LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny KM

DENGAN P1001 PSC Hari 0 O/K Serotinus + Primi Muda MINGGU

DI RUANG KEMUNING BRSU TABANAN
TANGGAL 12-14 FEBRUARI 2015

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama

: Ny.KM

Umur

: 19 TH

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Gubug Belodan Tabanan

No CM.

: 504919

Tanggal MRS

: 10 Februari 2015

Tanggal pengkajian

: 12 Februari 2015

Sumber informasi

: Klien dan Rekam Medis

Identitas Penanggung/Suami
Nama

: Tn.KW

Umur

: 19 Tahun
33

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Gubug Belodan Tabanan

Hub.dgn klien

: Suami

B. ALASAN DIRAWAT
Keluhan Utama
Saat MRS
Klien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak kemarin

Saat pengkajian
Klien mengeluh nyeri, nyeri di rasakan seperti menusuk-nusuk nyeri di
rasakan di perut bagian bawah disekitar luka bekas operasi skala nyeri 6 dari
skala nyeri 0-10 nyeri di rasakan hilang timbul dan di perberat ketika klien
bergerak.
Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 10 Februari 2015 klien datang ke ruang UGD VK bersama suaminya
karena klien mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak tanggal 9 februari 2015
di UGD VK klien di periksa dalam namun tidak ada bukaan, diperiks lebih
lanjut di buku KIA di dapatkan umur kehamilan Ny.KM lebih dari 42
minggu, setelah itu klien di persiapkan untuk menuju ke kamar operasi
pkl.22.00 wita, klien selesai operasi pukul 22.45 kemudian di observai pkl
34

23.20 klien dipinda keruang kemuning riwayat perdarahan saat operasi 200
cc.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a.

Riwayat menstruasi

Menarche : umur 15 th

Banyaknya

Keluhan

: Tidak ada keluhan

HPHT

: 20-4-2014

Siklus

: Teratur

Lamanya : 4 hari

: 3X Ganti pembalut

b.

Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1 kali lama pernikahaan 1,5 tahun.

c.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

yang lalu

Anak ke
N
o

Kehamilan

Tahun U.
K

Penyuli
t

Persalinan
Jeni
s

Penolon
g

Komplikasi nifas
Penyuli
t

35

Laseras
i

Infeks
i

anak
Perdaraha
n

J.
K

B
B

PB

d.

Riwayat Keluarga Berencana

Akseptor KB

:-

Masalah

: Klien mengatakan belum pernah memakai alat

kontrasepsi
e.

Riwayat Penyakit Pasien dan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturuanan seperti DM,Asma,HT dan Jantung, tap klien mengatakan ibu klien
juga melahirkan dirinya lewat operasi caesarea

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Saat pengkajian: Klien mengatakan setiap ada keluhan klien selalu
memeriksakan diri ke dokter.
2. Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum MRS : Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan porsi
nasi,sayur,laukpauk dan susu, klien biasa minum 7-8 gelas sehari (15002500cc)
b. Saat Pengkajian : Klien mengatakan dirinya belum makan karena klien baru
selesai puasa klien baru minum gelas air putih.
36

3. Pola Eliminasi
Sebelum MRS : Klien mengatakn dirinya biasa kencing 4-6x/hari
Saat Pegkajian : Klien mengatakan kencing melalui selang ( 350cc)

4. Pola Aktivitas dan Latihan

ADL

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

0: Mandiri, 1: dibantu Alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Simpulan:
Klien ADL dibantu oleh orang lain.
5. Oksigenasi
a. Sebelum MRS : Klien mengatakn tidak pernah mengalami sesak nafas
37

b. Saat Pengkajian : klien mengatakn tidak mengalami gangguan pernafasan

6. Pola Tidur dan Istirahat
-Sebelum MRS : klien mengatakan biasa tidur 6-8 jam/hari klien jarang
terbnggun pada malam hari
- Saat Pengkajian : klien mengatak dirinya semat terbangun karena anaknya
menangis
7. Pola Perseptual
a. Saat pengkajian klien mengatakan seluruh pancaindranya masih berfungsi
dengan baik.
8. Pola Persepsi Diri
Saat pengkajian klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang
sudah menikah dan memilki seorang anak, klien biasa bergaul dengan
tetangganya klien ingin cepat-cepat melihat anaknya tumbuh, dan klien
mengatakan dirinya menyukai semua anggota tubuhnya.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Saat pengkajian klien mengatakan dirinya seorang perempuan berusia 19
tahun yang sudah menikah dan memiliki seorang putri.
10. Pola Peran-Hubungan
Saat pengkajian : klien mengataka dirinya berhubungan baik dengan semua
anggota keluaga dan tetangganya.
11. Pola Manajemen Koping Stress
38

Saat pengkajian : Klien mengatakan biasa memecahkan masalahnya bersama

keluarga dan suaminya.
12. Sistem Nilai dan Keyakinan
Saat Pengkajian ; Klien mengatakan dirinya beragama hindu, klien percaya
apa yang terjadi sekarang adalah kehendak hyang widhi.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
GCS

: E=4 V=5 M=6

Tingkat Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

: TD: 110/70 mmHg N: 84x/menit RR: 20x/mnit

S: 37,1 c

BB

: 80 kg TB: 160 cm LILA: 31 cm

b. Head to Toe :
1)

Kepala Wajah

Inspeksi:
Kepala : Benuk simetris, tidak ada lezi, kebersihan cukup, tidak tampak benjolan
sebaran rambut rata,rambut berwarna hitam
Wajah : Bentuk simetris, waja tidak pucat , tidak tampak adanya pembengkakan di
wajah , edema (-)
2)

Mata

39

Inspeksi : Bentuk simetris, mata tidak juling, konjungtiva sedikit pucat, sklera
berwarna putih, mata tidak ikterus.
Palpasi ; Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
3)

Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelnjar getah

beming ataupun vena jugularis
Paplasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening
ataupun vena jugularis.
4)

Dada

Inspeksi : Bentuk dada simetrs, gerakan dada simetris, tidak tampak adanya
pembengkakan /edema , lesi (-).
Palpasi : Pergerakan dada simetri, tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan,
teraba taktipl premitus.
Perkusi : suara Sonor
Auskultasi : Pada paru-paru terdengan suara vesikuler, ronchi (-), wezing (-),
pada jantung terdengar suara s1-s2 tunggal, tidak terdengar suara
jantung tambahan.
5)
Inspeksi

Abdomen
: Bentuk simetris, tampak adanya luka jaritan post SC memanjang

dari bawah pusat,striae (+).

Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10x/mnit.
Perkusi : Terdengar suara Tympani
Palpasi
: Tidak teraba benjolan, terdapat nyeri tekan disekitar luka jaritan
TFU sejajar pusat, Penumpukan cairan (-).
Genetalia dan Perineum

40

 Kebersihan

: Terlihat sedikit kurang bersih

karena masih keluar lokhea rubra

Keputihan
Karakteristik

: Tidak tampak adanya keputihan

:-

Hemoroid

: Tidak tampak adanya hemoroid

Pendarahan

: Tidak tampak adanya perdarahan

Ektremitas
Atas :
Oedema

: Tidak tampak adanya oedema pada ekstremitas atas

Varises

: Tidak tampak adanya varises di ekstremitas atas

CRT

: CRT < 2 detik

Bawah:
Oedema

: Tidak tampak adanya oedema pada ekstremitas bawah

Varises

: Tidak tampak adanya varises di ekstremitas bawah

CRT

: CRT < 2 detik

Reflek

: ROM aktif

41

F. DATA PENUNJANG
A.

Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hematologi Tgl. 10/02/2015 pkl. 09.27 ( Ruang VK)
Nama test

Hasil

Nilai Normal

Unit

Lekosit

10.2 *

4-10

10e3/uL

Eritrosit

5.01*

L : 4.5 5.5

10e6/uL

P : 4.0 5.0
Hemoglobin

13.9

L : 13-16 P : 12-14

g/dL

Hematokrit

43.2

L : 40-46 P : 37-43

MCV

86.1

80 - 100

fL

MCH

27.8

26 34

pg

MCHC

32.3

32 36

RDW-CV

11.2*

11.5 14.5

Trombosit

194.0

150 450

10e3/uL

MPV

6.5*

7.2 11.1

fL

Neutrofil %

70.5*

50 70

Neutrofil #

7.160*

2 6.9

10e3/uL

Limfosit %

19*

20 40

Limfosit #

1.930

0.6 3.4

10e3/uL

Monosit %

6.99

28

Monosit #

0.710

0 0.9

10e3/uL

Differential

42

Eosinofil %

2.780

03

Eosinofil #

0.283

0 0.7

10e3/uL

Basofil %

0.711

01

Basofil #

0.072

0 0.2

10e3/uL

Pemeriksaan hematologi Tgl 12/02/15 pkl. 05.41

Nama test

Hasil

Nilai normal

Unit

Lekosit

13.5*

4-10

10e3/uL

Eritrosit

4.66

4.0 5.0

10e6/uL

Hemoglobin

13.0

12.0 15.0

g/dL

Hematokrit

41.1

37-43

MCV

88.2

80-100

fL

MCH

27.8

26-34

pg

MCHC

31.5

32-36

RDW-CV

11.6

11.5-14.5

Trombosit

151.0

150-450

10e3/uL

MPV

7.2

7.2-11.1

fL

Neutrofil %

85.5*

50-70

Neutrofil #

11.600*

2-6.9

10e3/uL

Limfosit %

8.25

20-40

Limfosit #

1.120

0.6-3.4

10e3/uL

Monosit %

5.68

2-8

Monosit #

0.768

0-0.9

10e3/uL

Diferrential

43

Eosinofil %

0.131

0-3

Eosinofil #

0.018

0-0.7

10e3/uL

Basofil %

0.442

0-1

Basofil #

0,060

0-0.2

10e3/uL

B. Pemeriksaan Radiologik :
Klien mengatakan sudah 4 kali periksa USG
Tgl 13/2/14

HPHT 20 4 14
TP

27 1 15

G1P0000

Tgl 15/11/14

BB:

68 kg

PBB

1600 gr

BB 75.5 kg
PBB 2900 gr

Tgl 17/1/15

PBB 3000 gr

Tgl 4/2/15

PBB 3200 gr

G. Diagnosa Medis
P1001 Psc hr 0 O/K serotinus + primi muda

H. Pengobatan
IVFD RL + Oxytosin (1 amp) 28 tpm
44

Cefotaxime

3x 1000mg

Kaltrofan

2x 1

II. ANALISA DATA

45

NO
1

Tanggal/Jam
12/02/15

Data Fokus

Etiologi

Masalah

DS: Klien mengeluh

nyeri, nyeri seperti
menusuk nusuk,
nyeri dirasakan
diperut bagian bawah
di areal bekas
operasi, nyeri skala 6,
nyeri dirasakan
hilang timbul dan
diperberat ketika
klien bergerak

SC

Nyeri Akut

DO: Klien tampak

gelisah, klien tampak
melindungi areal
perut bawah

Luka post operasi

Jaringan terputus

Merangsang area
sensorik motoric

Nyeri akut

TD: 110/70mmhg
N: 84x/menit
S: 37,1C
RR: 20x/menit
2

12/02/15

DS: Klien
mengatakan belum
mampu berpindah
baik untuk ke toilet
atau berpindah posisi
ditempat tidur, klien
mengatakan
aktivitasnya masih
dibantu sebagian oleh
suami/orang tuanya

SC

Luka post operasi

Jaringan terputus

Merangsang area
sensorik motoric

DO: Klien masih

tampak sulit
bergerak, ADL
tampak dibantu
sebagian, klien

Ketidaknyamanan
46

Hambatan
mobilitas
fisik

tampak sulit
membolak balik
posisi

12/02/15

Hambatan mobilitas
fisik

DS: klien
mengatakan dirinya
belum pernah
memakai KB

Nifas

Kurang
pengetahuan

Aspek psikologis
DO: Klien tampak
bingung saat ditanya
oleh petugas tentang
rencana klien telah
setelah melahirkan
untuk pemasangan
alat kontrasepsi

Perubahan dalam
keluarga

Ketidaktahuan/keterb
atasan sumber
informasi

Keterbatasan sumber
informasi tentang KB

Kurang pengetahuan

12/02/15

DS: Klien
mengatakan dirinya
47

SC

Risiko
Infeksi

memiliki luka bekas

operasi di perut
bagian bawah

DO: luka tampak

memanjang kebawah
sedikit tampak masih
ada darah disekitar
luka

Luka post operasi

Jaringan terbuka

Proteksi kurang

Leukosit = 13,5
10e3/uL
Invasi bakteri

Suhu = 37,1C
Klien memiliki
riwayat persalinan

Risiko Infeksi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik yang ditandai dengan
Klien mengeluh nyeri, nyeri seperti menusuk nusuk, nyeri dirasakan
diperut bagian bawah di areal bekas operasi, nyeri skala 6, nyeri dirasakan
hilang timbul dan diperberat ketika klien bergerak, Klien tampak gelisah,
48

klien tampak melindungi areal perut bawah, TD: 110/70mmhg, N:

84x/menit, S: 37,1C, RR: 20x/menit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri
yang ditandai dengan klien mengatakan belum mampu berpindah baik
untuk ke toilet atau berpindah posisi ditempat tidur, klien mengatakan
aktivitasnya masih dibantu sebagian oleh suami/orang tuanya, klien masih
tampak sulit bergerak, ADL tampak dibantu sebagian, klien tampak sulit
membolak balik posisi.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
ditandai dengan klien mengatakan dirinya belum pernah memakai KB,
Klien tampak bingung saat ditanya oleh petugas tentang rencana klien
telah setelah melahirkan untuk pemasangan alat kontrasepsi
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder yang tidak
adekuat

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

49

NO

Hari/tgl

No.Dx

12/02/15

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama

2x

24

jam

diharapkan

nyeri

berkurang/ terkontrol
Dengan kriteria hasil

1. Lakukan

pengkajian

nyeri
komprehensif
2. Observasi

secara
reaksi
dari

ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman

Pain Level
1. Melaporkan
nyeri

bahwa
berkurang

dengan menggunakan
manajemen nyeri

mengontrol

nyeri

(mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
Comfort level
3. Menyatakan

rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang
4. Tanda vital
rentang normal

nyeri masa lampau

4. Kontrol
lingkungan
yang

dalam

dapat

mempengaruhi nyeri
5. Ajarkan
tentang
teknik

Pain control

50

Pain Management

nonverbal

NOC :

2. Mampu

NIC :

non

farmakologi
6. Tingkatkan istirahat
7. Monitor TTV klien
8. Kolaborasikan dengan
dokter

untuk

pemberian analgetik

TD= 100 120 mmhg

70 90
N = 60 100 x/mnt
S = 36.5 37.2 C
RR= 16 24 x/mnt
2

12/02/15

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 2 x 24 jam
diharapkan

nyeri

berkurang/ terkontrol
Dengan kriteria hasil
NOC :
Joint Movement :
Active
1. Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Rom aktif

NIC :
Exercise therapy :
ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah
latihan

dan

lihat

respon

pasien

saat

latihan
2. Ajarkan pasien tentang
teknik ambulasi
3. Kaji
kemampuan
pasien

dalam

mobilisasi
4. Latih pasien

dalam

pemenuhan
Self care : ADLs
3. Klien mampu
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. ADL mandiri

kebutuhan

ADLs

secara mandiri sesuai

kemampuan
5. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps.

6. Ajarkan
pasien
bagaimana
posisi
bantuan

dan

merubah
berikan
jika

diperlukan
7. Ajarkan ROM aktif
51

12/02/15

Setelah dilakukan

NIC

asuhan keperawatan
Teaching disease process

selama 1x 15 mnt
diharapkan klien

1. Berikan informasi

mengalami peningkatan
pengetahuan

program pada klien

2. Diskusikan pilihan

Dengan kriteria hasil :

