Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST

PARTUM DENGAN SECTIO CAESARIA


I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. DEFINISI
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009)
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi
& Wiknjosastro, 2006)
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2002)
B. JENIS JENIS
1. Sectio cesaria transperitonealis profunda
Sectio cesaria transperitonealis propunda dengan insisi di segmen bawah uterus.
insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau memanjang.
Keunggulan pembedahan ini adalah:
a. Pendarahan luka insisi tidak seberapa banyak.
b. Bahaya peritonitis tidak besar.
c. Perut uterus umumnya kuat sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari
tidak besar karena pada nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak
mengalami kontraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat sembuh
2.

lebih sempurna.
Sectio cacaria klasik atau section cecaria korporal
Pada cectio cacaria klasik ini di buat kepada korpus uteri, pembedahan ini

yang agak mudah dilakukan,hanya di selenggarakan apabila ada halangan untuk


melakukan section cacaria transperitonealis profunda. Insisi memanjang pada
segmen atas uterus.

3.

Sectio cacaria ekstra peritoneal

Section cacaria eksrta peritoneal dahulu di lakukan untuk mengurangi


bahaya injeksi perporal akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap injeksi
pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi di lakukan. Rongga peritoneum tak
dibuka, dilakukan pada pasien infeksi uterin berat.
4.

Section cesaria Hysteroctomi


Setelah sectio cesaria, dilakukan hysteroktomy dengan indikasi:
-

C.

Atonia uteri
Plasenta accrete
Myoma uteri
Infeksi intra uteri berat
ETIOLOGI
Manuaba (2002) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri

iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin
adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor
sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai
berikut:
1.

CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )


Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu

tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu
tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan
beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang
harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang
menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan
dalam proses persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
Keadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi
asimetris dan ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
2.

PEB (Pre-Eklamsi Berat)


Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung

disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah


perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian
maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa

dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut
menjadi eklamsi.
3. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban
pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu.
4.

Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena

kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada
kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau
salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
5.

Faktor Hambatan Jalan Lahir


Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak

memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada


jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
6.

Kelainan Letak Janin

a. Kelainan pada letak kepala


1) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba
UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar,
anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.
2) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak
paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5 %.
3) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi terendah
dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya dengan sendirinya akan
berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala.
b. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi
6

bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi
kaki (Saifuddin, 2002).
D. PATOFISIOLOGI
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr
dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan
ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak,
placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin
besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post
partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang
informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan
mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post
de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan
luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang
mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat
regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap
janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam
keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati,
sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa
atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas
yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot
nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan
dengan menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi
proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk
metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang
menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan
menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat
beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu
motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu
konstipasi.
(Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2002)

E.

TEKHNIK PENATALAKSANAAN

1. Bedah Caesar Klasik/ Corporal.


a. Buatlah insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah
korpus uteri diatas segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan gunting
sampai sepanjang kurang lebih 12 cm saat menggunting lindungi janin
dengan dua jari operator.
b. Setelah cavum uteri terbuka kulit ketuban dipecah. Janin dilahirkan dengan
meluncurkan kepala janin keluar melalui irisan tersebut.
c. Setelah janin lahir sepenuhnya tali pusat diklem ( dua tempat) dan
dipotong diantara kedua klem tersebut.
d. Plasenta dilahirkan secara manual

kemudian

segera

disuntikkan

uterotonika kedalam miometrium dan intravena.


e. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara :
- Lapisan I
Miometrium tepat diatas endometrium dijahit secara silang dengan
menggunakan benang chromic catgut no.1 dan 2
-

Lapisan II
Lapisan miometrium diatasnya dijahit secara kasur horizontal
(lambert) dengan benang yang sama.

