PERMATA MEDIKA
Jl. Indrakila No. 17 KEBUMEN JAWA TENGAH
(0287) 387 0779, 666 2345
CM 14 h / PM
:
:
:
:
No. CM
Nama
: ..
: ./th.
Perawat instrument
Perawat Sirkuler
Diagnosis Medis
Tindakan Pembedahan
Operasi yang ke
:
:
:
:
:
1. P
E
N
Penyakit Jantung
Penyakit Ginjal
Penyakit Hepar
Hipertensi
MD
DLL..
PENYULIT :
Reoperasi
Pemeriksaan
Pendarahan
Henti nafas
Lainnya .......
Ya
Ya
Keganasan
Henti Jantung
Gagal Nafas
Tidak
Tidak
Pemeriksaan PA :
Tidak
Asal Jaringan Keganasan
IVFD
Dicukur
Betadin
Drain
Tindakan Keperawatan
Gagal Jantung
Infeksi
Pend.
Plate
Kwire
IOL
Fixasi gigi
Kochen Pend.
NGT
CVP
Lainnya..
Alkohol
Hibiscrub
DC
NGT
D /C
4.
Tourniquilt
Rontgen
Lainnya
3.
Lokasi : ..
Ya
Lainnya
Hart Shill
Lainnya ..
Tidak
Yodium
Lainnya..
Lainnya
Ya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Mulai :
Selesai : ........
Tidak
Bahan : Jaringan
Darah
Pus
Batu
Lainnya .
Jenis Pemeriksaan
VC
PA
Cultur
Analisa
Lainnya
Kebumen,
Perawat Bedah,
( ................................................)