Noc label

terapi/ penanganannya
3. Eksplorasin
kemungkinan sumber/
dukungan dengan cara

Kowlwdge: disease

yang tepat

process
-

tentang penyakit atau

Klien menytakan
paham tentang
program yang

disampaikan
Klien mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat

12/02/15

Setelah dilakukan asuhan

NIC :

keperawatan selama 2 x
24 jam diharapkan infeksi

Infection

Control

(Kontrol infeksi)

tidak terjadi
Dengan kriteria hasil

1. Bersihkan

lingkungan

setelah dipakai pasien

NOC :
Immune Status

lain
2. Instruksikan

pada

pengunjung

untuk

mencuci
1. Klien
52

bebas

dari

tangan

saat

berkunjung dan setelah

tanda

dan

gejala

infeksi

berkunjung
meninggalkan pasien
3. Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
4. Cuci tangan

setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan
5. Gunakan sarung tangan
sebagai alat pelindung
6. Berikan
terapi
antibiotik bila perlu
Infection

Protection

(proteksi

terhadap

infeksi)
7. Monitor WBC
8. Berikan perawatan kulit
pada luka
9. Inspeksi kondisi luka

IV. IMPLEMENTASI

NO
Hari/Tgl

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

S=

Mhs

O=

Petugas kesehatan
mencuci tangan dengan
sabun

DX
12/02/15
08.05

1,2,4

1. Mencucui tangan sebelum

tindakan menggunakan
sabun anti mibkroba

53

08.15

08.20

08.30

08.40

09.00

1,2,4

2. Membersihkan lingkungan
sekitar klien

3. Menggunakan sarung
tangan steril

4. Melakukan perawatan luka

5. Menginspeksi kondisi luka

6. Melakukan pengkajian
nyeri

S=

O=

Petugas membersihkan
tempat tidur klien dan
laci klien

S=

O=

Petugas menggunakan
sarung tangan steril
untuk perawatan luka

S=

Klien mengatakan luka

dibagian perut bawah

O=

Perawatan luka
menggunakan prinsip
steril

S=

O=

Luka tampak kering

tidak ada pus/nanah.
Tampak ada darah
yang mulai mongering
di sekitar luka

S=

Klien mengatakan
merasakan nyeri, nyeri
seperti menusuknusuk, diperut bagian
bawah, skala 4 nyeri
hilang timbul
diperberat ketika klien
bergerak
Klien tampak gelisah
meringis kesakitan

O=

54

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

10.05

10.15

7. Mengeksekusi reaksi non

verbal klien

8. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau

S=

O=

Klien tampak
mengerutkan dahi dan
memegang arealperut
yang sakit

S=

Klien mengatakan ini

kali pertama klien
merasakan nyeri hebat
seperti ini

Mhs

Mhs

Klien masih tampak

gelisah
O=
10.30

1,2,4

9. Memonitor TTV klien

S=

O=

TD : 100/60 mmHg

Mhs

N : 81 x/menit
S : 37,1 0C
R : 20 x/menit
11.00

10. Melaksanakan Delagasi

dari dokter pemberian
cefotaxime 1 gr/IV

S=

Klien mengatakan
tangannya perih ketika
obat masuk

Mhs

Obat masuk/IV
O=
11.15

11. Mengajarkan tehnik non

farmokologi
(Relaksasi nafas dalam)

S=

O=
11.20

12. Mengkaji kemampuan klien S =

55

Klien mengatakan
mampu melakukan
tekhnik nafas dalam

Mhs

Klien tampak mampu

melkaukan nafas dalam
Klien mengatakan agak Mhs

dalam mobilisasi

sulit berpindah dari

tempat tidur/membolak
balik tubuh di tempat
tidur
ADL dibantu orang
lain
O=

11.30

13. Mendampingi dan

membantu klien saat
mobilisasi

S=

O=
11.40

14. Melatih klien dalam

pemenuhan kebutuhan
ADL

S=

O=

12.00

15. Mengajarkan ROM aktif

S=

O=
12.10

16. Menganjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat

S=

Klien mengatakan
lebih mudah bergerak
ketika dibantu
Klien tampak mampu
berpindah ketika
dibantu
Klien mengatakan
mandi, toileting,
berpakaian semua
masih dibantu

Mhs

Petugas mengajarkan
klien ambulasi untuk
mempermudah klien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL
Klien mengatakan
mampu melkaukan
RON aktif

Mhs

Tidak tampak adanya

kekauan sendi
Klien mengatakan akan Mhs
tidur siang bersamanya
bayinya
Klien tampak
berbaring di tempat

56

Mhs

12.20

13.45

17. Memonitor WBC

18. Memberikan informasi

kepada klien tentang alat
kontrasepsi
(jenis alat kontrasepsi)

O=

tidur

S=

O=

Lekosit = 13,5
10e3/UL

S=

Klien mengatakan
pernah mendengar
jenis alat kontrasepsi
tapi tidak pernah
memakainya

O=
13.47

19. Mendiskusikan pilihan alat

kontrasepsi yang dipilih
klien

S=

O=
13.53

20. Memberikan informasi

kepada klien dan suami
pentingnya alatkontrasepsi

S=

Mhs

Mhs

Klien mendengarkan
dengan seksama
Klien mengatakan
ingin menggunakan
KB suntik 3 bulan

Mhs

Klien tampak tidak

bingung
Klien mengatakan akan Mhs
menggunakan KB agar
tidak terlalu cepat
hamil lagi
Suami klien tampak
memberikan dukungan

O=
14.00

21. Memberikan informasi

kepada klien tempat
pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan alat
kontrasepsi

S=

O=

57

Klien mengatakan tahu

dimana saja dirinya
bisa suntik KB
Klien tampak
menyebut RS,
puskesmas Bidan dan
dokter

Mhs

NO
Hari/Tgl

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

1. Mencuci tangan sebelum

tindakan menggunakan
sabun antimikroba

S=

Mhs

O=

Petugas kesehatan
mencuci tangan dengan
sabun

2. Membersihkan lingkungan
sekitar klien

S=

O=

Petugas membersihkan
tempat tidur dan laci
klien

S=

O=

Petugas menggunakan
sarung tangansteril
untuk perawatan luka

S=

Klien mengatakan luka

dibagian perut bawah

DX
13/02/15

1,2,3

08.05

08.15

08.20

08.30

08.40

09.00

1,2,3

3. Menggunakan sarung
tangan steril

4. Melakukan perawatan luka

5. Menginspeksi kondisi luka

6. Melakukan pengkajian
nyeri
58

O=

Perawatan luka
menggunakan prinsip
steril

S=

O=

Luka tampak kering.

Tidak ada pus/nanah
tidak tampak adanya
darah yang keluar dari
luka

S=

Klien mengatakan
nyeri, nyeri seperti

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

menusuk-nusuk,
diperut bagian bawah
skala 6 nyeri hilang
timbul diperberat
ketika klien bergerak
Klien tampak gelisah
meringis kesakitan
O=
10.05

10.15

7. Mengobservasi reaksi non

verbal

8. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau

S=

O=

Klien tampak
mengerutkan dahi dan
meemgang areal perut
sakit

S=

Klien mengatakan ini

kali pertama klien
merasakan nyeri hebat
seperti ini

Mhs

Mhs

Klien tampak gelisah

O=
10.30

1,2,3

9. Memonitor TTV klien

S=

O=

TD : 100/80 mmHg

Mhs

N : 88 x/menit
S : 37,9 0 C
RR : 20 x/menit
11.00

10. Melaksanakan delegasi dari

dokter pemberian
cefotaxime 1 gr/IV

S=

Klien mengatakan
tangannya perih ketika
obat masuk
Obat masuk/IV

59

Mhs

O=
11.15

11. Mengajarkan tekhnik non

farmokologi
(relaksasi nafas dalam)

S=

O=
11.20

12. Mengkaji kemampuan klien S =

dalam mobilisasi

Klien mengatakan
mampu melakukan
tekhnik nafas dalam

Mhs

Klien tampak mampu

melakukan nafas dalam
Klien mengatakan agak Mhs
sulit berpindah dari
tempat tidur/membolak
balik posisi ditempat
tidur
ADL dibantu orang
lain

O=
11.30

13. Mendampingi dan

membantu klien saat
mobilisasi

S=

O=
11.40

14. Melatih klien dalam

pemenuhan kebutuhan
ADL

S=

O=
12.00

15. Mengajarkan ROM aktif

S=

Klien mengatakan
lebih mudah bergerak
saat dibantu
Klien tampak mampu
berpindah
Klien mengatakan
mandi, toileting,
berpakaian semua
masih dibantu

Mhs

Petugas mengajarkan
klien ambulasi
Klien mengatakan
mampu melakukan
ROM aktif
Tidak tampak adanya
kekakuan sendi

60

Mhs

Mhs

O=
12.10

12.20

16. Menganjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat

17. Memonitor WBC

61

S=

Klien mengatakan akan Mhs

tidur siang bersama
bayinya

O=

Klien tampak
berbaring di tempat
tidur

S=

O=

Lekosit 13,5 10e3/UL

Mhs

62

Hari/Tgl/

NO
IMPLEMENTASI

Jam

DX

14/02/15

1,2,3

08.05

08.15

08.20

08.30

08.40

09.00

1,2,3

RESPON KLIEN

TTD

1. Mencuci tangan sebelum

tindakan menggunakan
sabun antimikroba

S=

Mhs

O=

Petugas kesehatan
mencuci tangan dengan
sabun

2. Membersihkan lingkungan
klien

S=

O=

Petugas membersihkan
tempat tidur dan laci
klien

S=

O=

Petugas menggunakan
sarung tangan steril

S=

Klien mengatakan luka

dibagian perut bawah

3. Menggunakan sarung
tangan steril

4. Melakukan perawatan luka

5. Menginspeksi kondisi luka

6. Melakukan pengkajian
nyeri

O=

Perawatan luka
menggunakan prinsip
steril

S=

O=

Luka tampak kering

tidak ada pus/nanah

S=

Klien mengatakan nyeri

sudah mulai berkurang
skala 2

O=

63

Klien sudah mulai bisa

mengontrol nyeri

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

10.05

10.15

7. Mengobservasi reaksi non

verbal

8. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau

S=

O=

Klien tampak sudah tidak

gelisah lagi

S=

Klien mengatakan ini

kali pertama klien
merasa nyeri

Mhs

Mhs

Klien sudah tidak gelisah

O=
10.30

1,2,3

9. Memonitor TTV klien

S=

O=

TD : 110/70 mmHg

Mhs

N : 78 x/menit
S : 37,6 0C
R : 24 x/menit
11.00

10. Melakukan delegasi dari

dokter pemberian
cefotaxime 1 gr/IV

S=

Klien mengatakan perih

ketika obat disuntik

Mhs

Obat masuk/IV
O=
10.20

11. Mengkaji kemampuan klien S =

dalam mobilisasi

Klien mengatakan sudah

mampu berpindah /
membolak balik posisi

Mhs

ADL mandiri

O=
10.30

12. Mendampingi klien saat

mobilisasi

64

S=

Klien mengatakan
dirinya sudah mampu
sendiri tapi dengan hatihati

Mhs

Klien mampu berpindah

mandiri
O=
11.40

13. Mendampingi klien dalam

pemenuhan ADL

S=

Klien mengatakan untuk

mandi, ke toilet atau
berpakaian sudah bisa
sendiri

Mhs

ADL mandiri
O=
14. Mengajarkan ROMaktif

S=

Klien mengatakan sudah

melatihnya setiap hari

Mhs

Tidak tampak adanya

kekakuan pada sendi
O=
12.10

15. Menganjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat

S=

O=
12.20

16. Momonitor WBC

65

Klien mengatakan akan

tidur siang
bersamabayinya

Mhs

Klien tampak berbaring

bersama bayinya

S=

O=

Lekosit 13,5 10e3/UL

Mhs

V. EVALUASI
Hari/Tgl/jam

NO Dx

Evaluasi

paraf

14/02/15

Dx 1

S: Klien mengatakan nyeri sudah

berkurang, skala 2 dan klien
mengatakan sudah mulai merasa
nyaman

Mahasiswa

O: TD: 110/70mmhg
N: 78x/menit
S: 37,6C
RR: 24x/menit
Klien tampak tenang, klien sudah
mampu mengintrol nyeri

A: Masalah nyeri akut teratasi

P: Anjurkan klien untuk tidak

66

mengangkat beban berat

Anjurkan klien untuk banyak
istirahat
14/02/15

Dx 2

S: Klien mengatakan dirinya

sudah mampu melakukan
aktivitasnya secara mandiri

Mahasiswa

O: Klien tampak mampu

berpindah secara mandiri, ADL
mandiri

A: Masalah hambatan mobilitas

fisik teratasi

P: Pantau adanya keletihan yang

mungkin muncul/timbul sewaktuwaktu
Pantau klien untuk meningkatkan
istirahat
Anjurkan klien untuk melatih
ROM
12/02/15

Dx 3

S: Klien tampak paham dengan

apa yang disampaikan petugas

O: Klien tampak menjelaskan

kembali apa yang disampaikan
petugas, Klien tidak bingung

A: Masalah kurang pengetahuan

teratasi

67

Mahasiswa

P: Sediakan informasi kepada

klien dan keluarga jika ada yang
belum paham
14/02/15

Dx 3

S: klien mengatakan dirinya

sediikit mengalami panas badan,
tidak ada pembengkakan, tidak
ada kemerahan ditubuhnya

O: Tidak tampak adanya tanda

dan gejala infeksi seperti dolor,
kalor, tumor, rubor dan fungsio
laesa, leukosit: 13,5 10e3/uL, S:
37,6C

A: Masalah risiko infeksi teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien rajin
membersihkan luka

68

Mahasiswa

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bayi Ny.KM

DENGAN VIGROUS BABY

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS

Nama

: By. Ny KM

Umur

: .1 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

:-

Nama orang tua

:Ibu : Ny KM Ayah: Tn.KW

Tanggal MRS

: 11 Februari 2015

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2015

I.
No.

Sumber informasi

: Ibu Klien

No CM.

: 505183

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun

JK

BB lahir

Keadaan
bayi

Komplikas
i

Jenis
persalinan

KET

Kelahiran
1.

69

2.

II.

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB ibu

: 80 kg/ 160 cm

Persalinan di

: Ruang OK Brsu Tabanan

Keadaan umum ibu

: Baik, compos mentis

Tanda Vital
20 x permenit

:TD :110/70 mmHg N:84 x permenit, S:37,1C, RR:

Jenis persalinan

: Sectio caesaria (SC)

Proses Persalinan

: Di bantu oleh dokter

Kala I

: 12 jam

Indikasi

: Tidak ada bukaan

Kala II

: 10 menit

Komplikasi persalinana ibu : Tidak ada komplikasi

Lamanya ketuban
..........................
III.

pecah

.........................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 11 Februari 2015

Jam

: 22.15 wita

Sex

: Perempuan

Kelahiran

: tunggal
70

Janin :Kondisi

ketuban

Nilai APGAR

Nilai

Jumlah

Tanda
Appearance color

Pucat/biru

Tubuh kemerahan,

Kemerahan seluruh

tangan dan kaki

tubuh

(warna kulit)

5
2

biru
2
Pulse

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Sedikit gerakan

Menangis, batuk,

mimic

bersin

Ekstremitas fleksi

Gerakan aktif

Menangis kuat

(denyut jantung)
Grimace
(reaksi terhadap
rangsangan)
Activity

Lumpuh

sedikit
(tonus otot)
Respiratory

Tidak ada

Lemah tidak teratur

(usaha napas)
Total
7
IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan

: 2700 gr

Panjang badan

: 48 cm

71

Suhu

: 36,8c

Lingkar kepala

:31 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar perut

: 31 cm

Tubuh:
Warna

: Kemerahan

Lanugo

: Terdapat sedikit lanugo halus

Vernix

: Terdapat vernik karsiosa di lipatan tangan

Head to Toe :
1)

Kepala Wajah
Inspeksi : Bentuk simetris, gambaran wajah tampak simetris, pertumbuhan
rambut di kepala ada, caput suksedaneum tidak ada, cephal hematoma
tidak ada, tidak ada penonjolan kepala.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, sutura tepat, fontanel anterior
teraba lunak.
Mata

: Mata tampak bersih, tidak ada sekresi, sklera tampak non ikterik,

pupil simetris, terdapat eyeblink reflek, konjungtiva non anemis.

Telinga : Telinga bayi Nampak normal, tidak tampak adanya pengeluaran
serumen, tidak teraba adanya benjolan.
Hidung : Hidung tampak simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, RR: 35 x permenit, nafas spontan, tidak terdapat secret.

72

Mulut : Bentuk simetris, reflek sucking ada, bibir sumbing tidak ada,
candidadiasis tidak ada, reflek rooting ada, reflek swallowing ada
2)

Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah
bening, ataupun vena jugularis, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar
tiroid dan vena jugularis.

3)

Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, puting susu simetris.
Palpasi : Paru-paru :taktil femitus teraba, tidak teraba benjolan
Jantung : Nadi 130x permenit, denyut nadi teraba kuat di semua ferifer
Perkusi: Paru-paru : suara sonor
Auskultasi : Paru-paru :suara vesikuler
Jantung : s1,s2 tunggal

4)

Abdomen
Inspeksi : Tidak teraba kembung, bentuk simetris, tidak tampak adanya
benjolan.
Auskultasi : Bising usus 7 x permenit
Perkusi : Suara Tymphani
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
dan tidak teraba penumpukan cairan

73

Keadaan tali pusat: Tali pusat sudah mulai mongering, tidak terdapat pus,
tidak terjadi perdarahan.
5)

Punggung
Keadaan punggung : Punggung bersih, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat lecet.
Fleksibilitas : Tulang punggung fleksibel
Tulang punggung : Tidak terdapat lekukan yang tidak wajar
Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada punggung

6)

Genetalia dan anus

Mekonium : berwarna hitam, klitoris bayi normal, terdapat labia mayor,
terdapat labia minor, pengeluaran mekonium 7 jam setelah lahir ( pkl
05.30) terdapat lubang anus
Kelainan : Tidak terdapat kelainan

7)

Ekstremitas
Atas

: Bentuk simetris, pergerakan aktif, ROM aktif, kekuatan otot

penuh, jumlah jari lengkap, akral hangat, tidak terdapat benjolan

Bawah

: Bentuk simetris, ROM aktif, kekuatan otot penuh, akral

hangat, tidak terdapat benjolan

Kelainan

: Tidak ada kelainan

Pergerakan : Pergerakan aktif dan spontan

74

8)

STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan reflek
Refleks moro

:Reflek moro positif

Refleks rooting : Ketika sudut bibir dan pipi bayi disentuh dengan
tangan, bayi langsung memiringkan kepala kearah sentuhan, terdapat
reflek rooting
Sucking refleks : Reflek menghisap positif
Ballard score

9)

: Tidak terkaji

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 11/2.2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

Leukosit

11,3 *

4-10

10e3/ul

Eritrosit

4,38

L: 4,5-5,5

10e6/ul

P: 4,0-5,0
Hemoglobin

15,4

L:13-16
75

g/dl

P: 12-14
Hematokrit

47,1

L: 40-46

P:37-43
MCV

107,6*

80-100

Fl

MCH

35,2*

26-34

Pg

MDHC

32,7

32-36

RDW-CV

11,8

11,5-14,5

Trombosit

249

150-450

10e3/ul

MPV

8,0

7,2-11,1

Fl

Lymp %

30,8

20-40

MID%

14,0*

0,8-10,8

Gran%

55*

73,7-89,7

Lymp #

3,50

0,1-4,1

10e3/ul

MID#

1,6

0-2,4

10e3/ul

Gran#

6*

10,6-17,6

10e3/ul

Pemeriksaan Laboratorium Tgl: 11/2/2015 Pukul : 22:34

Pemeriksaan

Keterangan

Hasil

Satuan

Nilai

Metode

Rujukan
Kimia Klinik

69

Mg/dl

30-60

GHODPAP

76

Data Laboratorium Pemeriksaan Hematologi

Nama Test

Tanggal : 12 02 2015

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

Lekosit

20,0

4 - 10

10e3/uL

Eritrosit

4,47

L = 4,5 5,5 P = 4,0 5,0

10e6/uL

Hemoglobin

15,5

L = 13 16 P = 12 14

g/dL

Hematokrit

47,9

L = 40 48 P = 37 43

MCV

107,2

80 100

fL

MCHC

34,7

26 34

pg

RDW- CV

32,4

32 36

Trombosit

97

150 450

10e3/uL

MPV

8,3

72 11,1

fL

Lymp %

23,4

20 40

MID %

10,1

0,8 10,8

Gran %

67

73,7 89,7

Lymp #

4,70

0,1 4,1

10e3/uL

MID #

2,0

0 2,4

10e3/uL

Grand #

13

10,5 17,6

10e3/uL

Diferential

Pemeriksaan Bilirubin
Pemeriksaan

Tanggal : 13 12 2015
Ket

Hasil

Bilirubin Klinik

77

Satuan

Nilai Rujukan

Metode

Bilirubin Total

8,15

mg/dL

0 6,0

DCA

Bilirubin Direk

0,21

mg/dL

0,0 0,6

DCA

Bilirubin Indirek

7,94

mg/dL

0,6 10,5

Kalkulasi

78

10) Diagnosa Medis

Vigerous Baby..

11) Pengobatan
Vit K

0,2 mg

Paracetamol Syrp

0,3 ml

Ambacim

2 x 150 mg

79

B. ANALISA DATA
No

Tanggal/ Jam

Kamis,

Data Fokus

DS :

Etiologi

BBL

12/03/15

(Bayi baru lahir)

DO : Lekosit 20,0 10e3/uL

Sistem imunitas
belum adekuat

Suhu : 36,9

Reaksi Antigen
Antibodi

Peningkatan jumlah
lekosit

Resiko Infeksi

80

Masalah

Resiko Infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Resiko Infeksi berhubungan dengan pendarahan tubuh sekunder tidak
adekuat yang ditandai dengan hasil lab meningkat Lekosit 20,0 10e3/uL
dan Suhu tubuh 36,9 C

D. RENCANA KEPERAWATAN
No

Hari / Tanggal

Kamis,

No. Dx
1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2 x 24

12/02/15

Intervensi
NIC Label :
(Infection Control)

jam diharapkan resiko

Infeksi tidak terjadi dengan
Kriteria Hasil :

1. Intruksikan
bayi

NOC Label :
81

tangan

untuk

pada

Ibu

mencuci
sebelum

(Immune Status)
1. Tidak terdapat tanda
tanda infeksi
seperti : Rubor (-)
Dolor (-), Tumor (-),
Kalor (-) Fungsi

menggendong bayi dan

setelah

menggendong

bayi
2. Gunakan

sabun

antimikroba untuk cuci

tangan

laesa (-)
3. Cuci
2. Suhu Tubuh dalam
batas normal
(36C 37,2C)

tangan

sebelum

dan setelah melakukan

tindakan keperawatan
4. Gunakan sarung tangan
setiap tindakan invasive
5. Bantu

Ibu

dalam

perawatan kulit bayi

6. Monitor WBC
7. Kalaborasi
Pemberian Antibiotik
(Ambacim 2x150mg)

82

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal/
Jam
Kamis,

No.
Dx
1

12/02/15
06.00

Implementasi
1. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan,
menggunakan sabun
antimikroba

Respon
S =

TTD
Mhs

O = Perawat
mencuci tangan
menggunakan
sabun.

2. Memberikan perawatan
kulit (Memandikan)

06.30

S =
1

08.00

O = klien menangis
saat
dimandikan,
tidak tampak
3. Memonitor Suhu tubuh dan
adanya tanda
Respirasi
dan gejala
infeksi

4. Memonitor WBC

S =
O = S : 36,9C,

RR : 40x/mnt
5. Mengintruksikan pada ibu
untuk mencuci tangan dan
83

Mhs

Mhs

09.00
1

10.00
1

payudara sebelum dan

sesudah menggendong dan
menyusui bayi

6. Melaksanakan Delegasi
dokter pemberian
Antibiotik : Ambacim
2x150mg

S =
O = Lekosit 20,0
10e3/uL

S = Ibu klien
mengatakan
akan
melakukannya

Mhs

Mhs

O = Ibu klien tampak

mencuci tangan
dan payudaranya
sebelum
menyusui
bayinya.

S =

11.00

O = Klien menangis
saat obat di
injeksikan

Hari / Tanggal/
Jam

No.

Inplementasi

84

Respon

Mhs

TTD

Dx
Jumat,

13/02/15
06.00

1. Mencuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan,
menggunakan sabun
antimikroba

S =

Mhs

O = Perawat
mencuci tangan
menggunakan
sabun.

2. Memberikan perawatan
kulit (Memandikan)

S =
06.30

O = klien menangis
saat
dimandikan,
tidak tampak
3. Memonitor Suhu tubuh dan
adanya tanda
Respirasi
dan gejala
infeksi

4. Memonitor WBC
08.00

S =
O = S : 37C,

Mhs

Mhs

RR : 42x/mnt

09.00

5. Mengintruksikan pada ibu

untuk mencuci tangan dan
payudara sebelum dan
sesudah menggendong dan
menyusui bayi

6. Melaksanakan Delegasi
85

S =
O = Lekosit 20,0
10e3/uL

S = Ibu klien

Mhs

10.00

dokter pemberian
Antibiotik : Ambacim
2x150mg

mengatakan
akan
melakukannya

Mhs

O = Ibu klien tampak

mencuci tangan
dan payudaranya
sebelum
menyusui
bayinya.

S =

11.00

Hari/ Tanggal/
Jam

O = Klien menangis
saat obat di
injeksikan

No.

Implementasi

Respon

Mhs

TTD

Dx
Sabtu,
14/02/15
06.00

1. Mencuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan,
menggunakan sabun
antimikroba

S =
O = Perawat
mencuci tangan
menggunakan
sabun.

2. Memberikan perawatan
kulit (Memandikan)

S =

86

Mhs

06.30

O = klien menangis
saat
dimandikan,
tidak tampak
3. Memonitor Suhu tubuh dan
adanya tanda
Respirasi
dan gejala
infeksi

4. Memonitor WBC
08.00

S =
O = S : 36,5C,

Mhs

Mhs

RR : 40x/mnt

09.00

5. Mengintruksikan pada ibu

untuk mencuci tangan dan
payudara sebelum dan
sesudah menggendong dan
menyusui bayi

S =
O = Lekosit 20,0
10e3/uL
Mhs

10.00

6. Melaksanakan Delegasi
dokter pemberian
Antibiotik : Ambacim
2x150mg

S = Ibu klien
mengatakan
akan
melakukannya
O = Ibu klien tampak
mencuci tangan
dan payudaranya
sebelum
menyusui
bayinya.

S =
O = Klien menangis
87

Mhs

11.00

saat obat di
injeksikan

Mhs

F. EVALUASI
Hari/ Tanggal
Sabtu,
14/02/15

No. Dx
Dx. 1

Evaluasi
S =

Mhs

O = Tidak tampak adanya anda/gejala Infeksi

seperti : Rubor (-) Dolor (-), Tumor (-),
Kalor (-) Fungsi laesa (-)
Lekosit 20,0 10e3/uL S : 36,5C

A = Masalah Risiko Infeksi teratasi

P = Pertahankan kondisi klien

88

TTD

Pantau adanya kenaikan suhu tubuh

89