Lapisan III
Dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit secara
jelujur menggunakan benang plain catgut no.1 dan 2

f. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah
dan air ketuban
g. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

2. Bedah Caesar Transperitoneal Profunda


a. Plika vesikouterina diatas segmen bawah rahim dilepaskan secara
melintang, kemudian secara tumpul disisihkan kearah bawah dan samping.
b. Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim kurang
lebih 1 cm dibawah irisan plika vesikouterina. Irisan kemudian diperlebar
dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm saat menggunting
lindungi janin dengan dua jari operator.
8

c. Setelah cavum uteri terbuka kulit ketuban dipecah dan janin dilahirkan
dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut.
d. Badan janin dilahirkan dengan mengaitkan kedua ketiaknya.
e. Setelah janin dilahirkan seluruhnya tali pusat diklem ( dua tempat) dan
dipotong diantara kedua klem tersebut.
f. Plasenta dilahirkan secara manual

kemudian

segera

disuntikkan

uterotonika kedalam miometrium dan intravena.


g. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara :
- Lapisan I
Miometrium tepat diatas endometrium dijahit secara silang dengan
menggunakan benang chromic catgut no.1 dan 2
-

Lapisan II
Lapisan miometrium diatasnya dijahit secara kasur horizontal
(lambert) dengan benang yang sama.

Lapisan III
Peritoneum plika vesikouterina dijahit secara jelujur menggunakan
benang plain catgut no.1 dan 2

h.

Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah

i.

dan air ketuban


Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

3. Bedah Caesar Ekstraperitoneal


a. Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum kemudia
digeser kekranial agar terbebas dari dinding cranial vesika urinaria.
b. Segmen bawah rahim diris melintang seperti pada bedah Caesar
transperitoneal profunda demikian juga cara menutupnya.
4. Histerektomi Caersarian ( Caesarian Hysterectomy)
a. Irisan uterus dilakukan seperti pada bedah Caesar klasik/corporal demikian
juga cara melahirkan janinnya.
b. Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikan dengan
menggunakan klem secukupnya.
c. Kedua adneksa dan ligamentum rotunda dilepaskan dari uterus.
d. Kedua cabang arteria uterina yang menuju ke korpus uteri di klem (2) pada
tepi segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan diatas kedua klem
tersebut.

e. Uterus kemudian diangkat diatas kedua klem yang pertama. Perdarahan


pada tunggul serviks uteri diatasi.
f. Jahit cabang arteria uterine yang diklem dengan menggunakan benang
sutera no. 2.
g. Tunggul serviks uteri ditutup dengan jahitan ( menggunakan chromic
catgut ( no.1 atau 2) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptic.
h. Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tunggul serviks
uteri.
i. Dilakukan reperitonealisasi sertya eksplorasi daerah panggul dan visera
abdominis.
j. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Elektroensefalogram ( EEG )
Untuk membantu menetapkan jenis dan fokus dari kejang.
2. Pemindaian CT
Untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
3. Magneti resonance imaging (MRI)
Menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapangan magnetik dan
gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah daerah otak
yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT.
4. Pemindaian positron emission tomography ( PET )
Untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan
lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak.
5. Uji laboratorium
a. Fungsi lumbal
: menganalisis cairan serebrovaskuler
b. Hitung darah lengkap
: mengevaluasi trombosit dan hematokrit
c. Panel elektrolit
d. Skrining toksik dari serum dan urin
e. AGD
f. Kadar kalsium darah
g. Kadar natrium darah
h. Kadar magnesium darah

G.

KOMPLIKASI
10

1. Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa


nifas dibagi menjadi:
a. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
b. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan
perut sedikit kembung
c. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2. Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan
cabang-cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3. Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing,
embolisme paru yang sangat jarang terjadi.
4. Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan
berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
5. Pada bayi sering kematian perinatal
H.

PENATALAKSANAAN
1. Perawatan awal
- Letakan pasien dalam posisi pemulihan
- Periksa kondisi pasien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam
pertama, kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat
-

kesadaran tiap 15 menit sampai sadar


Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi
Transfusi jika diperlukan
Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi,
segera kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan
pasca bedah

2. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita
flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian
minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10
jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
-

Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang

sedini mungkin setelah sadar


Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit
dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
11

Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi

setengah duduk (semifowler)


Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan

sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.


