Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN


CEDERA KEPALA

OLEH:
NI LUH SERI ASTUTI, S.kep
14013110016

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


STIKES ADVAITA MEDIKA
2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi:
Cedera kepala adalah kerusakan jaringan otak yang diakibatkan oleh adanya
trauma (benturan benda atau serpihan tulang) yang menembus atau merobek
suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan
ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang
terbatas pada kompartemen yang kaku (Price & Wilson, 1995).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001)
Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-14, kehilangan kesadaran atau
terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama
pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat
perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan
menyebabkan peningkatan TIK.
2. Epidemiologi:
Di Amerika Serikat kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus dari jumlah di atas 10% penderita meninggal
sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita
berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut (Fauzi, 2002).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala,
dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan
perawatan di rumah sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia di bawah 30
tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari setengah
dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainnya (Smeltzer and Bare, 2002)
3. Penyebab/ Etiologi:
Beberapa Faktor yang dapat menyebabkan cedera kepala adalah :
a. Cedera setempat (benda tajam)
Misalnya pisau, peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur
tengkorak. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan
trauma yang dapat menyebabkan cedera setempat atau kerusakan terjadi
terbatas dimana benda tersebut merobek otak.

b. Cedera Difus (benda tumpul)


Misalnya terkena pukulan atau benturan. Trauma oleh benda tumpul dapat
menyebabkan/menimbulkan

kerusakan

menyeluruh

(difuse)

karena

kekuatan benturan. Terjadi penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung


seperti: rambut, kulit, kepala, tengkorak. Pada trauma berat sisa energi
diteruskan keotak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang
perjalanan pada jaringan otak sehingga dipandang lebih berat.
Secara umum, penyebab cedera kepala diantaranya:

Kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olahraga, trauma


tertembak (peluru) dan pecahan bom, trauma benda tumpul, kecelakaan
kerja , kecelakaan rumah tangga.

4. Patofisiologi:
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung
terluka.

Semua

itu

berakibat

terjadinya

akselerasi,

deselerasi

dan

pembentukan rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak


dan isinya, kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi,
goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari
obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,
kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum
dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur
bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang
tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat
ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi
dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.
Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi

serebral

dikurangi

atau

tak

ada

pada

area

cedera.

Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area

peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua


menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak
sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia
aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak,
hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan
haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga
akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay
oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema
cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena
isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan
T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid
adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa
mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya,
1998).
5. Klasifikasi:
Cedera kepala dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a.

Berdasarkan Mekanisme

Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat
bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.

b.

Berdasarkan Beratnya Cidera

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian


Glasgow Scale Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :

Cedera kepala ringan

GCS 13 - 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau


amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral


dan hematoma

Cedera kepala sedang

GCS 9 - 12

Saturasi oksigen > 90 %

Tekanan darah systole > 100 mmHg

Lama kejadian < 8 jam

Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30


menit tetapi < 24 jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak

Cedera kepala berat

GCS 3 8

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24


jam

c.

Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral


Berdasarkan Morfologi

Cedera kulit kepala


Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara
anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria
yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan
daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan

daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang
dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah
basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan bloody
otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batles sign,
lesi nervus cranialis (Kasan, 2000).
6. Gejala Klinis:
a. Cidera kepala ringan-sedang:
Disorientasi ringan , hilang memori sesaat, sakit kepala, mual dan
muntah, vertigo dan perubahan posisi, gangguan pendengaran.
Tanda yang potensial berkembang :
Penurunan kesadaran, perubahan pupil, mual makin hebat, sakit kepala
semakin berat, gangguan pada beberapa saraf, tanda-tanda meningitis,
apasia , kelemahan motorik
b. Cidera kepala sedang-berat
Tidak sadar dalam waktu yang lama, fleksi dan ekstensi yang abnormal,
edema otak, tanda herniasi, hemiparese, gangguan akibat saraf kranial,
kejang.
Secara umum, tanda dan gejala dari cedera kepala diantaranya:

Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan


tidak tegap, kehilangan tonus otot.

Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan


frekuensi jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan
bradikardia disritmia).

Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan


fungsi.

Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur,


disfagia)

Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental


(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon
terhadap

cahaya

simetris)

deviasi

pada mata,

ketidakmampuan

mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan

pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah,
kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat,


gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi),


nafas berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan
karena aspirasi).

Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi,


abrasi, perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau
hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot
hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan
dalam regulasi tubuh.

Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang


ulang.

Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan


impulsif.

Mual, muntah, mengalami perubahan selera.

Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,


vertigo, sinkope, tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam
penglihatan,seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman.

Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya


lama.

7. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan umum : lemah, gelisah, cenderung untuk tidur
b. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi,rhonkhi,takhipnea)
c. Sistem saraf : Saraf kranial adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan
otot mata, vertigo.

d. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan


melibatkan penurunan fungsi saraf kranial
e. Tingkat kesadaran

: adanya perubahan mental seperti lebih sensitive,

gelisah, stupor, koma


f. Rangsangan meningeal :kaku kuduk, kernig, brudzinskhi
g. Fraktur tengkorak : jenis fraktur, luka terbuka, perdarahan konjungtiva,
rihinorrea, otorhea, ekhimosisis periorbital, gangguan pendengaran
h. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh peningkatan
TIK dan disritmia jantung
i. Kognitif : amnesia postrauma, disoroentasi, amnesia retrograt, gangguan
bahasa dan kemampuan matematika
j. Fungsi sensori : lapang pandang, diplopia, gangguan persepsi, gangguan
pedengaran, gangguan sensasi raba
k. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot
l. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia
atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
8. Pemeriksaan Diagnostik:
a. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan

jaringan

otak.

