Rencana Keperawatan dan Evaluasi

No. Diagnosa

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Evaluasi

NIC Label
Airway suctioning
1. Mengetahui jalan napas.
2. Pengisapan dan membersihkan
jalan napas dan akumulasi dari
sekret dilakukan dengan hatihati
untuk
menghindari
terjadinya iritasi saluran dan
reflek vagal.
3. Mengetahui status kedalaman
dan usaha dalam bernapas.
4. Membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernapasan.
5. Membantu
memberikan
pernapasan bantuan
Respiratory Monitoring
1.Perubahan dapat menandakan
awitan komplikasi pulmo atau
menandakan
luasnya
keterlibatan otak. Pernapasan
lambat, periode aprea dapat
menandakan
perlunya
ventilasi mekanis.
2.Kemampuan mobilisasi penting
untuk pemeliharaaan jalan
napas. Kehilangan reflek
batuk menandakan perlunya
jalan napas buatan/intubasi.
3.Untuk memudahkan ekspansi
paru dan menurunkan adanya
kemugkinan
lidah
jatuh
menutupi jalan napas.
4.Mencegah atau menurunkan

S: klien mengatakan
dapat bernafas dengan
normal
O:
- RR normal
- bunyi nafas normal
- tidak ada cairan atau
sekret
- tidak ada pernafasan
cuping hidung
- pergerakan
dada
simetris
A: tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi
klien

keperawatan
1

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
gagal nafas, adanya
sekresi,
gangguan
fungsi pergerakan, dan
meningkatnya tekanan
intrakranial.

Setelah dilakukan asuhan

NIC Label
keperawatan selama...x 8 jam,
Airway suctioning
diharapkan klien dapat
1. Kaji Airway, Breathing, Circulasi.
mempertahanakan patensi napas
2. Pastikan jalan nafas tetap terbuka
dengan kriteria hasil:
dan kaji adanya sekret. Bila ada
NOC Label
sekret segera lakukan pengisapan
Respiratory status:Airways
lendir.
patency
3. Kaji
status
pernafasan
kedalamannya,
usaha
dalam
Bunyi napas vesikuler
bernafas.
Tidak ada spuntum Masukan
4. Bila tidak ada fraktur servikal
cairan adekuat
berikan posisi kepala sedikit
Respiratory status:Ventilation
ekstensi dan tinggikan 15 30
Pola napas nomal (irama
derajat.
teratur, RR = 16-24 x/menit).
5. Pemberian
oksigen
sesuai
Tidak ada pernapasan cuping
program.
hidung.
Respiratory Monitoring
Pergerakan dada simetris.
1. Pantau frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan. Catat
ketidakteraturan pernapasan.
2. Catat kompetensi reflek batuk dan
kemampuan untuk melindungi
jalan napas sendiri.
3. Tinggikan kepala tempat tidur
sesuai indikasi.
4. Anjurkan kllien untuk bernapas
dalam dan batuk efektif.
5. Beri terapi O2 tambahan.

atelektasis.
5.Memaksimalkan O2 pada darah
arteri dan membantu dalam
mencegah hipoksia.

2.

Nyeri
akut
berhubungan dengan
agen cedera ditandai
dengan
klien
melaporkan
nyeri
secara verbal

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama..x 24 jam
diharapkan klien dapat mengontrol
nyeri, dengan kriteria hasil:
NOC Label:
Pain Level:
- Klien melaporkan tidak adanya
nyeri
- Klien tidak merintih ataupun
menangis
- Klien
tidak
menunjukkan
ekspresi wajah terhadap nyeri
Pain control (kontrol nyeri):
- Klien
dapat
mengontrol
nyerinya dengan menggunakan
teknik manajemen nyeri non
farmakologis
- Klien dapat menggunakan
analgesik sesuai indikasi.
- Klien
melaporkan
nyeri
terkontrol

NIC Label:
Pain Management:
Pain Management:
1. Nyeri tidak selalu ada tapi
1. Catat keluhan nyeri, lokasi,
bila ada harus dibandingkan
lamanya,
intensitas
dan
dengan gejala nyeri pasien
kerakteristik nyeri
sebelumnya dimana dapat
2. Kaji
ulang
factor
yang
membantu diagnose etiologi
meningkatkan atau menurunkan
perdarahan dan terjadinya
nyeri
kompilkasi
3. Catat petunjuk nyeri nonverbal
2. Membantu dalam membuat
4. Ajarkan dan bantu klien untuk
diagnosa dan kebutuhan
mengubah posisi (miring kanan,
terapi
miring kiri) dan nafas dalam
3. Petunjuk nonverbal dapat
5. Diskusikan dan ajarkan tindakan
berupa
fisiologis
dan
alternatif penghilang rasa nyeri
psikologis
dan
dapat
tanpa menggunakan obat.
digunakan
dalam
menghubungkan
petunjuk
verbal untuk mengidentifikasi
luas atau beratnya masalah
4. Dapat menurunkan nyeri
yang dirasakan pasien
5. Dapat menurunkan nyeri
yang dirasakan pasien

S: Klien mengatakan
nyerinya berkurang
O: Klien tampak tidak
meringis
A: Tujuan tercapai
P: Lanjutkan intervensi

3.

Resiko
infeksi
berhubungan dengan
pertahanan
tubuh
primer yang tidak
adekuat

4.

Ansietas berhubungan
dengan
perubahan
status
kesehatan
ditandai dengan klien
mengungkapkan rasa
cemasnya,
klien
tampak cemas dan
gelisah,
nadi
meningkat
(>100x/menit),
RR>20x/menit.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama .x24 pasien
dapat terhindar dari resiko infeksi
dengan kriteria hasil :
NOC Label:
Tissue integrity: skin and mucous
membranes
Perfusi jaringan normal
Ketebalan
dan
tekstur
jaringan normal
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Wound healing: primary and
secondary jaringan
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang.
Menunjukkan
terjadinya
proses penyembuhan luka.
Setelah diberikan askep selama ....x
24 jam diharapkan cemas pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
NOC Label:
Anxiety level
- Pasien mengatakan sudah tidak
cemas lagi
- Pasien tampak tenang

NIC Label:
Wound care
1. Monitor karakteristik, warna,
ukuran, cairan, dan bau luka
2. Bersihkan luka dengan normal
salin.
3. Rawat luka dengan konsep steril.
4. Ajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan perawatan luka
5. Berikan penjelasan kepada pasien
dan keluarga mengenai tanda &
gejala dari infeksi.
6. Kolaborasi pemberian antibiotik.

Wound care
S : klien tidak mengeluh
1. Untuk mengetahui adakah panas badan.
tanda-tanda infeksi dari luka
O:
2. Untuk menjga kebersihan Tidak ada tanda-tanda
luka
infeksi
3. Agar luka tidak terinfeksi
A : tujuan tercapai dan
4. Agar pasien dan keluarga masalah teratasi
bisa melakukan perawatan P : Pertahankan kondisi
secara mandiri
klien
5. Agar apabila ada tanda-tanda
infeksi, asien dan keluarga
bisa langsung melaporkan
pada perawat
6. Untuk mempercepat proses
penyembuhan

NIC label:
Anxiety reduction
1. Kaji tingkat ansietas (kecemasan )
klien.
2. Jelaskan prosedur dan pengobatan
yang akan dilakukan
3. Dukung
klien
untuk
berkomunikasi dengan orang
terdekat atau petugas kesehatan
4. Diskusilkan perilaku koping
alternatif
dan
teknik
penatalaksanaan stres yang telah
berhasil di masa lalu.

1.
2.
3.
4.

Tingkat kecemasan akan

mempengaruhi
proses
penyembuhan
Membantu
pasien
mengurangi kecemasannya
Berbagi dengan orang lain
akan mengurangi tingkat
kecemasan pasien
Membantu
mengurangi
kecemasan pasien

S:Klien
mengatakan
cemasnya berkurang
O: Klien tampak rileks
A: Tujuan tercapai
P: Lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
serebral b.d penurunan
transportasi O2 ke
jaringan otak ditandai
dengan
menurnnya
tingkat kesadaran

Setelah diberikan askep selama

x 24 jam, diharapkan kesadaran
klien membaik, dengan kriteria
hasil:
- Tingkat
Kesadaran
pada
(Compos Mentis, GCS:15)
- TTV dalam batas normal/ not
compromised
(Nadi 60100x/mnt; RR: 16-24 x/mnt;
TD: sistoel 100-130mmhg,
diastole 70-80 mmHg; suhu :
tubuh 36-37,5C)
Tanda-tanda
peningkatan
TIK
berkurang

Intrakranial Pressure (ICP)

Monitoring
- Catat respon pasien terhadap
stimuli
- Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
- Posisikan pasien pada posisi
semifowler
- Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Peripheral Sensation Management
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap panas/
dingin/ tajam/ tumpul
- Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
- Kolaborasi pemberian analgetik
Diskusikan
mengenai
penyebab
perubahan sensasi

Intrakranial Pressure (ICP)

Monitoring
- Untuk mengetahui stimuli
yang direspon oleh pasien
- Untuk mengetahui
perkembangan klien
- Agar klien merasa nyaman
- Mencegah pasien menerima
stimuli yang mempengaruhi
responnya
Peripheral Sensation
Management
- Untuk mengetahui dimana
terjadi gangguan
- Mencegah terjadinya
komplikasi
- Menghilangkan rasa nyeri
Untuk mengetahui tindakan
yang harus dilakukan

S: Klien mengatakan
sadar terhadap dirinya
dan lingkungan sekitar
O: GCS= 15 compos
mentis,
Klien tampak
mampu
berorientasi
terhadap waktu, orang,
dan tempat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
klien