4. Fungsi gastrointestinal
- Jika tindakan tidak berat beri pasien diit cair
- Jika ada tanda infeksi , tunggu bising usus timbul
- Jika pasien bisa flatus mulai berikan makanan padat
- Pemberian infus diteruskan sampai pasien bisa minum dengan baik
5. Perawatan fungsi kandung kemih
- Jika urin jernih, kateter dilepas 8 jam setelah pembedahan atau
-

sesudah semalam
Jika urin tidak jernih biarkan kateter terpasang sampai urin jernih
Jika terjadi perlukaan pada kandung kemih biarkan kateter terpasang

sampai minimum 7 hari atau urin jernih.


Jika sudah tidak memakai antibiotika berikan nirofurantoin 100 mg

per oral per hari sampai kateter dilepas


Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak
pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan
perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi

6.

tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.


Pembalutan dan perawatan luka
- Jika pada pembalut luka terjadi perdarahan atau keluar cairan

7.

tidak terlalu banyak jangan mengganti pembalut


Jika pembalut agak kendor , jangan ganti pembalut, tapi beri

plester untuk mengencangkan


Ganti pembalut dengan cara steril
Luka harus dijaga agar tetap kering dan bersih
Jahitan fasia adalah utama dalam bedah abdomen, angkat jahitan

kulit dilakukan pada hari kelima pasca SC


Jika masih terdapat perdarahan
- Lakukan masase uterus
- Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan I.V. (garam fisiologik
atau RL) 60 tetes/menit, ergometrin 0,2 mg I.M. dan

prostaglandin
8. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai
pasien bebas demam selama 48 jam :
- Ampisilin 2 g I.V. setiap 6 jam
- Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V. setiap 8 jam
- Ditambah metronidazol 500 mg I.V. setiap 8 jam
12

9. Analgesik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan


- Pemberian analgesia sesudah bedah sangat penting
- Supositoria = Ketopropen sup 2x/ 24 jam
- Oral
= Tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
- Injeksi
= Penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila
perlu
10. Obat-obatan lain
- Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C
11. Hal Hal lain yang perlu diperhatikan
- Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan
-

komplikasi berupa perdarahan dan hematoma pada daerah operasi


Pasca operasi perlu dilakukan drainase untuk mencegah

terjadinya hematoma.
Pasien dibaringkan dengan posisi semi fowler (berbaring dengan

lutut ditekuk) agar diding abdomen tidak tegang.


Diusahakan agar penderita tidak batuk atau menangis.
Lakukan perawatan luka untuk mencegah terjadiny infeksi
Dalam waktu 1 bulan jangan mengangkut barang yang berat.
Selama waktu 3 bulan tidak boleh melakukan kegiatan yang dapat

menaikkan tekanan intra abdomen


Pengkajian difokuskan pada kelancaran saluran nafas, karena bila
terjadi obstruksi kemungkinan terjadi gangguan ventilasi yang
mungkin disebab-kan karena pengaruh obat-obatan, anestetik,
narkotik dan karena tekanan diafragma. Selain itu juga penting
untuk mempertahankan sirkulasi dengan mewaspadai terjadinya
hipotensi dan aritmia kardiak. Oleh karena itu perlu memantau
TTV setiap 10-15 menit dan kesadaran selama 2 jam dan 4 jam

sekali.
Keseimbangan cairan dan elektrolit, kenyamanan fisik berupa
nyeri dan kenya-manan psikologis juga perlu dikaji sehingga
perlu adanya orientasi dan bimbingan kegi-atan post op seperti
ambulasi dan nafas dalam untuk mempercepat hilangnya

pengaruh anestesi.
Perawatan pasca operasi, Jadwal pemeriksaan ulang tekanan
darah, frekuensi nadi dan nafas. Jadwal pengukuran jumlah
produksi urin Berikan infus dengan jelas, singkat dan terinci bila
dijumpai adanya penyimpangan