Catatan

Untuk

mengetahui

adanya

infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.


b. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
d. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
e. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

f. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
i. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
j. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
TIK.
9. Diagnosis:
Dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan mendetail, meliputi
tingkat kesadaran, pergerakan, refleks, mata dan telinga, denyut nadi, tekanan
darah dan laju pernafasan.Pemeriksaan mata dititikberatkan kepada
penentuan ukuran pupil dan reaksinya terhadap cahaya; bagian dalam mata
diperiksa dengan bantuan oftalmoskop untuk mengetahui adanya peningkatan
tekanan di dalam otak. Pemeriksaan lainnya adalah CT scan dan rontgen
kepala.
10. Terapi/tindakan penanganan:
a. Air dan Breathing
Perhatikan adanya apnea
Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita
mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan

dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.


Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi
asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan
pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35

mmHg.
b. Circulation
Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya
perburukan

pada

CKS.

Hipotensi

merupakan

petunjuk

adanya

kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi

hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan


darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang
sementara penyebab hipotensi dicari.
c. Disability (pemeriksaan neurologis)
Pada penderita hipotensi, pemeriksaan neurologis tidak dapat
dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak
menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi

normal kembali segera tekanan darahnya normal.


Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya
pupil

Penanganan:
a. Penatalaksanaan cedera kepala ringan (GCS 1315)
Observasi atau dirawat di rumah sakit bila CT Scan tidak ada atau
hasil CT Scan abnormal, semua cedera tembus, riwayat hilang
kesadaran, sakit kepala sedangberat, pasien dengan intoksikasi
alkohol/obat-obatan,

fraktur

tengkorak,

rinorea-otorea,

cedera

penyerta yang bermakna, tidak ada keluarga yang di rumah, tidak


mungkin kembali ke rumah sakit dengan segera, dan adanya amnesia.
Bila tidak memenuhi kriteria rawat maka pasien dipulangkan dengan
diberikan pengertian kemungkinan kembali ke rumah sakit bila
dijumpai tanda-tanda perburukan.
Observasi tanda vital serta pemeriksaan neurologis secara periodik
setiap - 2 jam.
Pemeriksaan CT Scan kepala sangat ideal pada penderita CKR kecuali
memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal.
b. Penatalaksanaan cedera kepala sedang (GCS 9-12)
Dirawat di rumah sakit untuk observasi, pemeriksaan neurologis
secara periodik.
Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan dan kontrol kembali, bila
kondisi memburuk dilakukan CT Scan ulang dan penatalaksanaan
sesuai protokol cedera kepala berat.
c. Penatalaksanaan cedera kepala berat (GCS <8)
Pastikan jalan nafas korban clear (pasang ET), berikan oksigenasi
100% dan jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera
cervical dapat disingkirkan.

Berikan cairan secukupnya (ringer laktat/ringer asetat) untuk resusitasi


korban agar tetap normovolemia, atasi hipotensi yang terjadi dan
berikan transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl.
Periksa tanda vital, adanya cedera sistemik di bagian anggota tubuh
lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara periodik.
Berikan manitol iv dengan dosis 1 gr/kgBB diberikan secepat
mungkin pada penderita dengan ancaman herniasi dan peningkatan
TIK yang mencolok.
Berikan anti edema cerebri: kortikosteroid deksametason 0,5 mg 31,
furosemide diuretik 1 mg/kg BB tiap 6-12 jam bila ada edema cerebri,
berikan anti perdarahan.
Berikan obat-obatan neurotonik sebagai obat lini kedua, berikan anti
kejang jika penderita kejang, berikan antibiotik dosis tinggi pada
cedera kepala terbuka, rhinorea, otorea.
Berikan antagonis H2 simetidin, ranitidin iv untuk mencegah
perdarahan gastrointestinal.
Koreksi asidodis laktat dengan natrium bikarbonat.
Operasi cito pada perkembangan ke arah indikasi operasi.
Fisioterapi dan rehabilitasi.
11. Komplikasi:

Perdarahan ulang

Kebocoran cairan otak

Infeksi pada luka atau sepsis

Timbulnya edema serebri

Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peningkatan TIK

Nyeri kepala setelah penderita sadar

Konvulsi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian:
Pengkajian Primer
a. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b. Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus


dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara
nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
c. Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi
urin.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan
membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
b. Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
c. Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS
d. Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
e. Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul
abdomen
f. Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan
cedera yang lain
2. Diagnosa Keperawatan:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan gagal nafas,
adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera ditandai dengan klien
melaporkan nyeri secara verbal
c. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
d. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan
klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan gelisah,
nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan transportasi O2


ke jaringan otak ditandai dengan menurnnya tingkat kesadaran.
3. Rencana asuhan keperawatan:
Terlampir

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi, Konsep


Klinis Proses Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit EGC.
2. Brunner and suddart. 2000. Keperawatan medical bedah volume 2. Edisi 8.
Jakarta: EGC.
3. Manjoer, A, et al, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. edisi 3, Jakarta,
Medika

aeusculapeus

4. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &


Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed.
8. Jakarta : EGC; 2001.
5. McCloskey,Joanne.2004.Nursing

Interventions

Classification

(NIC)

Fourth Edition St.Louis Missouri:Westline Industrial Line


6. Moorhead,Sue.2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth
Edition St.Louis Missouri:Westline Industrial Line
7. T. Heather Herdman. 2012. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC