Latihan
:
BatukEfektif
NafasDalam

Tidak
Tidak
Belum
Tidak
Sudah
Sudah

Belum
Belum

Latihan Gerak Sendi

Sudah
Belum

11. Baju Operasi :

CM 14 c / PM

II.

PERSIAPAN FISIK PENUNJANG

1. Laboratorium : DarahLengkap

Sudah

Belum

GDS

Sudah

Belum

Elektrolit

Sudah

Belum

Urine Rutin

Sudah

Belum

Lainnya
2. Radiologi

RO Thorak
CT Scan
EKG
PA
Lainnya.

3. Pemeriksaan lain : c
III.

INFORM CONSENT

IV.

PERSIAPAN MENTAL
Pre Medikasi
Jenis

USG
EEG
Ro Lainnya

Sudah

Belum

Sudah
Sudah
.............................................

Belum
Belum

Kebumen, .....20.Pukul
PerawatBangsal
PerawatBedah
( )
Tandatangan & Nam aterang

( )
Tandatangan & Nama terang