13

Penatalaksanaan medis, Cairan IV sesuai indikasi. Anestesia;


regional atau general Perjanjian dari orang terdekat untuk tujuan
sectio caesaria. Tes laboratorium/diagnostik sesuai indikasi.
Pemberian oksitosin sesuai indikasi. Tanda vital per protokol
ruangan pemulihan, Persiapan kulit pembedahan abdomen,
Persetujuan ditandatangani. Pemasangan kateter fole

I.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan
meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin,
prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien

14

Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa,


status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor
register , dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu:
Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung,
hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang
keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda
persalinan.
3) Riwayat kesehatan keluarga:
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT,
TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut
diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan
cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga
kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan
dirinya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena
dari keinginan untuk menyusui bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga
banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas
karena mengalami kelemahan dan nyeri.
4) Pola eleminasi

15

Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah
kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema
dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering
terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena
adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan
orang lain.
7) Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan
dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas
primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
9) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebihlebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan
konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.

e. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat
adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
2.

Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena
adanya proses menerang yang salah

16

3.

Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan
kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses
persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning

4.

Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya,
adakah cairan yang keluar dari telinga.

5.

Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang
ditemukan pernapasan cuping hidung

6.

Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola
mamae dan papila mamae

7. Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa


8.

nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.


Genitaliua
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam
kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.

9. Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10. Ekstermitas
Pemeriksaan

odema

untuk

mrlihat

kelainan-kelainan

karena

membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung


atau ginjal.
11. Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi
cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik ditandai dengan
klien mengeluh nyeri, diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil

17

2. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler ditandai


dengan Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak,
Keterbatasan ROM ,Kesulitan berbalik.
3. Ketidakefektifan pemberian asi berhubungan dengan

kurangnya

pengetahuan ibu tentang cara menyusui yang benar ditandai dengan


ketidakadekuatan suplai asi, ketidakcukupan untuk menghisap
payudara
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan , tidak mengetahui sumbersumber informasi ditandai dengan menyatakan secara verbal tentang
ketidaktahuan tentang penyakit, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder
6. Risiko perdarahan b/d koagulopati inheren (trombositopenia)
7. Risiko konstipasi b/ d kelemahan otot abdomen

N
O
1

DATA FOKUS

KRITERIA HASIL

Nyeri

Setelah

DS:

asuhan keperawatan

Pain Management

selama

1. Lakukan

Laporan secara

dilakukan

INTERVENSI

......x......

pengkajian

verbal

diharapkan

DO:

berkurang/

komprehensif
termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

Posisi untuk

terkontrol
Dengan

menahan nyeri
Tingkah laku

nyeri

NIC :

kriteria

hasil

nyeri

secara

frekuensi, kualitas dan

berhati-hati
18

Gangguan tidur

NOC :

faktor presipitasi
2. Observasi
reaksi

(mata sayu,

Pain Level

tampak capek,

1. Melaporkan

sulit atau gerakan

bahwa

kacau,

berkurang

menyeringai)
Terfokus pada diri

dengan

sendiri
Fokus menyempit
(penurunan

nonverbal
nyeri

berpikir,
penurunan
interaksi dengan
orang dan
-

lingkungan)
Tingkah laku

ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik
untuk

menggunakan
manajemen

mengetahui

pengalaman

nyeri

pasien
4. Kaji
kultur

nyeri

yang

mempengaruhi respon

persepsi waktu,
kerusakan proses

dari

Pain control

nyeri
5. Evaluasi

2. Mampu

nyeri masa lampau


6. Evaluasi
bersama

mengontrol
nyeri

pengalaman

(tahu

penyebab nyeri,
mampu

pasien

dan

tim

kesehatan lain tentang


ketidakefektifan

menggunakan

kontrol

nyeri

masa

lampau
7. Bantu
pasien

dan

distraksi, contoh :

tehnik

jalan-jalan,

nonfarmakologi

menemui orang

untuk

keluarga

untuk

lain dan/atau

mengurangi

mencari

dan

aktivitas, aktivitas

nyeri,

menemukan

berulang-ulang)
Respon autonom

bantuan)
3. Mampu

mencari

dukungan
8. Kontrol
lingkungan

(seperti

mengenali nyeri

yang

diaphoresis,

(skala,

mempengaruhi nyeri

perubahan

intensitas,

seperti suhu ruangan,

tekanan darah,

frekuensi

perubahan nafas,

tanda nyeri)

dan

nadi dan dilatasi


pupil)

Comfort level

Faktor yang

4. Menyatakan

berhubungan :

rasa

nyaman
19

pencahayaan
kebisingan
9. Pilih dan
penanganan
(farmakologi,

dapat

dan
lakukan
nyeri
non

farmakologi dan inter

Agen injuri (biologi,


kimia, fisik,
psikologis)

setelah

nyeri

berkurang
5. Tanda
vital
dalam
normal

rentang

personal)
10. Kaji tipe dan sumber
nyeri

untuk

menentukan
intervensi
11. Ajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi
12. Berikan
analgetik
untuk

mengurangi

nyeri
13. Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri
14. Tingkatkan istirahat
15. Kolaborasikan dengan
dokter

jika

ada

keluhan dan tindakan


nyeri tidak berhasil
16. Monitor penerimaan
pasien

tentang

manajemen nyeri
Analgesic
Administration
17. Tentukan

lokasi,

karakteristik, kualitas,
dan

derajat

sebelum

nyeri

pemberian

obat
18. Cek instruksi dokter
tentang

jenis

obat,

dosis, dan frekuensi


19. Cek riwayat alergi
20. Pilih analgesik yang

20

diperlukan

atau

kombinasi

dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari


satu
21. Tentukan

pilihan

analgesik

tergantung

tipe

dan

beratnya

nyeri
22. Tentukan

analgesik

pilihan,

rute

pemberian, dan dosis


optimal
23. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan

nyeri

secara teratur
24. Monitor vital

sign

sebelum dan sesudah


pemberian

analgesik

pertama kali
25. Berikan
analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
26. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
2

Gangguan

Setelah

mobilitas fisik b/d

asuhan keperawatan

Exercise therapy :

kerusakan

selama

ambulation

neuromuskuler

diharapkan

Batasan

berkurang/

sebelm/sesudah

karakteristik :

terkontrol

latihan

dan

lihat

respon

pasien

saat

Postur tubuh

Dengan

yang tidak stabil

hasil

selama

NOC :

dilakukan
......x......
nyeri

kriteria

NIC :

1. Monitoring vital sign

latihan
2. Konsultasikan dengan

21

melakukan

Joint Movement :

terapi

kegiatan rutin

Active

rencana

harian
Keterbatasan

1. Klien meningkat

sesuai

kemampuan

untuk

fisik
2. Rom aktif

melakukan

Mobility Level

keterampilan

3. Mengerti tujuan

motorik kasar
Keterbatasan
kemampuan
untuk
melakukan
keterampilan

dalam aktivitas

motorik halus
Tidak ada
koordinasi atau
pergerakan yang

tersentak-sentak
Keterbatasan

ROM
Kesulitan
berbalik (belok)

Faktor yang

dari peningkatan
mobilitas
Self care : ADLs
4. Klien mampu
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
5. ADL mandiri
Transfer

dengan

kebutuhan
3. Bantu klien

untuk

menggunakan tongkat
saat

berjalan

dan

cegah terhadap cedera


4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang

teknik

ambulasi
5. Kaji
kemampuan
pasien

dalam

mobilisasi
6. Latih pasien

dalam

pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri

Memperagakan

pasien saat mobilisasi

penggunaan alat

dan

Bantu untuk
mobilisasi (walker)

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps.


8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan
pasien

Pengobatan
Terapi

bagaimana
posisi

dan

bantuan

gerak
Kurang

diperlukan

pengetahuan
tentang
kegunaan
-

ambulasi

sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu

pembatasan
-

tentang

performance

berhubungan :
-

fisik

pergerakan fisik
Tidak nyaman,

22

merubah
berikan
jika

nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal
dan

neuromuskuler
Ketidakefektifan

Setelah

pemberian asi

asuhan keperawatan

Breastfeeding assistance

berhubungan dengan

selama

1. Fasilitasi kontak ibu

kurangnya

diharapkan

pengetahuan ibu

pemberian

tentang cara

efektif

menyusui yang benar

Dengan

ditandai dengan

hasil

dilakukan
......x......

dengan bayi sawal


asi
kriteria

jam setelah lahir)


2. Monitor kemampuan

untuk meminta
NOC :

perawat untuk

ketidakcukupan

Breastfeeding

untuk menghisap

Estabilshment : infant

payudara

mungkin (maksimal 2

bayi untuk menghisap


3. Dorong orang tua

suplai asi tidak


adekuat,

NIC :

Klien dapat menyusui


dengan efektif
Knowledge :
breastfeeding
Memverbalisasikan
tehnik untk mengatasi
masalah menyusui
Breastfeeding
Maintenance
Bayi menandakan
kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan
harga diri yang positif
dengan menyusui

menemani saat
menyusui sebanyak 810 kali/hari
4. Sediakan kenyamanan
dan privasi selama
menyusui
5. Monitor kemampuan
bayi untukmenggapai
putting
6. Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit
sekitar putting
8. Instruksikan perawatan
putting
untukmencegah lecet
9. Diskusikan
penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidak

23

mampu menyusu
10. Monitor peningkatan
pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan
susu formula hanya
jika diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk
makan makanan
bergizi selama
menyusui
13. Dorong ibu untuk
minum jika sudah
merasa haus
14. Dorong ibu untuk
menghindari
penggunaan rokok
danPil KB selama
menyusui
15. Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
16. Dorong ibu
untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
4

Kurang pengetahuan

Setelah dilakukan

bekerja/sekolah
NIC :

Berhubungan dengan

tindakan keperawatan

Teaching disease process

: keterbatasan

selama . pasien

kognitif, interpretasi

menunjukkan

terhadap informasi

pengetahuan tentang

yang salah,

proses penyakit

kurangnya keinginan

dengan kriteria hasil:

untuk mencari

NOC:

1. Kaji tingkat
pengetahuan pasien
dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini

24

informasi, tidak

Kowlwdge : disease

berhubungan dengan

mengetahui sumber-

process

anatomi dan fisiologi,

sumber informasi.

1. Pasien dan

dengan cara yang

keluarga
DS: Menyatakan
secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai

menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
Kowledge : health
Behavior
2. Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara

tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara
yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga

benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
10. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan

25

cara yang tepat


5

Resiko infeksi

Setelah

dilakukan

Faktor-faktor resiko asuhan

keperawatan

:
-

selama
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan
untuk
menghindari

paparan patogen
Trauma
Kerusakan

tidak terjadi
Dengan

kriteria

hasil

amnion
Agen farmasi

(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan

Immune Status
1. Klien bebas dari

batas normal
Knowledge:
Infection control
3. Mendeskripsika
n

proses

lingkungan

penyakit, factor

patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuata

yang

sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon

lain
2. Pertahankan

teknik

pengunjung bila perlu


3. Instruksikan
pada
pengunjung
mencuci

untuk

tangan

saat

berkunjung dan setelah


berkunjung

antimikrobia untuk cuci

penularan

pertahanan

lingkungan

meninggalkan pasien
4. Gunakan
sabun

paparan

n imum buatan
Tidak adekuat

(Kontrol infeksi)

isolasiBatasi

NOC :

infeksi
2. Leukosit dalam

Control

setelah dipakai pasien

peningkatan

Infection

infeksi 1. Bersihkan

tanda dan gejala

lingkungan
Ruptur membran

diharapkan

jaringan dan
paparan

......x......

NIC :

serta

penatalaksanaan
nya
4. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya
infeksi

tindakan kperawtan
6. Gunakan baju, sarung
sebagai

alat

pelindPertahankanlingk
ungan aseptik selama
pemasangan alat
7. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk
umumGunakan kateter
intermiten
menurunkan

26

setiap

sebelum dan sesudah

tangan

mempengaruhi
penularan

tangan
5. Cuci tangan

untuk
infeksi

inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan
tubuh primer
(kulit tidak utuh,

Risk control:
5. Jumlah leukosit
dalam

normal
6. Menunjukkan

trauma jaringan,

perilaku

penurunan kerja

sehat

hidup

kandung kencing
Tingktkan
intake

nutrisi
9. Berikan

terapi

antibiotik bila perlu


Infection

Protection

(proteksi

terhadap

infeksi)

silia, cairan

10. Monitor

tubuh statis,

tanda

dan

gejala infeksi sistemik

perubahan

dan lokal
11. Monitor

sekresi pH,
perubahan
-

batas

8.

hitung

granulosit, WBC
12. Monitor
kerentanan

peristaltik)
Penyakit kronik

terhadap infeksi
13. Batasi pengunjung
14. Saring
pengunjung
terhadap

penyakit

menular
15. Partahankan
aspesis

teknik

pada

pasien

yang beresiko
16. Pertahankan
isolasi k/p
17. Berikan
kuliat

teknik
perawatan

pada

epidema
18. Inspeksi
membran
terhadap

area

kulit

dan

mukosa
kemerahan,

panas, drainase
19. Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
20. Dorong

masukkan

nutrisi yang cukup


21. Dorong masukan cairan
22. Dorong istirahat

27

23. Instruksikan

pasien

untuk minum antibiotik


sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
6

infeksi
diberikan NIC Label: pencegahan

Risiko Pendarahan

Setelah

berhubungan dengan

asuhan

keperawatan pendarahan

koagulopati inheren

selama

2x24

(trombositopenia)

diharapkan

tidak 2. Monitor saturasi O2

terjadi

risiko 3. Lindungi pasien dari

perdarahan

jam, 1. Monitor TTV

dengan

kriteria hasil:

menyebabkan

NOC

Label:

Koagulasi status
normal

perdarahan
4. Kolaborasi dengan

1. Trombosit

dokter untuk tranfusi

(150-

450 10e3/UL)

trauma yang dapat

2. Tidak

terjadi

peteki

dan

trombosit
Monitor kuku

Risiko konstipasi

ekimosis
Setelah dilakukan

NIC: Constipation/

berhubungan

asuhan keperawatan

Impaction Management

dengan kelemahan

selama

1. Monitor

otot abdomen

diharapkan

risiko

konstipasi

tidak

......x......

terjadi

tanda

dan

gejala konstipasi
2. Monior bising usus
3. Monitor
feses:
frekuensi, konsistensi

Dengan

kriteria

hasil
NOC:

dan volume
4. Konsultasi
dokter

Bowel elimination
1. Mempertahanka
n bentuk feses

28

penurunan
peningkatan
usus

dengan
tentang
dan
bising

lunak setiap 1-3


hari

5. Monitor
gejala

Hydration
2. Bebas

dari

ketidaknyamana
n dan konstipasi
3. Mengidentifikasi
indicator

untuk

mencegah
konstipasi

tanda

dan
ruptur

usus/peritonitis
6. Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
7. Identifikasi
faktor
penyebab

dan

kontribusi konstipasi
8. Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif

IMPLEMENTASI
1. Melaksanakan intervensi
EVALUASI
1. DX 1
Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri, klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan), klien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang. tanda vital dalam rentang normal
2. DX 2

29

Klien meningkat dalam aktivitas fisik, Rom klien aktif, klien mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas, klien mampu meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah ADL klien mandiri
3. DX 3
Klien dapat menyusui dengan efektif, klien mampu memverbalisasikan
tehnik untuk mengatasi masalah menyusui, bayi menandakan kepuasan
menyusu. Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
4. DX 4
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi

Mendeskripsikan proses

penularan

penyakit, factor

yang

mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, klien menunjukkan


kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam
batas normal. Klien menunjukkan perilaku hidup sehat
5. DX 5
Trombosit normal, tidak terjadi ekimosis atau ptekie
6. DX 6
Klien mampu mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari, klien
terbebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi dan klien mampu
mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

30

31